院质控科文件资料

医疗质量管理科职责

一、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量管理。

二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理的年度工作计划。 三、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。 四、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

五、决定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

七、提出全院医、护、技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。

八、质量管理办公室负责本科会议记录。 医疗质量管理办公室职责：

一、负责医疗质量管理年度计划的起草工作。

二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。

三、负责召集医疗质量管理科会议，提供会议讨论资料。 四、起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。 药事质量管理职责

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一、药事质量管理全面负责我院药品管理的领导和指导工作。 二、负责审定医院每年用药品种目录和计划。

三、讨论并审定本院拟购入新药的品种、规格、剂型的申请。

四、通报、分析本院药物使用情况，根据医院所用药物的临床疗效与安全性，决定淘汰药品的品种。

五、组织检查本院毒、麻、精神及反射性等药品的规范使用和管理情况，提出整改意见。

六、药事管理办公室负责本科会议记录。 药事管理办公室职责

一、负责药事管理委员会的日常工作。

二、 负责收集新药申请资料，并加以记录整理、备案。 三、 负责收集临床用药的各类信息资料。 四、负责召集药事管理会议，提供会议讨论资料。 五、 起草会议纪要及会议讨论的有关处理意见。 医院感染管理科职责

一、医院感染管理全面负责医院感染控制工作的领导和指导。

二、制定每年医院感染控制计划 ，并审议感染科提出的具体落实计划。 三、审议由医院感染科制定的全院感染控制有关规章制度，并负责监督其执行。

四、提出全院感染管理培训计划并督促感染科和各临床、医技科室落实执行。 五、讨论、决定有关院内感染重大问题。

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六、审议医院新建、改建、扩建工程是否符合相关卫生学标准，并对工程提出指导性意见。

七、领导有关部门处理医院突发性院内感染和院内急性传染病的防治工作。 八、决定有关医院内感染方面的奖惩办法。 九、定期向医院质量管理科汇报工作。 病案管理职责

一、 负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。 二、 负责制定全院病历质量管理的年度计划。

三、 负责监督医务科、临床科室对病历检查工作的落实情况。 四、 负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。 五、 定期抽查住院病历和门诊病历。

六、 按照卫生部《病历书写规范》和自治区卫生厅《病历书写规范》

及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格病历人员的处罚意见。

七、 决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。 八、 定期向医院质量管理科汇报全院病案质量有关事项。 九、 病案管理科负责病案管理会议记录。 输血管理职责

一、 按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输

血技术规范》要求全面负责医院临床用血的领导和指导工作。 二、 负责审核检验科上报的每年用血计划。

三、 审核检验科各项输血工作要求、流程、制度和储血室的设置要求。

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四、 协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。

五、 定期向医院质量管理委员会和院长汇报医院输血工作中的有关事

项。

六、 督促医务科定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。 七、 输血管理办公室设在医务科。 医疗质量管理科工作制度

一、医疗质量管理科在院长领导下开展工作。

二、医疗质量管理科每季度开会一次，质量管理科成员应按质量管理科办公室的通知安排参加会议。会议形成决议、决定时应有每个管理科2/3以上成员参加时方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。

三、质量管理科会议由质量管理科副主任负责主持，质量管理科办公室负责召集并提供会务资料，质量管理办负责记录会议内容，办公室成员负责起草会议决议、决定。

四、质量管理科的决议、决定提交院长讨论决定后生效。 药事管理工作制度

一、药事管理在分管院长领导下开展工作。

二、每季度召开一次药事管理全体成员会议，会议形成的决议、决定应有参加会议半数以上通过时方为有效。特殊情况下可临时召集开会。 三、 药事管理会议由药事管理主任负责主持，药事管理办公室负责召集会议并提供会务资料，药事管理办公室负责记录会议内容并起草会议记录。

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四、 药事管理召开新药申购会议时可通过各科抽签的方法增加2－3名副主任以上医师（含副主任医师）参加，抽签参加人员具有投票权。 五、药事管理通过的决议、决定报院长后生效。 医院感染管理科工作制度

一、医疗感染管理科在分管院长的领导下开展工作。

二、科室每季度开会一次，成员应按办公室的通知安排参加会议。特殊情况下可临时召集开会。

三、会议由感染管理科主任或副主任负责主持，办公室负责召集并提供会务资料，并负责记录会议内容，起草会议决议、决定。 四、形成的决议、决定须报院长同意后生效。 五、医院感染管理科办公室由感染科兼。 病案管理工作制度

一、 病案管理在医疗质量管理科主任领导下开展工作。

二、 病案管理会议每3个月举行一次，由质控科主任负责主持，定期召集会议并做好会议记录，病案管理员负责准备会议资料。会议须有2/3以上人员参加为有效。

三、 会议的决议、决定报分管院长同意后生效。 输血管理工作制度

一、输血管理在质控科主任领导下开展工作。

二、输血管理会议每3个月举行一次，由质控科主任负责主持，医务科负责召集并做好会议记录。检验病理科负责准备会议资料。会议须有2/3以上人员参加为有效。

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三、会议的决议、决定报院长同意后生效。

医疗质量管理会议制度

1、

医疗质量管理每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改

进，研究总结工作。 2、 3、

会议由质量管理科主任主持，全体科员参加。

会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问

题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、

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护理质量情况和处理决定。

关于成立医疗质量管理科的通知

院各科室：

为了规范医院管理，保证医院医疗质量评审工作的顺利开展，加强医疗质量建设，保障医疗安全，经2010年3月6日院长办公会研究决定，成立我院医疗质量管理科，成员组成及职责通知如下： 一、科人员组成 主 任：韩增伟 副主任：闫任磊 张朝琴

