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第22卷 第4期长治医学院学报 Vol.22 No.4
2008年 8月 JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAL COLLEGE Aug. 2008
低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察
孙玉霞 潘三葱 秦中胜
摘 要 目的:比较低分子肝素(LMWH)和普通肝素(UFH)治疗下肢深静脉血栓(DVT)疗效和安全性。方法:85例DVT患者随机分为两组,低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝;肝素组给予普通
肝素和华法令抗凝。比较治疗前后症状、体征和血管彩超检查情况。结果:UFH组总有效率达95.24%,LMWH组总有效率达93.02%,两组间治疗效果无显著差异;UFH组不良反应发生率为7.14%,LMWH组不良反应发生率为11.63%,两组间无显著差异。结论:低分子肝素和普通肝素治疗DVT均安全有效。
关键词 低分子肝素;普通肝素;下肢深静脉血栓;疗效
中图分类号 R543 文献标识码 A 文献编号1006-(2008)04-272-03
下肢深静脉血栓(DVT)是常见的外周血管疾病,可造成下肢血流障碍和静脉瓣膜功能不全,且可能发生急性肺栓塞危及患者生命。治疗主要目的是减少肺栓塞,预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压。抗凝治疗是DVT的主要治疗方法,能有效改善侧枝循环,防止再发血栓。本报告采用低分子肝素(LMWH)和普通肝素(UFH)治疗DVT,比较它们的疗效,以指导临床用药。1 资料和方法1.1 一般资料
温增高,股三角区或小腿有明显压痛,Homan征阳性,肿胀严重者可导致肢体供血障碍而出现青肿等。排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、小腿损伤性血肿等疾病。②肢围的测定:以髌骨上15cm和髌骨下10cm测量患肢及健侧肢围,求出肢围差,可作为观察治疗的标准之一。③血管彩超检查:下肢静脉彩超示病变的深静脉管腔内有实质性回声,部分或全部占据血管腔。两组病例治疗前后均行血管彩超检查,以确定血栓形成的部位,阻塞程度及作为判断疗效的主要手段。1.3 给药方法
低分子肝素组:低分子肝素钙6150U腹部皮下注射,每1次/12h,至少应用5d。24h～48h加用口服华法令,初始剂量2.5mg/d～3.0mg/d,重叠4d～5d,连续2d测得国际标准化凝血酶原时间比值(INR)达2.0～3.0或凝血酶原时间(PT)延长至对照值的1.5倍～2.5倍时,停用LMWH,单用华法令抗凝,疗程3个～6个月,期间根据INR调整华法令用量,使INR维持在2.0～3.0。普通肝素组:普通肝素首剂4000U～5000U,即80U/kg静脉注射,然后按18U/(kg・h)静脉泵入,开始24h内每6h测APTT,据APTT值调整剂量,以后每天测APTT两次,APTT达对照值的1.5倍～2.5倍时加用口服华法令,华法令初始剂量2.5mg/d～3.0mg/d,与普通肝素重叠4d～5d,连续2dINR达2.0～3.0或PT延长至对照值的1.5倍～2.5倍时停用UFH,单用华法令,用法及疗程同LMWH组。
选择我院2004年4月～2007年4月诊断为DVT的病例85例,普通肝素组42例,其中男18例,女24例,年龄24岁～70岁,平均年龄(50±14)岁。其中单纯DVT12例,伴随2型糖尿病4例,骨折4例,妊娠4例,高血压病4例,剖宫产术后2例,脑梗死2例,脑出血2例,子宫切除术后2例,急性心肌梗死1例,急性闭塞性颅脑损伤1例,宫颈癌放疗术后1例,风湿性心脏瓣膜病1例,干燥综合征1例,合并肺栓塞1例。低分子肝素组43例,其中男20例,女23例,年龄27岁～75岁,平均年龄(51±12)岁,其中单纯DVT14例,伴随骨折6例,2型糖尿病5例,高血压5例,妊娠3例,脑梗死2例,肺癌2例,乳腺癌2例,慢性肾功能不全2例,睡眠呼吸暂停1例,贫血1例。所选病例均经血管彩超明确诊断DVT。1.2 诊断标准[1]
①临床症状和体征:患肢肿胀、疼痛、发热、皮
作者单位 晋城市人民医院(048000)
孙玉霞等.低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察
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1.4 疗效判断标准[2]
表2 两组抗凝治疗疗效比较 例(%)
组别(n)
UFH组(42)LMWH组(43)
