基于等级医院评审标准的医院质量安全管理长效机制

张骞峰;李小民;刘萍;倪爱林

【摘 要】为强化医院质量与安全内涵建设,实现质量的持续改进,需建立医院质量安全管理的长效机制.连云港市第一人民医院成立医院质量与安全管理委员会,院长为质量安全管理第一责任人.通过对各专业委员会进行考核,督促各专业委员会履行职责,发挥各委员会功能;采用专项调研、个案追踪、系统追踪等多种方式推进医疗质量持续改进;实行综合协调,解决涉及多部门的质量安全问题;积极推动质量管理工具的应用;定期对职能处室进行考核,加强职能处室管理水平;开展灾害脆弱性分析,督促各处室开展应急演练等.经过三年的努力,医院质量安全内涵建设卓有成效. 【期刊名称】《江苏卫生事业管理》 【年(卷),期】2017(028)006 【总页数】3页(P45-47)

【关键词】等级医院;评审标准;质量安全;精细化管理 【作 者】张骞峰;李小民;刘萍;倪爱林

【作者单位】连云港市第一人民医院质量安全管理办公室,江苏连云港222000;连云港市第一人民医院质量安全管理办公室,江苏连云港222000;连云港市第一人民医院质量安全管理办公室,江苏连云港222000;连云港市第一人民医院质量安全管理办公室,江苏连云港222000 【正文语种】中 文

2013年2月，江苏省卫计委印发了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》（以下简称《标准》），《标准》给我们的启示：提高思想认识是基础、多科协作尤为重要、自查自评是关键，持续改进才是目的［1］。等级医院评审的目的就是要从粗放式管理向精细化管理转变，医疗质量与安全是医院管理永恒的主题，现代医疗管理强调安全是质量的基石。通过评审，一方面使医院医疗事业不断发展和完善，另一方面也促进了医院管理工作更加规范化与科学化，为了避免评审时出现医院突击准备材料，不重视品质整体提升的问题，需采取措施建立医院质量管理的长效机制，加强医院的质量管理［2-4］。

连云港市第一人民医院始建于1951年10月，现已发展成为徐淮东部地区规模最大的三级甲等综合医院，医院拥有国家博士后科研工作站、国家药物临床试验认证机构、国家住院医师规范化培训基地、国家全科医生规范化培养基地等高端科研创新平台。医院辐射人口800多万、编制床位1 810张、建筑面积44.5万多平方米（含新院区）、资产总值14亿元，年诊疗总量120多万人次。医院现有职工2 386人，其中卫生技术人员2 121人，高级职称422人；博士、硕士413人。医院设置临床与医技科室57个、病区43个、医疗中心11个，其中江苏省“科教兴卫工程”医学创新团队1个、江苏省省级临床重点专科9个。医院被评为全国综合医院中医药工作示范单位。

评审要求围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等关键词，《标准》中也明确要求成立医院的质量与安全管理委员会，由于医院质量与安全管理委员会的委员组成来自于不同的部门，没有常设机构，如何履行医院质量与安全管理委员会的职责是一个关键问题，为此，2013年，我院成立了医院质量与安全管理办公室（以下简称“质安办”），医院、院长李小民为医院质量安全管理第一责任人，并配备专人开展相关工作，使得医院质量与安全管理委员会的工作落到实处。 负责研究医院质量与安全管理规划与体系；制定年度医院质量与安全管理计划及目

标；负责对全院质量与安全管理工作进行指导及协调；调查分析医院质量与安全管理情况，并针对存在的问题提出整改意见；督促有关部门定期排查、及时整改安全隐患；全面落实各项安全管理制度、措施，确保医院安全稳定；统一领导和协调医院其他管理委员会工作，听取委员会工作汇报，每季度对委员会工作进行评析；推动质量管理工具的应用，应用追踪方法学进行问题追踪，组织医院品管圈大赛，优秀管理案例汇报会，承担评审标准条款中的灾害脆弱性分析等。

等级医院评审标准的制定，在设计思路上紧紧围绕落实我国医疗卫生改革的方针，医改的总体目标，即为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务［5］。按照质量安全管理办公室的定位与责任，立足于等级医院评审标准、医院十二五规划、新医改的要求等，医院质量安全管理委员会讨论确定医院年度质量安全计划及目标，院质安办按计划开展相关工作并及时反馈给院领导审批，为质量持续改进奠定基础。

医院的各专业管理委员会是相关专业质量与安全管理的决策层和控制层，有效的发挥专业管理委员会的职能对提高医院质量与安全管理有着极为重要的意义，以往我院的部分管理委员会工作中存在一些问题，如不定期开会讨论、委员会没有履行相应的工作职责等，为此，医院出台专业委员会考核细则，要求院质安办每季度列席相关委员会会议、每季度对委员会开会情况进行考核，从而促使委员会发挥功能。 开展专项调研60余项，如医疗废弃专项管理调研解决了科室称重、计量及资料保存的问题；危急值调查推动门诊危急值的规范化管理，通过信息化质控及职能处室的督查降低了危急值信息的漏报、漏登；非计划再次手术的回顾性调查分析发现非计划再次手术存在漏报，通过信息化的预警机制及电子信息化上报处置流程有效降低漏报率；利用追踪方法学进行个案追踪20余项，根据《标准》及各专业相关制度从临床、护理、用药、检验、检查、核心制度等追踪存在的问题，并要求相关科室针对问题积极整改。开展了急性心肌梗死患者个案追踪、肺部感染患者个案追踪、