科 员： 王耀华 杨晓宁 任文慧 杨海英 张丽娟 宋竹丽 郑远 张小转 宋海军 周霞 刘宝玉 党天绪 唐耘涛 李敏 文建秋

医疗质量管理科下设办公室，地点设在质控科。 办公室主任：王耀华

办公室成员：党天绪 唐耘涛 郑远 二、职责

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1、医疗质量管理科是在院领导下的一个督办机构，负责对全院的医疗、预防、等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，执行领导对质量工作的决定和决议。

2、根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全院的管理工作。

3、加强信息的交流与反馈，加强导向，建立和完善激励机制，不断提高全院各项工作质量。

4、科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理科办公室报告。医疗质量管理科应根据情况责成有关职能部门进行调查，并限期将调查、处理情况报告，以便对处理意见作出裁决。必要时提请院办公会议讨论，作出最后的处理决定。

5、定期或不定期地在全院职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好的科室、个人要给予表扬和奖励，对差的科室、个人及时给予批评教育并限期改正。

6、建立会议制度，每季度举行一次医院质量会议，研究、探讨和解决医院质量建设中出现的问题。

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关于成立病案管理办公室的通知

院各科室：

为了规范医院管理，保证医院正常工作的顺利开展，加强病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理专项工作，现将人员调整如下：

一、办公室人员组成 主 任：王耀华 付主任：张朝琴 闫任磊

成员： 唐耘涛 李敏 郑远 党天绪 二、职责

1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括：病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

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3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。 5、提出审核有关改革病案管理工作的建议。

6、组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。

7、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。 8、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。

9、建立会议制度，每季度召开病案管理工作会议。

10、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。

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医院质控科主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量

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意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。 四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

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2、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。 3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

6、对执行十三项核心制度情况进行检查。对各项护理制度执行情况进行检查。

7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。 11、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。

质控科工作职责与工作制度

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质控科工作制度：

一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。

二、本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量进行控制、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。

三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。 四、耐心细致做好各类解释工作。

五、积极探索现代医院医疗质量控制方法。 质控科工作职责：

一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。 三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。 （一）负责基础质量的监控

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1、协助完善有关的医疗规章制度。 2、提高全员的质量意识。 （二）负责环节质量的监控

1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历；⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历；⑶及时复查有问题、有争议的运行病历； 2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。 （三）负责终未质量的监控

1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；

2、对住院病历的终末质量进行三级监控；

2、汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行扣罚。

六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

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医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作中。 2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危

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机管理，

3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者的诊疗工作，逐步运用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为

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对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

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医疗质量管理实施方案

临床科室质量标准 一、内科

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强科制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强\"三基\"训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应

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有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，

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对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

二、手术科室（在达到内科15条外） 外科

1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。 3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行合理可靠。 4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。

5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级

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愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。

7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。

8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。

9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。

10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。

产科:（应具内科、外科上述标准外）

1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各

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项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。

2、严格按《医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。

3、业务管理上健全各项工作制度、工作职责、抢救程序、产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。 4、产房管理，严格按产房规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。 5、母婴同室管理按要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。 6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。

1）产科危重病人的监护、处理技术： ①心、脑、肺复苏； ②心力哀竭的抢救； ③急性心率失常的抢救； ④各种休克的抢救； ⑤呼吸衰竭的抢救； ⑥羊水栓塞的抢救； ⑦产科出血的抢救； ⑧子痫的抢救；

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⑨水、电解质紊乱的早期治疗； ⑩DIC的抢救。

2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术: ①先天缺陷的产前诊断； ②宫内感染的产前诊断； ③胎儿生长发育及成熟度监测； ④宫内缺氧的监测。

3）熟练掌握和运用产程处理技术： ①各种难产诊治技术； ②产科出血防治技术； ③软产道损伤处理技术。 4）孕期保健技术： ①孕产期保健及产后康复； ②孕产妇营养指导及咨询技术； ③高危妊娠监测及处理（MICU）技术。 5）终止妊娠技术。 6）新生儿疾病筛查技术。

7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU) 。7、服务质量标准：

1）危重孕产妇抢救成功率＞95%； 2）院内子痫发生率＜0.1%； 3）滞产发生率为零；

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4）产后出血率＜1%； 5）子宫破裂发生率为零； 6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零； 7）会阴侧切＜30%； 8）院内母乳喂养率＞80%； 9）剖宫产率＜30%；

10）手术前后诊断符合率＞90%； 11）入出院诊断符合率＞90%； 12）手术前后诊断符合率＞95%； 13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%； 14）住院产妇死亡率＜0.02%； 15）新生儿死亡率＜0.5%； 16）围产儿死亡率＜1%； 17）院内感染率＜10%；

18）无菌手术切口感染率＜0.5%； 19）医疗事故发生率为零。 手术室质量标准:

1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。 2、手术室感染管理：

1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%； 2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；

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3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒； 4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；

5）非手术人员进入手术室，人流、物流合理； 6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。 3、手术室内部管理：

1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识；

2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人； 3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%； 4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录； 5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。

6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。

7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。 8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。 急诊科工作质量标准（适用各科急诊入院病人管理）

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在完成内科15条一般质量标准基础上还要做到：

1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。 2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。

