委托单位：
受委托人：
你委受理我因工伤保险待遇诉_______有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（注：代理人不得超过两人）
1、姓名__，男，山东___律师事务所律师，联系电话______。
2、姓名__，男，____公司职工，住址___，联系电话_______。
委托事项和权限如下（写明要委托的`事项和权限）：_______
如：_______代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
日期：
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