髋关节置换手术患者个案追踪；剖宫产患者个案追踪、前交通动脉瘤患者个案追踪、多发伤患者个案追踪等。

利用追踪方法学开展系统追踪，每季度开展一次，以《标准》涉及的条款，参照《医院现场评价-评审员工作手册》及各专业的行业标准及规范，对重点科室、重点问题、重点环节、重点部位进行系统性的调查，已开展药事管理系统追踪、设备管理系统追踪、医院感染管理系统追踪各两次，开展专项科室的检查，推动专项科室的质量持续改进，根据《标准》及专项科室的规章制度，对高压氧、急诊科、感染科、麻醉科、介入科、中医科、康复科、临床营养科等10余个科室进行调查，推动质量持续改进。

以等级医院评审为契机，针对专家组反馈的问题，重点解决，并每半年督查一次整改效果，及时反馈，要求科室积极整改，如针对2016年医院中期复核评审中我院提出的单病种管理问题，目前已着手梳理单病种质量指标，并实现信息化的管理与监测。

医疗行业是公认的高风险行业［6］，加强医疗安全管理、提高医疗质量是医院管理的永恒主题［5］，但在实际工作中涉及多部门的质量安全问题往往较难推进，为此院质安办牵头推动多重耐药菌管理、临床路径及不良事件管理工作，起到综合协调的作用。根据国家、行业的相关要求，采取基础调研、开协调会、专家咨询、现场沟通、外请专家评价等方法，分析存在问题并解决。同时，建立了多重耐药菌管理、临床路径、不良事件管理的监测指标，每季度进行统计分析，经过两年的努力，多重耐药菌的使用逐渐规范，临床路径的完成率达90%以上，入径患者占出院患者比例由21.6%提升至33.51%；不良事件报告数量由61.21件/每百张床报告数提升至87.73件/每百张床报告数，各指标结果仍持续提升中。

质量管理工具的应用是等级医院评审的要求，也是医院精细化管理的有力方式。评审采纳PDCA的管理理念，坚持质量的持续改进，PDCA循环实际上是把管理程

序化、标准和科学化了［5］。质安办成立以来，积极推动管理工具的应用，如邀请质量管理专家授课、开展职能处室的质量持续改进案例汇报并点评、组织医院年度优秀管理案例的评选、组织医院品管圈大赛等。经过不断的培训、学习、实践，我院品管圈等质量管理工具应用较为普及、职能处室能够运用PDCA来推进质量持续改进。

职能处室的管理工作对医院质量安全管理具有重要的推动作用，因此质安办也承担着对职能处室的考核部分工作，质安办主要考核职能处室五项内容：①职能处室质量持续改进案例，有数据指标反映且取得实效；②对质安办检查中提出的建议，能及时反馈书面整改报告，并予以落实；③不良事件上报、临床路径、多重耐药菌取得实效；④医院评审回头看检查中达标；⑤完成年初制定的各项工作计划。质安办定期检查职能处室以上工作能否按照要求履职到位，并定期给予考核。

质安办每年开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略，督促相关科室制定应对预案、开展应急演练，提高其应急处置能力。同时，为推进医院各类突发事件的应急处置能力，按照等级医院评审的要求，院质安办督促各科室制定上报各类应急演练年度计划，并参与部分演练，每季度督查并总结演练开展情况；经过两年多的参与、督查，目前我院应急演练内涵有一定提高，按计划开展演练达90%以上，各职能处室从应付了事到认真准备开展演练有了长足的进步，应急处置能力逐步提升。

通过完善质量管理机制，我院推进质量持续改进取得了较大的进步，这与院领导的重视、职能处室的努力及临床、医技科室的配合是分不开的。质量改进只有进行时，没有完成时，质量持续改进还应继续运用新方法，体现新理念，通过新的指标、标准，运用新的检查与评价方法，建立动态信息监测等［5］。我院十三五将利用信息化完善医院质量与安全管理监测指标的建立，采用目标管理法，定期汇总分析数据，为医院领导层做决策提高科学的依据，进而实现医院质量与安全管理的持续改

进。

·本文编校 汤先忻· 【相关文献】

［1］ 李祥元，陆妹娟.立足等级医院新标准推进医院管理科学化［J］.江苏卫生事业管理，2014，25（4）：60-62.

［2］ 朱晓梅，申仕海，秦晓斌，等.以创建等级医院为契机提高医院精细化管理水平［J］.泰州职业技术学院学报，2015，15（1）：65-66.

［3］ 刘庭芳.改善管理先利其器［J］.中国医院院长，2012，2（11）：66-67.

［4］ 张万蓉，冯虎翼，展群岭.建立质量管理长效机制持续改进医院质量［J］.重庆医学，2014，43（16）：20-2091.

［5］ 陈 虎，刘 勇，王吉善，等.2011版三级综合医院评审标准设计思路与特点［J］.中国卫生质量管理，2014，20（116）：6-8.

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