3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。

4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。

5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。 6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。

7、对需要观察病情的患者做到“四及时”（巡回及时、发现病情变化及时、报告医生及时、抢救处理及时），基础护理按标准要求进行。 8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。

9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。 10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。

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医技科室质量标准 医技质量要作到：

①检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位； ②各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚； ③无菌操作，消毒隔离严密；

④资料档案，登记本报告存根保留完整、备查；

⑤各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名；

⑥临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法；

⑦建立手术病人随访登记，B超诊断符合率≥90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，甲级片≥40%，废片＜3%。 检验科：

1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。

2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括:工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。 3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。

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4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。

5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊断需要。 6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。

7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。

8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。

输血科质量控制标准:

一、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。

二、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。

三、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。

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四、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。

五、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。

六、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。

七、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。

八、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。

九、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。

十、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。 十一、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。

十二、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。

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十三、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。 十四、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。 医学影像（超声、放射科、CT）质量控制标准：

1、科主任是科室质量管理第一责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，科主任台帐齐全，记录规范。 2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。

3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。 4、严格执行操作规范，要求甲级X线片达90%。

5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。

6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。

7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。

8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。 一、摄影图片评定标准：

A级：编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪影，图像清晰，可制版者。 B级:按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。

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C级:图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。

D级:图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将按规定扣分。）

二、图像质量评定标准:

A级:图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。 B级:图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。

C级:图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。

D级:图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。） 三、放射科摄片质量评定标准

A级：1、位置正确；2、对比度清晰度良好；3、无污染划损，可制版；4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。

B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定为B级片。 C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。 A、B、C均为可诊断(合格)片。

D级废片)由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。 药剂科工作质量标准:

1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，

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科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。

2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法》，严格执行药品及医疗耗材准入管理。

3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。

4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。

5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。

6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。 7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。

8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。

9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。 10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。

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医疗质量管理实施细则

1、在分管院领导和医院医护质量管理委员会领导下，质控办加强与各科质量管理小组联系，不定期到临床科室了解医疗质量问题，检查督促其规章制度执行情况。 2、抓好六个重点，确保医疗质量

（1）、重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、查房制度、交制度等。

（2）、重点科室：急诊科、各种重症监护中心、产科、手术科室、手术室、麻醉科、药剂科。

（3）、重点人群：新分配（调入）者、住院医师、主治医师、进修人员及实习医师（护生）。

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（4）、重点时间：节假日、工作繁忙或闲时及夜间。 （5）、重点病人：疑难、危重、急诊病人。

（6）、重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进。 3、质控办每季度（质量简报书面或公开会议）向科主任、护士长和有关部门负责人通报医疗质量检查结果。

4、每月审阅分析统计室有关质量信息统计资料。

5、科室通过三级查房、交及查对制度，加强对日常工作的质量控制检查和监督，并认真做好记录。

6、各临床及医技科室定期接受各职能部门的专项质量检查。 7、各临床及医技科室结合工作实际加强对医护人员“三基”教育、培训和考核。

8、各科结合实际每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查改进。 9、坚持每季度一次医疗“八查”（病历、处方、检验（查）单、消毒隔离、差错、规章制度、医德医风、主要医疗指标完成情况）。 10、结合每次医疗工作总结，在岗前培训、院周会、各种会议及医疗质量简报和宣传栏上，开展质量教育，提高全员质量意识。

11、对高质量或有质量缺陷、差错、事故、纠纷等典型案例进行剖析，分别予以表扬或批评。

12、建立质量奖罚制度，每月查出的医疗质量问题与奖金挂钩，责任到人。

13、年度的质量评价与考核结果，列入评选先进单位及先进个人条件。 14、加强与有关部门协作，大力抓好优质服务，杜绝冷、硬、顶、推、

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拖、吃、请、受礼和拿回扣等歪风。

质量控制体系方案

为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、 院科两级质量管理机构及其主要职责

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（一）院级质量管理（院级质控）

由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。

院级质量管理机构的主要职责：

1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。

2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。

4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。

5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。

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（二）科级质量管理

由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。

质控小组组长的主要职责：

1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。

4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。 5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改进措施。 质控小组成员的主要职责：

1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。

2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。

3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。 二、各级质控人员名单 （一）三级质控人员名单： 组 长：胡学清 副组长：丁 江

成 员：俞 军 吴冬玲 马晓东 李振刚 杨建华 张西梅 马雪宝

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（二）科级质控组织 （后附各科质控小组成员名单） 三、 院科两级质控网络

1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。两级质量管理机构中，院级质量管理机构统抓全院的质量问题，科级质量管理机构主抓本科室的质量问题。

2、院级质量管理机构要协调和指导各职能科室的质量工作，共同做好质量管理的教育、监督、检查、分析和评价等工作，研究和制定新的质控方案，优化管理。

3、上级质量管理机构要经常询问和了解下级质量管理机构的工作执行情况，并及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。下级质量管理机构应将质量管理情况定期、及时的反馈给上级质量管理机构，以便对质量管理实施控制。

4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时，应严格按照有关的法律、法规、规章、制度、方案及措施等的规定，实行医疗质量的制度化、规范化、合理化管理。

院科两级质控网络是我院一个从上至下的一套完整、严密的质量管理组织。它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用，对促进医院的良性发展有着十分重要的意义。