①治愈:症状体征消失;长时间站立或行走后肢体无肿胀;血管彩超检查:深静脉通畅且无返流。②显效:症状体征消失;长时间站立或行走后肢体轻度肿胀;血管彩超检查:深静脉通畅但瓣膜功能被破坏,有轻～中度返流。③有效:症状减轻;肿胀基本消退;血管彩超检查:深静脉部分通畅。④无效:治疗前后症状体征无明显改善;水肿无减轻;血管彩超检查较治疗前比较无明显变化。1.5 药物来源
低分子肝素钙注射液(广东天普生化医药股份有限公司)每支含6150U;普通肝素(天津生物化学制药厂)每支含12500U。1.6 统计学处理
以均数±标准差(x±s)表示。计数资料用t检验,计量资料用χ2检验。2 结果2.1 一般资料
LMWH组和UFH组性别、年龄及其伴随症状治愈显效有效无效总有效率
95.2493.02
10(23.81)16(38.10)14(33.33)2(4.76)8(18.6)17(39.53)15(34.88)3(6.98)
3 讨论
DVT的三大致病因素为血流缓慢、静脉壁损
伤和高凝状态[3]。抗凝治疗可以防止血栓再形成
或复发。抗凝剂对已经形成的血栓无溶解作用,但可以防止血栓扩展和新血栓形成,有利于促进血栓早期自溶[4]。而普通肝素和低分子肝素是目前临床比较常用的两个抗凝药物,两者抗血栓的机制都是抑制某些凝血因子的活性,但有所区别。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节,在体内外都有抗凝作用。它作用于凝血酶和Xa因子。低分子肝素是普通肝素的短链剂,它通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥其抗凝作用,但不能同时结合凝血酶,因此不能加强抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶的作用,仅保留抗凝血因子Xa的作用。与普通肝素对比具有抗Xa因子作用强,抗凝血酶作用弱的特点[5～8]。另外,普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性,生物利用度低,且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性,所以其抗凝活性不能预测,用药过程要严格检测APTT。而低分子肝素与血浆蛋白结合能力低,生物利用度高,其抗凝活性可以预测。应用治疗剂量的低分子肝素无需检测APTT[5],它的半衰期为普通肝素的2倍～4倍。生物利用度高和半衰期长是低分子肝素相对于普通肝素的优点。
低分子肝素和普通肝素治疗DVT疗效确切,但有一定的副作用,较常见的是出血和血小板减少。普通肝素抗凝作用复杂,与凝血因子的结合位点较多,对血小板的数量和功能都有影响,出血和血小板减少发生率会比较高,而低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ,通过抑制Xa凝血因子的活性而有效抑制血栓形成,对其他凝血因子影响小,出血和血小板减少相对少见[5～7]。本观察显示:低分子肝素组总出血率略高于普通肝素组,但均为皮下瘀斑,普通肝素组总出血率较低,其中1例为较严重的消化道出血,经停药及加用质子泵抑制剂后出血很快停止。
总之,低分子肝素和普通肝素治疗DVT均有
如患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高均无统计学差异(见表1)。2.2 治疗结果
85例DVT患者经LMWH或UFH抗凝后,均取得一定疗效,两组总有效率无显著差异(P>0.05)(见表2)。2.3 不良反应
LMWH组:5例发生出血,发生率11.63%,均
为腹部皮下淤斑。UFH组:3例发生出血,发生率7.14%,其中1例消化道出血,1例为大便潜血强阳性,1例为鼻出血。两组出血发生率无显著差异(P>0.05)。
表1 两组一般资料比较
年龄(岁)性别(男/女)患肢肿胀(n)疼痛(n)发热(n)皮温增高(n)
UFH组(n=42)50±1418/2440253538
LMWH组(n=43)
51±1220/2342263440
P值
>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
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quelasofacutevenousthrombosis[J].JAMA,2005,250(9):12.[4] 冯友贤.血管外科学[M].第2版.上海:上海科学技术出版
较好的疗效。低分子肝素的主要优点是:使用方便,不需检测血凝系列,出血的发生率极低。普通
肝素在密切监测APTT的条件下亦安全有效。本观察显示两组患者均无血小板减少现象。
参考文献
[1] 张培华,孙建民.下肢静脉回流障碍性疾病[J].中国实用外
社,1992,531～551.
