委托人名称或姓名:
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受委托人姓名: 性别:
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现委托 在上海市工商行政管理局黄浦分局调查的
（案件）中，作为委托理人，委托权限如下： 接受调查，陈述事实；提供证据；签收法律文书；申请陈述，申辩，听证。受委托人在接受调查中对询问的'回答和提供的证据材料我（单位）均予以承认，并对提供的证据材料的真实性予以负责。
委托日期： 年 月 日 至事务（案件）结束
委托人：
日期：
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