灵武市人民医院 2010年3月19日

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附表：各科室质控小组成员 科 室 骨 科 外 科 内一科 内二科 儿 科 妇产科 手术室 急诊科 门诊部 综合科 感染科 医技科 药剂科

组 长 王彦盛 王栎云 杨英锋 武静华 顾健民 尉凤琴 田富春 杜正文 陈建霖 成 员 贾晓兰 李仲才 王秀萍 高月霞 王晓东 李 恒 马丽（大）张 成 杨红莲 邵芳萍 刘 凡 张学娟 杨睿娟 赵凤华 王春玲 王灵花 宋 丹 李成清 杨翠凤 陈宁花 李瑞红 赵永敏 王平宝 杨红霞 尤燕春 宋丽荣 严 峰 周洁茹 薛 芳 屈 睿 王佑兵 徐 辉 吕玉霜 马 琼 武 海 张永红 任全山 李 金 杨学文 张西梅 杨春燕 雷 雨 常丽霞

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医疗质量监督检查工作制度

1、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗、护理、医技质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

2、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现的问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科、质控科协调解决。

3、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。 4、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

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医疗质量和安全教育制度

1、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。 2、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

3、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。 4、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。

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各科室在质控中的责任划分

一、医院质控领导小组（质控科）

（一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；

（二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下：

1、临床科室医疗流程质量 2、医技科流程质量 3，住院病历终末质量 4、门(急)诊病历质量 5、门(急)诊处方质量 6、门(急)诊合理用药 7、临床科室合理用药

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8、月份评估报告

（三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施：

二、党办、院办公室

1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。 2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

三、医务科

负责落实《医疗事故处理条例》及其配套文件、《处方管理办法》、《宁夏回族自治区病历书写基本规范实施细则（试行）》、《灵武市人民医院基本医疗管理制度》、《常见疾病基本诊疗规范》、《灵武市医院综合目标考核细则》、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：

1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。

2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；

3、各临床科室三级医师结构的合理安排；

4、落实《灵武市人民医院基本医疗管理制度》，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交制度、输血管理制度等。 5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级

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管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。 6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。

7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 8、严格医疗证明管理。

9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。

10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率(季度)。

11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。 12、组织并协调各科室院长查房的实施。

13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。

14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。 三、护理部

负责落实《基本医疗管理制度》、《医院护理工作管理规范》、《护理常规》、《灵武市医院综合目标考核细则》等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：

1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；

2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；

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具体评估内容如下：

①对护理流程质量评估并处罚通报。 ②对护理终末质量评估并处罚通报。 ③对各临床科室护理进行评分、排名。

3、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年2次)。

4、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。

5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。 四、医院感染管理科（护理部）

按《医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》、《灵武市医院综合目标考核细则》等标准进行质控。具体评估内容如下 1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时； 2、每月进行环境卫生、消毒效果监测；

3、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分。

4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施；

6、将以上2～4项查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控科。

7、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。 五、后勤总务科

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1、设备配置与医院功能要求相适应。 2、有与重点专科相适应的设备。 3、后勤设备配套。

4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。

5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控科。 6、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。

6、每月对科室的用水、用电、非医疗安全生产等问题进行检查，对查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。 六、病案室

1、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改建议，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷于下个月8日前上报质控科；

2、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及质控科。 七、财务科

l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差>1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款；

2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任入或科室；

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3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)；

4、每月对各科室的收费、记账等情况进行检查。

5、每月将上述3项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。 八、药剂科

1、每月按照《处方管理办法》的要求对各科处方进行抽查； 2、每月至少一次对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)，药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等；

3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论是否停止使用。

4、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报；

5、每月将上述4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。 九、门诊部

1、由门诊部主任负责每月抽查二次门诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室；

2、检查各专科出诊和专家出诊的情况，协调维护门诊挂号、收费、取药秩序，候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。

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3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况； 4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。

5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。 十、急救中心

1、由急诊科主任负责每月抽查二次急诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室；

2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施；

3、不定期抽查急诊各种登记本(120急救管理记录，急诊出诊记录等)按规定及时记录的情况；

4、负责急救技术操作的培训、考核(每季度1次)。

5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。 十一、临床科室

1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。

2、每月收回《病人满意度调查表》，统计并填写《病人满意度月

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报表》于下个月5日前交院办；

3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。 十二、医技科

l、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。

2、科室质控人员每月对本科报告单进行质量评估并做好记录。 3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

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医疗质量控制工作流程

1、全院质量管理体系组织在院长、主管院长的领导下开展各级的医疗质量控制工作。

2、全院质量管理控制流程按我院所暂订的《灵武市人民医院综合目标考核细则》的评估要素和二级医院科室设置及技术标准执行、以常用的医疗统计指标为质量控制目标。

3、科室科主任、护长于每周组织科室质控小组成员，自查或不定期地检查科室医疗及相关各方面的质量，全面检查科室产出的病历、处方，并签检查者的姓名或做记录。

4、经检查后的完善无误的病历及时送病案室归档。

5、各部门于每月组织本部门质控小组成员，按《综合目标考核评分细则》的评估要素，对科内医疗、护理质量进行检查，并将检查结果在科室例会上通报，并报医务科和质控办。

6、由质控办每季度综合各科评分结果报财务科，实施奖惩挂钩。

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7、质控办于每季按《灵武市人民医院综合目标考核细则》的要素标准对全院进行医疗服务质量检查，将评估结果及拟订的改正措施建议，上报院长及在医疗质量管理委员会上通报。

