住院评估护理程序单
医院 病区 心内科 床号 49 病人姓名 日期时间 2012-7-6 日期 护理诊断/问题 预期目标 患者住院期间内能缓解 护理措施 护理评价 停止日期 2012-7-9 2012-7-6 舒适的改变：与疾病引起的胸闷、气急有关 1.评估病人的影患者目前胸响舒适的原因 闷、气急较前2. 保持病室的好转 整洁，环境安静无干扰，病室开窗通风，为患者提供良好的休息环境。嘱病人胸闷时卧床休息并协助病人取舒适体位，密切观察病情变化。 3.嘱病人合理膳食，忌生冷、油腻、海腥发物，禁食煎炸、粗糙坚硬、辛辣等温热之品，禁烟酒，避免增加心肌耗氧量。 4.给予心理护理，安慰病人并与其交谈，转移注意力，为患者提供必要的心理支持，以减少心肌耗氧量。 5. 避免诱发因素,避免剧烈运动，保持大便通畅，以免诱发疾病。与病人一起讨论引起胸闷气急的诱因，总结预防的方法，如避免过度疲劳、寒冷刺激、便秘、暴饮暴食和情绪激动等。
日期 7-7 7-8 护理诊断/问题 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 便秘：与进食减少及活动减少有关 预期目标 患者住院期间活动耐受力增强，活动后无不适反应 患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘 护理措施 1.评估患者的年龄、病情进展，若病情稳定无并发症，可稍作适度活动，以不引起胸闷、气急为宜。 2.协助患者做好生活护理，放置患者日常生活所需物品于患者触手可及之处。 3.制定合理活动计划，在病人活动耐受力范围内，鼓励病人自理部分生活活动，以增加病人的自我价值感。 4.活动过程中监测病人有无胸闷、呼吸困难、气促等反应，出现异常情况应立即停止活动。 1.评估病人排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度等，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。 2.指导患者采取通便措施：合理饮食，多食水果蔬菜等含丰富粗纤维的食物，嘱病人适当腹部按摩以促进肠蠕动。 3.必要时遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，以防止便秘时用力排便时导致病情加重。 护理评价 患者目前活动耐受力有所提高 患者目前能保持大便通畅 停止日期 7-10 7-10
7-8 7-9 焦虑和恐惧：与环境陌生感及担心再次发生心梗有关 知识缺乏：缺乏疾病预防及疾病用药相关知识 患者住期间情缓解 患者住期间能握疾病相关知并能配治疗 院绪1.以热情的态度接待病人，主动向患者介绍病室环境及同病室病友，消除环境陌生感。建立良好的护患关系，了解患者的需要，安慰关心患者，尽力满足患者的合理要求。 2. 加强与患者的心理沟通，以严谨、热情的工作态度，耐心细致的工作作风最大限度地取得患者的信任，尊重患者人格，以利于患者病情的稳定与恢复。密切观察患者情况，随时了解其动向和企图。 3.指导患者遵医嘱按时按量服药，不要擅自减量，避免各种诱因，减轻精神压力，保持心情舒畅，积极配合治疗，教会患者自我检测。 1.让病人了解自己 的病情，包括冠心 病、高血压、危险 因素及存在的临床 情况。指导病人调 整心态，避免情绪激动，避免过度劳累、饱餐等加重病情的诱因。 患者目前情绪稳定并能配合治疗 患者目前对疾 病相关知识的认识有提高并能配合治疗 7-9 7-10 院掌的识合
日期 7-10 7-11 护理诊断/问题 有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥发作有关 潜在并发症：血栓形成 预期目标 患者住院期间不发生跌倒、坠床等外伤 患者住院期间不发生并发症 护理措施 2.改变生活方式：合理膳食，多食水果蔬菜和粗纤维食物，注意少量多餐。控制体重，戒烟限酒，减轻精神压力。 3.指导病人遵医嘱服药，不可擅自增减药量，告知药物的作用及不良反应，并教会病人自我监测的方法。 1.评估病人发生意外的危险因素：向病人及家属介绍发生意外的诱因及先兆症状。 2.休息和活动：有头晕、晕厥发作应卧床休息，加强生活护理。嘱病人及家属避免单独外出，防止意外 3.避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪紧张或激动、快速改变体位等，一旦有先兆情况，立即平卧。 1.评估患者有无栓塞的可能。 2.密切观察患者的生命体征，意识、有无肢体疼痛、麻木等情况。 3.遵医嘱使用抗血小板积聚的药物，定时监测血常规和凝血功能。 护理评价 患者住院期间没有意外的发生 患者暂无血栓形成 停止日期 7-12 7-12
