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山东医药２００７年第４７卷第３期 碍（主要是痛、温度觉障碍）减轻或消失 １例有下肢运动障碍 调后颅凹扩大减压，因此｛尤骨咬除范围满足枕大池重建的需 （步态不稳）者下肢运动正常，恢复正常工作。１例合并有 Ｃｈａｒｃｏ￣关节患者术后１周肘关节肿胀明显减退，局部痛、温 度觉恢复。术后ＭＲＩ检查显示重建的枕大池形态均满意，下 疝的小脑扁桃体上移，局部压迫解除。脊髓空洞明显缩小或得 到控制，１例几乎完全消失。 要即可。②注意在剪开硬膜的同时，保持蛛网膜完整，这是手 术成功的关建。如术中蛛网膜不慎破损，应在显微镜下用５－０ 的无损伤缝线予以修补。保证重建后枕大池蛛网膜囊的完整 性，防止血液等进入蛛网膜下腔，减少粘连、感染机会。③除非 必需，一般不处理小脑扁桃体及探查第四脑室。因为术后可能 形成的粘连使这些处理失去意义。脑脊液循环的恢复以术中 见到充盈在蛛网膜下腔内的脑脊液随呼吸向椎管方向传导的 讨论：Ｃｈｉａｒｉ Ｉ型畸形是以小脑扁桃下疝为主要特征的 先天性疾病，多伴有脊髓空洞。其发病机理目前尚无定论。下 疝的扁桃体造成枕大池堵塞，第四脑室正中孔闭塞，导致颅颈 区脑脊液循环不畅，脊髓空洞形成。手术治疗的目的在于改善 搏动为标志。④一般不作脊髓空洞一蛛网膜下腔分流。因为术 后随着压迫的解除，脑脊液循环的恢复，脊髓空洞的发展会得 或重建颅颈区脑脊液循环，使颅脊脑脊液压力梯度趋于平衡。 改良枕大池成形术的术式的特点是：①恢复和重建枕大 池，解除小脑扁桃体对延髓的压迫．改善脑脊液循环。而不强 自发性结肠破裂５例外科诊治体会 沈 苑 （湖州市中心医院，浙江湖州３１３０００） 自发性结肠破裂是指结肠在无明显的病理改变或无外伤 情况下的突发性穿孔，是一种罕见的急腹症。好发于老年人， 伴肥胖、高血压者尤为多见。本病因其缺乏特异的临床表现， 术前难以确诊。２００１～２００６年，我们共收治５例。现报告如 下。 临床资料：本组男３例，女２例；年龄５７～８３岁。既往均 有长期便秘史；肥胖者２例，伴高血压者３例。４例有明显诱 因（排便３例，扛重物１例），１例无明显诱因。均诉有全腹痛。 查体：全腹压痛，以下腹部明显，伴反跳痛，１例伴中毒性休 克。血常规：白细胞总数及中性粒细胞比值升高。Ｘ线检查１ 例发现有膈下游离气体，余仅见不全肠梗阻征象。Ｂ超均提示 有腹腔积液，腹腔穿刺均呈阳性。本组５例术前分别拟诊为溃 疡病穿孔（２例），癌性穿孔（１例），阑尾穿孔（２例）。 治疗方法：５例均行急诊手术。术中见结肠穿孔部位均在 乙状结肠与直肠交界处，未见结肠憩室和肿瘤。３例行破裂部 位肠段切除加近端肠管造瘘加腹腔冲洗引流术；ｌ例行破裂 口修补加近端结肠造瘘加腹腔冲洗引流术；１例行破裂处结 肠拖出造瘘术加腹腔冲洗引流术。病理检查：肠系膜急性化脓 性病变或脓肿。 结果：治愈４例，其中１例发病已长达４６ ｈ，术后曾并发 严重败血症；１例８３岁患者术后并发多功能脏器衰竭后自动 出院。治愈的４例在急诊手术后１～３个月行结肠回纳术，未 见肠漏等并发症。 讨论：自发性结肠破裂发病的原因和机理尚不清楚。笔者 认为与下列几点有关：①直肠、乙状结肠交界处将近直角，周 围压力较高，肠管扩张受限，肠腔相对较小。②解剖因素：由于 大多数人的边缘血管弓止于乙状结肠直肠动脉，而乙状结肠 到控制．并可不断缩小，且单纯的分流术不会改善脊髓空洞导 致的临床症状。 （收稿日期：２００６—０８ １８） 直肠动脉和直肠上动脉之间并无吻合，因此乙状结肠和直肠 交界处存在着生理性缺血因素，有Ｓｕｄｅｃｋ临界点之称。加上 老年患者，尤其是肥胖或合并心血管疾病的患者，周围血管硬 化及血管舒缩性较差，可能引起结肠壁内的侧支吻合，无症状 性的不全栓塞，当血管病变达到完全阻塞时，由于肠壁缺血坏 死而引起急性穿孔。③病理因素：长期便秘使局部肠内压力持 续升高，导致长期的结肠缺血状态，并使肠壁的肌层和黏膜层 萎缩，在用力排便．扛重物等腹内压力增高时，就可能引起急 性穿孔。有人认为大量粪便可使局部肠管扩张，导致结肠对系 膜处缺血坏死。亦或是多因素共同作用的结果。 本病缺乏特异性表现，术前诊断困难，往往在术中探查时 方能确诊。笔者认为，对有慢性便秘的老年患者，突发下腹痛 并迅速蔓延至全腹时，均应考虑本病的可能，及早行手术探 查。本组１例距离发病后４６ ｈ才进行手术，术后并发严重的 败血症、中毒性休克、肺炎，虽经积极抢救后治愈。但代价昂 贵。因此早期诊断很重要。 本病一旦发现，必须立即急诊手术。目前有以下几种手术 方式：①病变肠段切除加近端造瘘术；②穿孔处修补关闭加近 端造瘘术；③穿孔肠段外置造瘘术。术中应逐一检查肠段，排 除结肠器质性病变，术中要注意结肠浆膜是否完整，浆膜面破 裂处往往有粪便性溃疡，这是术后结肠再次穿孔的隐患。术中 对结肠进行充分减压和彻底的腹腔冲洗、引流是手术成功的 关键。 尽管自发性结肠破裂临床上罕见，但误诊率较高，应引起 ｌ｝缶床医师的高度重视，早期诊断，及早手术探查、行肠造瘘术 是降低病死率的关键。术后应积极改善便秘．防止发生再次结 肠破裂。 （收稿日期：２００６—０８—２９） ‘ ７】