医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案。

一、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。

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三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、坚决执行各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严

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格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）病历书写制度及规范

（2）危急重症抢救制度及首诊责任制 （3）三级医师负责制及查房制度 （4）术前讨论及手术审批制度 （5）医嘱制度 （6）会诊制度 （7）值班及制度

（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 （9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 （10）传染病登记及报告制度 （11）业务学习制度 （12）查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制

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度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基””能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、

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考核。

（5）、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职

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称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与中层干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

病历环节质量检查制度及运行机制

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一、检查制度：

1、临床各科室质控小组每月对本科的运行病历质量进行检查并记录，及时发现问题并整改。

2、质控科每月组织相关人员逐科进行抽查，重点检查病历书写的及时性、规范性、各种告知书、同意书的签署、医疗规章制度的执行情况等，按照《灵武市人民医院住院病历质量评分标准》，找出病历书写中存在的缺陷及医疗安全隐患，及时向科室反馈意见，并在质量例会上通报及交流，当季度兑现奖惩。 二、运行机制

1.检查

一级检查：由各科室指定病历质检员,给予一定的酬金； 二级检查：每季度由临床科室抽主治以上医师4人作为医院质检员，医院给予一定酬金或年底医疗考核加分；

三级检查：由质控科及其组织的专业人员负责。 2.检查的形式

一级检查：由各科室病历质检员按照《评分标准》抽查本科4份环节病历，并抽查由质控科指定的其它科4份环节病历；

二级检查：每位医院质检员到质控科指定的4个科检查环节病历，每个科抽查2份环节病历；

三级检查：由质控科负责对检查中有争议的问题进行复核；每月突击抽查病区的环节病历；定期、不定期组织大型的环节病历质量检查。

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3.检查结果的处理：由质控科及时汇总、统计，定期对内涵质量进行分析、总结，把结果向临床科室反馈。

4.奖罚规定：检查结果报经管小组执行扣罚。 （1）按缺项扣分：每扣1分罚10元。

（2）每年度对病历书写质量优秀的科室给予一定的奖励。

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综合目标考核领导小组的通知

各科室、急救中心、门诊部

为了进一步加强医院的质量管理工作，提高医疗服务质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷、医疗差错和医疗事故的发生，促进医院经济效益及社会效益的稳步提高。

《综合目标考核细则》已经灵武市医院第五届工会职工代表大会通过，为保证《细则》的顺利实施，经研究决定成立综合目标考核领导小组，现将有关事宜通知如下： 一、综合目标考核领导小组：

组长：胡学清

副组长：丁 江 张继忠 张进华

成员： 俞 军 吴冬玲 马晓东 邢永玲 李振刚 武静华 吕

玉霜 李 金 王彦盛 杨建华 张西梅

领导小组下设办公室（设在质控办），主任： 俞 军 二、 根据考核工作内容和要求，考核领导小组分三个考核组

（一）、行风建设、医德医风、卫生、劳动纪律及后勤保障考核组，由张继忠副院长负责。

成员：马晓东 邢永玲 杨建华

职责：根据《细则》的内容和要求，对各科室的劳动纪律、仪表、行风建设、医德医风、非医疗安全生产、后勤保障及全院各科室的室内外卫生等内容进行考核打分。

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（二）、医疗（医技、药剂）质量考核组，由丁江副院长负责。 成员：李振刚 武静华 王彦盛 吕玉霜 张西梅 职责：根据《细则》的内容和要求，对各临床科室、急救中心、医技、药剂科室的质量进行考核打分。

（三）、护理质量、院内感染考核组，由张进华副院长负责。 成员：吴冬玲 李 金 马 丽（小）

职责：根据《细则》的内容和要求，对全院各科室的护理质量、病房管理及院内感染等项内容进行考核打分。

灵武市人民医院 2009年1月19日

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住院病历书写质量评估标准（100分）

缺 陷 内 容 1.医疗信息未填写（指空白首页） 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 4.主要诊断选择错误 病 案 首 页 10分 5.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名 6.门（急）诊诊断未填写 7.门（急）诊诊断填写有缺陷 8.入院诊断未填写 9.入院诊断填写有缺陷 10.出院诊断未填写 11.出院诊断填写有缺陷 12.出院情况栏未填写或填写缺陷 13.医院内感染栏未填写 14.药物过敏空白或填写缺陷 15.非标准化书写 16.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 17.入院记录未在24小时内完成 18.无主诉 19.无现病史 入 院 记 录 20分 20.现病史描述有缺陷 21.主诉与现病史不符 22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史 23.无体格检查 24.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 25.无专科检查 26.专科查体记录有缺陷 27.无初步诊断或初步诊断有缺陷 28.非标准化书写 病 程 记 录 50分

29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 30.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 31.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 32.医师未在后24小时内完成交记录或无交记录 33.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 34.对危重症者不按规定时间书写病程记录 扣分标准 单项否决 单项否决 单项否决 3 2 1 0.5/项 2 0.5/项 2 0.5/项 0.5/项 2 2 1/项 单项否决 单项否决 3 4 3 2 1/项 4 3 3 2 2 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 62

