| （由工作人员填写） | 考试辖区 | 年 度 | 用卷类别 | 考 场 | 考生序号 |
| □ □ | □ □ □ □ | □ | □ □ | □ □ |
| 考试所在辖区： | 考生报名地市： | 考生近 期免冠 小二寸 照 片 |
| 姓名： | 性别： |
| 户籍所在地： |
| 出生日期：□□□□年□□月□□日 | 民族： |
| 学历： | 毕业年月：□□□□年□□月 |
| 毕业学校： |
| 毕业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□ | 毕业系、专业： |
| 有效身份证明类别： | 有效身份证明号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
| 中华人民共和国残疾人证（第二代）号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/B□ |
| 报考用卷类别： 代码：□ （计算机化：4 ） |
| 出具证明医疗机构名称： 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | 从事医疗按摩工作年限 | |
| 通讯地址： |
| 邮编： □□□□□□ | 联系电话： |
| 本人签字（手印）： 年 月 日 |
| 报名点经办人审查意见： 经办人签名： 地或设区的市级残联盖章： 年 月 日 | 省级盲人医疗按摩人员考试领导小组办公室 复审意见： 经办人签名： 省级盲人医疗按摩人员考试 领导小组办公室盖章： 年 月 日 |