[5] 王廷瑞,王振才,李 晓.低分子肝素的药理特性及临床应
用.临床荟萃,2000,15(18):855～857.
[6] 曹 苹.低分子肝素的抗凝和抗血栓作用.中国医院药学杂
志,2001,21(5):2～291.
[7] 殷 琦,胡 欣,刘 蕾,等.低分子肝素钙注射液人体药代
科杂志,1985,5(6):284～285.
[2] 吴少祯.常见疾病的诊断与疗效判断标准[M].北京:中国中
动力学研究.中国临床药理学杂志,2001,17(1):68～71.
[8] 王福清,张春颖.低分子肝素药理学和临床应用研究进展.中
医药出版社,1999:749～750.
[3] StrandnessDE,LangloisYE,CramerM,etal.Long-Termse2
国生化药物杂志,2001,22(5):262～2.
(收稿日期:2008-06-07;修回日期:2008-06-30)
左胸小切口颈部食管胃黏膜包套式吻合治疗食管癌
刘海峰1 王 斌1 李刚生1 鹿俊杰2
摘 要 目的:探讨合理的食管中、下段癌切除术的入路及术式。方法:225例食管中、下段癌患者行左胸16cm～20cm小切口,保持弓上纵隔胸膜完整,左侧颈部食管胃黏膜包套吻合术,回顾分析其临床资料。结果:手术时间(130.80±25.54)min,住院时间(16.22±7.16)d。结论:该改良手术入路及术式在获得充分的食管肿瘤切除及淋巴结清扫的前提下,缩短了手术时间,减少了手术创伤,降低了手术并发症发生率和死亡率,效果良好。关键词 食管肿瘤;纵隔胸膜;食管胃吻合;黏膜
中图分类号 R655 文献标识码 A 文献编号1006-(2008)04-274-03
在保证充分的肿瘤切除和淋巴结清扫的前提下,选择合理的手术入路和手术方式,以减少手术对食管癌患者的创伤,降低并发症的发生率和手术死亡率,是食管外科临床医生共同关注的课题。自2005年9月～2006年12月,我们对225例中下段食管癌患者施行左胸小切口保持弓上纵隔胸膜完整、颈部食管胃黏膜包套吻合术,临床效果满意。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料
T2N1M0)23例,Ⅲ期(T3N1M0、T4任何NM0)152
例,Ⅳ期(任何T任何NM1ab)5例;术前合并有慢
全组225例食管中、下段癌患者中,男132例,
女93例;年龄37岁～78岁,平均年龄(57.05±12.65)岁。其中食管中段癌181例,下段癌44例;根据AJCC(2002)TNM病例分期标准,本组患者中0期(TisN0M0)3例,Ⅰ期(T1N0M0)4例,Ⅱa期(T2N0M0、T3N0M0)38例,Ⅱb期(T1N1M0、
作者单位 1河南省林州市人民医院(456550) 2翼城县人民医院
性阻塞性肺疾病(COPD)27例,高血压36例,糖尿
病8例,冠心病(隐匿型及心律失常型为主)38例。1.2 手术方法
①气管插管静脉复合全身麻醉,取右侧卧位,经第六肋间外侧切口进胸,切口为左侧第六肋间于腋中线交点沿着肋间向前及向后各8cm～10cm,总长16cm～20cm左右,后侧不切断或仅切断第六肋骨,牵开切口,即可良好暴露中下纵隔食管。②探查食管肿瘤可手术切除后,锐性充分游离弓下食管包括肿瘤及其周围受累及组织,同时清扫107(气管分叉)、108及110(中下段食管旁)、109(左右肺门)、111(膈肌)、112(后纵隔)淋巴结[1],于主动脉弓下缘去交叉并结扎交叉动脉。③切开膈肌食管裂孔,探查腹腔,充分游离胃至幽门部,保留胃网膜右动脉弓及胃右动脉弓,同时清扫1组、2组(贲