扣分总计及原因 35.疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录 36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 37.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢） 38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字 39.非患者本人签字无授权书 40.中等以上的手术无术前讨论记录 41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 43.无麻醉记录 44.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字 45.无手术记录 46.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成 47.无死亡抢救记录 48.抢救记录未在抢救后6小时内完成 49.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上 51.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 52.无术前小结记录 53.无手术前术者查看病人的病程记录 54.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录 55.手术记录内容有明显缺陷 56.治疗或检查不当 57.无术后首次病程记录 58.无阶段小结 59.无会诊记录单 60.病情变化时无分析、判断、处理及结果 61.异常检查结果无分析、判断、处理的记录 62.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 63.重要治疗未做记录或记录有缺陷 .无上级医师常规查房记录 65.操作无记录 66.术后三天内无上级医师或术者查房记录 67.术后三天内无连续病程记录 68.缺出院前一天病程记录 69.缺出院前上级医师同意出院的记录 70.非标准化书写 71.缺出院（或死亡）记录 出 院 记 录 10分 72.未按时完成出院（死亡）记录 73.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误 74.出院记录无主要诊疗过程内容 75.无治疗效果及病情转归内容 76.无出院医嘱

单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 5 5 5 5/项 3 3 5 3 2 3 2 2 2 3 5 3 3 2 2 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 4 2 2 63

77.死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符 78.死亡记录中死亡原因不明确 79.非标准化书写 辅 助 检 查 5分 基 本 要 求 及 医 嘱 5分 80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告 81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果 82.检验报告单与医嘱或病程不吻合者 83.有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等） 84.非标准化书写 85.在病历中摹仿或代替他人签名 86.缺整页病历记录造成病案不完整 87.涂改/伪造/拷贝病历 88.医嘱与病情不符 .病历不整洁（严重污迹、页面破损） 90.字迹潦草、不能确认 91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 92.非标准化书写 2 2 1/项 单项否决 1 2 3/项 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 2 2 2/处 2 1/项

说 明

（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：

≥90分以上为甲级病历； ～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

病历管理奖惩暂行办法

第一条 为了规范医疗行为，提高医院病历书写质量，防范医疗差错、医疗事故的发生，医院按照卫生部关于病历书写的相关规定制定本办法，主要目的是加强病历的监督检查，完善病历评审制度，确保病历的甲级率，使每一名医师均能清楚理解并认真执行病历书写规范的要求。

第二条 病历质量依照《住院病历书写质量评估标准》和《门诊病历质量评估标准》进行评分。

第三条 本办法所称病历是指经科室质控小组检查、签名认可并到病案室的归档病历。住院病历的病案首页一旦经过科室主任签名到病

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案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。

第四条 故意毁坏病历，取消科室年终“评先、评优”资格，追究科主任领导责任。责任人罚款500元，全院通报，写出检查，一周内补写病历。病历发生丢失，属主管医师责任的扣罚主管医师100元，并责令其科室督促责任人在一周内重写恢复该病历，属其他人责任的，扣罚其200元，并要求科室在一周内补写。医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，除给予其责任人每份罚款1000元外，将依据《执业医师法》、《护士条例》等法律法规，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至提请卫生主管部门吊销其执业证书等处罚。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第五条 强化科室质控小组的作用，科室质控小组要对本科的病历认真进行科内质控，医院每份归档病历给科室质控小组4元补助。

第六条 归档病历必须符合甲级病历要求，对达不到要求者分别给予以下处罚： ① 如出现乙级病历，每份病历给予科室罚款500元；主管医师按得分，每低于90分一分罚款30元，科室质控小组成员每人罚款50元。② 如出现一份丙级病历，取消主管医师所在科室年终“评先、评优”资格，扣罚科室3000元，并扣除科室当季度综合考评分10分，科室科质控小组成员每人罚款100元，取消主管医师本年度“评先、评优”资格，专业技术职务延期晋升1年，年度考核为不合格，罚款800元，停处方权一月，接受病历书写培训和学习，经考核合格者，准许其继续执业。③ 同一科室同一年度内出现两份以上（含

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两份）丙级病历的，取消科室年终“评先、评优”资格，扣罚科室3000元/份，扣科室当季度综合考评分每份20分，对科室负责人进行诫勉谈话一次，扣罚科室质控小组成员每人500元。个人每年度累计出现两份（含两份）以上丙级病历，责任人责令其暂停执业活动3个月到1年，并给予每份病历1000元的经济处罚，专业技术职务延期晋升3年，取消当年“评先、评优”资格，暂停执业活动期间，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，经考核合格后，准许其继续执业。

第七条 对出现乙级和丙级病案的责任人，必须在一周时间内重写该病历，以达到甲级病历为准。

第 病人出院后病历应于一周内归档，逾期者每天扣20元。死亡病历未按期归档者，每份给予其责任科室罚款500元，扣科室当季度综合考评分2分，责任人给予100元罚款并承担由此引起不良后果的责任。

第九条 医院对病历评选结果进行累加，每季度进行排名；年底进行本年度病历质量总排名，对优秀科室和个人给予通报表扬及物质奖励，并将结果纳入综合考评。

第十条 在上级主管部门的医疗服务质量检查中发现的病历问题，均按以上方案的2倍金额对责任人和责任科室进行处罚；对问题严重给医院造成不良影响的科室，年终取消其先进科室的参评资格，及其科室负责人“评先、评优”资格。

第十一条 住院病历中非本科室人员书写的部分不合格时（护理、

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手术、化验、检查报告单等），由主管医师及时通知所属部门负责人并以书面形式报质控科备案，同时要求更换合格文书。对该病历资料制作人处予30元罚金；如果主管医师未发现，而在病历评审时发现，除对该病历资料制作人员处予30元罚金外，主管医师负连带责任，处罚金10元。

