无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人： 姓 名 性 别 身份证号 码
工伤发生或职工作岗位 个人社会 业病诊断时间 保障代码 近 个 人 个 人 个 人 居住地址 联系电话 邮政编码 期 照 单位名称 单位联系 电话（手机） 单 位 联系人 片 单位地址 单 位 单位社会 邮政编码 保障代码 1、工伤职工致残等级鉴定； 鉴 2、护理依赖程度鉴定； 定3、工伤职工需要安装辅助器具的确认； 类4、旧伤复发需要治疗的确认； 别5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定； 6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定； 受伤原因及诊治情况： 单位意见： 被鉴定人意见： 按鉴定类别第 项内容鉴定。 按鉴定类别第 项内容鉴定。 （盖章） 年 月 日 （签名） 年 月 日 1、 随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费备 280元；□其它： 注2、 住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章； 3、 本表左半页由申请人填写。 4、 □内√的为申请时提交的材料。 接收人签名： 医疗检查情况： 病史简述： 体态描述： 辅助检查： 医师签名： 年 月 日 专家组鉴定意见： 根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B 条目和护理依赖4.1.4第 项，定为伤残等级 级和 护理依赖程度。 确认 。 说明： 鉴定医师签名： ； ； 。 （鉴定委员会签章） 日期： ； ； 。 年 月 日 备注：