第十二条 不书写门(急)诊病历者每份罚款50元；书写不合格门(急)诊病历者每份罚款10元。

第十三条 医院将组织专家对归档病历进行审核、打分。病历评审等级以评审专家评审打分为依据。

第十四条 院质控领导小组将不定期对专家审核后的病历进行抽查，对不负责任的专家将给予每份病历20元的经济处罚。

病历书写质量评估专家组成员

为了规范病历书写，进一步提高我院病历书写质量，从而从整体上提高我院的医疗服务水平，是我院医疗质量和医疗安全管理再上一个新台阶特成立我院病历书写质量评估专家组。 专家组组长：丁江

专家组成员：顾健民 杨英锋 刘 凡 孙 丽 张文华 王栎云 樊鹏燕

专家组成员对归档病历进行审核，重点检查病历的规范性、准确性和各项规章制度的落实情况。按照《灵武市人民医院住院病历书写

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质量评估标准》进行评分，填写《病历质量检查评价登记表》，上报院质控办。医院对参加病历审核打分的专家给予一定酬金。 1.病案首页：

准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录：

2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2.2 一般项目填写齐全。

2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录：

3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求：

3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、

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效果观察。

3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措施。

3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、

上级医师是否同意出院等意见。

3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5.上级医师日常查房记录要求：

5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录（含介入诊疗）。

6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 6.2 术前一天病程记录/术前小结。

6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应

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有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。 6.5 术后首次病程记录要及时完成。

6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7.辅助检查：

7.1 住院48 小时以上要有血、尿常规化验结果。

7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。

7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。 8.医嘱单的基本要求：

8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书：

10.1 手术同意书应于手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风

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险、患者签名、医师签名等。 10.出院记录：

10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 11.讨论记录：

11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完。

12.1 住院医师变更交接，应在前由医师完成记录，记录应由医师于后二十四小时内完成。

12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。

12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。

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12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

关于调整医院质控领导小组及科室质控小组成员的通

知

各科室、急救中心、门诊部

为了进一步加强医院的质量管理工作，提高医疗服务质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷、医疗差错和医疗事故的发生，促进医院经济效益及社会效益的稳步提高。结合院领导分工的调整和部分科室负责人的调整经研究决定对我院质控检查领导小组及各科室质控小组进行调整，现将有关事宜通知如下： 一、 院质控领导小组 组长： 胡学清 副组长：丁 江

成员： 俞 军 吴冬玲 马晓东 李振刚 杨建华 张西梅 马雪宝

领导小组下设办公室（设在质控办），主任：俞 军

职责：负责制定医疗质量控制考核标准，负责全院各科室的质控检

查、监督、评估及提出奖惩意见等，保障医疗安全。负责通报质控检查结果。

质控办：负责召集、组织院质控领导小组对各科室的质控检查；检

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查、督促科室对各种法律法规、部门规章、操作规范及医院各项制度的落实情况；同时对各检查小组的检查结果进行汇总，并以质控简报的形式下发科室。

二、 根据医院质控工作内容，各职能科室的责任

各职能科室，随时对各自分管的业务进行检查督促，每月至少进行一次检查，每季度进行一次考核。并参加质控科组织的院级质控检查和考核工作。质控科每月组织一次全面检查，每季度组织一次全面考核，并将检查考核结果进行反馈总结。各职能科室必须将检查结果于每月8日前，以书面的形式报质控科备案。具体安排如下：

一）、护理和院内感染质量检查由护理部及医院感染管理科负责，主要检查考核以下几个方面：

1、护理质量检查。 2、病房管理检查。 3、院内感染管理检查。

二）、终末病历检查由病案室负责。主要检查终末病历的归档情况以及对终末病历出现的缺陷，依据《灵武市医院病历评分标准》进行检查打分，及时上报终末病历质控结果和处理意见。

三）、医疗质量、病历质量、医技质量检查由质控科、医务科负责，主要从以下几个方面进行：

1、病历质量检查。主要对现住院病人病历书写的及时性、完整性、准确性等进行检查。同时，对归档病历进行检查。对不按照医院相关规定书写病历的人员提出改进意见并提出扣分建议。

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2、对医院医疗、护理等各类登记本进行检查。

3、对传染病报告、药物不良反应报告、死亡病人报告、院内感染报告、农药中毒报告等情况进行检查。

4、对医技科的工作质量进行检查。

四）、行风建设、医德医风、环境卫生、劳动纪律、后勤保障由党办、院办和总务科负责。定期或不定期对全院各科室的出勤、劳动纪律、行风建设、医德医风、后勤保障及全院各科室的室内外卫生进行监督检查，对违反医院相关规定的科室和人员及时提出改进意见和扣分处罚建议。 三、各科室质控小组

科室质控小组职责：

科主任是科室质量管理工作的第一责任人，对科室的医疗护理质量管理全面负责，对科室质控小组组成人员进行分工，分别负责科室各项质量监控管理工作。各科室质控小组要：①结合本科室特点和发展趋势，制定和修改本科室的疾病诊疗、护理常规、医疗事故及纠纷预防措施和药物使用规范等并组织实施。②结合本科实际，认真执行《医疗护理质量管理实施细则》，责任落实到人并与个人的奖金分配挂钩。③组织科室医务人员学习医疗、护理常规和规范，强化安全意识和质量意识。④随时进行环节质量控制，随时检查发现医疗过程中的质量缺陷，重点对本科室的医疗护理质量进行评估，随时发现问题，随时督促改进，把质量缺陷和不安全隐患消灭在萌芽状态，防患于未然 。随时对护理质量进行检查，特别是对“查对制度” 、“护理规范”

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以及护理文件的书写等进行检查以减少差错事故的发生。⑤加强个人质控的宣传学习，个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查，自我管理。发现问题自行纠正。医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守。⑥督促、检查科室成员对各项规章及操作规范的执行及完成情况，及时纠正工作中的不合理现象，并将检查结果及处理意见以书面的形式在每月8日前报院质控科。

骨科 组长：王彦盛

成员：贾晓兰 李仲才 王秀萍 外科

组长：王栎云

成员：高月霞 王晓东 李 恒 内一科 组长：杨英锋

成员：马丽（大） 张 成 杨红莲 内二科 组长：武静华

成员：邵芳萍 刘 凡 张学娟 儿科

组长：顾健民

成员：杨睿娟 赵凤华 王春玲

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妇产科 组长：尉凤琴

成员：王灵花 宋 丹 李成清 手术室 组长：田富春

成员：杨翠凤 急诊科 组长：杜正文

成员：赵永敏 门诊部 组长：陈建霖

成员：尤燕春 综合科 组长：周洁茹 成员：薛 芳 感染科 组长：徐 辉

成员：马 琼 医技科 组长：吕玉霜

成员：任全山 药剂科

陈宁花 李瑞红 王平宝 杨红霞 宋丽荣 严 峰

屈 睿 王佑兵 武 海 张永红 李 金 杨学文 77

组长：张西梅

成员：杨春燕 雷 雨 常丽霞

灵武市人民医院 2010年3月19日

灵武市医院处方点评细则及评分标准

项 目 处 方 规 格 内 容 完 3、药名正规，字迹清楚（5分） 2、临床诊断（5分） 1、处方楣栏填写齐全（10分） 点 评 内 容 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 备 注 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。 无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的78

扣分及原因

整 规 范 4、药物剂型清楚（5分） 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。 处 方 签 名 1、具有处方权的医师签全名（5分） 一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分） 名两次）。 药品配伍正确，无重复用药、滥用药，无违反毒、麻药使用规定（15分） 不开大处方，每张处方不超过5种药品；每位患者每次不得超过3张处方（10分） 如：1、使用抗生素无感染诊断；2、上呼吸道感染使用头孢三代；3、联合使用抗生素无指征等（15） 如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果等（5） 每张处方不得超过5种药品，不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量；慢性病、老年病等特殊情况，处方用量可适当延长，医生必须注明理由（疾病说明）。 上呼吸道感染使用头孢三代记录医生的姓名、科室。 处方中所列药物必须与临床诊断有联系。 合 理 用 药 处方金额及药物 抗菌药 物合理应 用 其 他 总 分

注：总分≥95分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。

灵武市人民医院

单病种质量管理与控制方案

为了加强以病例为单元的医疗质量管理，提高医疗质量及卫生资源的利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，根据《宁夏回族自治区医疗质量控制和管理试行办法》，结合我院的实际情况，制定本

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方案。

（一）质量控制对象：

1、根据卫生部1992年颁部标准，现对我院6种临床常见病进行质量监控。（注：①急性肺炎②甲状腺肿③子宫肌瘤④急性单纯性阑尾炎⑤脑出血⑥急性心肌梗塞）

2、根据卫生厅单病种质量控制暂行规定14项指标要求，对各临床专科前三位住院病种开展质量监控。 （二）质量控制指标：（共14项） 1、诊断质量指标： 出入院诊断符合率 （2）手术前后诊断符合率 （3）临床与病理诊断符合率 2、治疗质量指标： (1)治愈率 （2）好转率 （3）未愈率 （4）抗菌药物使用率 （5）病死率

（6）同病种一周内再住院率 3、效率指标： （1）平均住院日 （2）术前平均住院日

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4费用指标： （1）平均住院费用 （2）药品费用 （3）检查费用

（三）质量控制的计划措施：

1、严格执行专科诊疗常规和技术操作规程； 2、坚持三级医师查房和疑难病例讨论制度；

3、合理用药，防止院内感染。制订合理使用抗菌药物的各项措施； 4、加强危重病人和围手术期病人管理； 5、使用适宜技术、合理检查，提高诊断水平； 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日；

7、在病案首页计算机管理的基础上，建立我院单病种质量指标控制管理体系。

（四）效果评价及考评：

根据前两年完成的各项指标，确定我院临床各专科前三位单病种质量控制指标的衡量标准。对月、季、半年、年度质控数据分析： 1、每月：病案室从各专科归档病案（即终末病案资料），用卫生统计软件进行月统计、分析，把结果报医务科、质控办并结合临床进行质控分析，并把各临床医技科存在的问题反馈给相应科室，以便改进工作，提高效率。

2、每季：病案室作出季度分析，把结果报医务科、质控办并结合临床进行质控分析，并把结果反馈给临床医技科室，以便改进工作，提高

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效率。

3、每半年：由病案室、医务科、质控办对半年数据进行分析汇总，报分管领导审核，把情况反馈回临床医技科室，必要时召开各科主任、护长会进行总结。

4、年度：由各月数据汇总，获取年度平均指标。由医务科、质控办进行年度分析总结，提出下一年的质控指标，报分管副院长或院长，作为下一年度医疗工作计划的指导。

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