第二单元 新生儿疾病
第一节 新生儿黄疸
一、生理性黄疸与病理性黄疸的区别
新生儿黄疸分为生理性和病理性两大类。应从黄疸出现时间、消退时间、黄疸轻重、是否伴有临床症状三方面加以区别。 1.生理性黄疸
50%～90%的新生儿生后2～3天出现，生后4～7天达高峰，黄疸在出生后10～14天左右消退。足月儿不超过2周，早产儿不超过4周，无伴随症状，婴儿一般情况良好。故称为生理性黄疸，其特点是：
（1）黄疸出现时间较晚：一般在出生后2～3天（早产儿可延至3～5天。）
（2）黄疸持续时间较短：足月儿生后10～14天消退；早产儿可延至3～4周完全消退。
（3）黄疸程度较轻：血清总胆红素峰值足月儿＜221μmol/L（12.9mg/dl）；早产儿＜257μmol/L（15mg/dl）。
（4）血清胆红素性质：以未结合胆红素为主，结合胆红素不超过34μmol/L（2mg/dl）。 （5）伴随病证：均无伴随病证，一般全身情况好。 （6）其他：预后良好，一般不需要特殊治疗。 2.病理性黄疸
系由于某些病理因素所引起的黄疸（高胆红素血症）。其特点是：
（1）黄疸出现时间较早或太晚：生后24小时或36小时内即出现黄疸，或于生后1周或数周出现，或生理性黄疸消退后又复出现黄疸。
（2）黄疸持续时间长：足月儿＞2周，早产儿＞3～4周。 （3）黄疸程度较重：血清总胆红素峰值足月儿超过221μmol/L（12.9mg/dl）；早产儿超过257μmol/L（15mg/dl）。结合胆红素超过34μmol/L（2mg/dl）。
（4）黄疸进展快：总胆红素每日升高超过85μmol/L（5mg/dl）。
（5）伴随症状：均有伴随症状。患儿常伴有不欲吮乳、口渴便秘、发热，或精神萎靡、肢凉纳呆、大便溏薄，肚腹膨胀，青筋显露等症状。
（6）其他：预后随原发病而异。足月儿间接胆红素超过307.8μmol/L，还可以引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。
二、中医对新生儿黄疸病因病理的认识
★中医称为胎黄或胎疸。其形成的原因主要为胎禀湿蕴，如湿热郁蒸、寒湿阻滞，久则气滞血瘀。
胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。发病机理主要为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，日久则气滞血瘀。出现淤积发黄。 1.湿热熏蒸
由于孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿，此即《诸病源候论·胎疸候》所言：“小儿在胎，其母脏气有热，薰蒸于胎，至生下小儿体皆黄。
小儿由于脏腑娇嫩，形气未充，脾运不健，感受湿热之邪未能输化，郁结于里，气机不畅，郁蒸肝胆，以致胆液外泄，出生以后，发于肌肤面目，因而皮肤发黄。
热毒炽盛，黄疸可迅速加深。而湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。正气不支，气阳虚衰，可成虚脱危证。 2.寒湿阻滞
若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞。 婴儿脾阳本虚，复因孕母之湿内传，蕴蓄脾胃，脾阳受困，寒湿阻滞，以致气机不畅，肝失疏泄，胆液外溢，而致发黄。 正如《临证指南医案·疸》所言：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”寒为阴邪，故黄色晦暗。 3.瘀积发黄
部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。 由于小儿禀赋虚弱，湿热内阻，气机不畅，肝胆疏泄失常，以致气滞血瘀，脉络瘀积而发黄。 此外，尚有因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发黄。
三、治疗原则
生理性黄疸能自行消退，一般不需治疗。
病理性黄疸，利湿退黄为基本法则。根据阳黄与阴黄的不同，分别治以清热利湿退黄和温中化湿退黄，气滞瘀积证以化瘀消积为主。
由于初生儿脾胃薄弱，故治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。
四、辨证论治 1.湿热熏蒸
★证候：面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。 ★治法：清热利湿
★方药：茵陈蒿汤加味。
方解：茵陈能清热利湿，利胆退黄，为治黄疸的首选药物。栀子能清三焦之湿热。大黄可泻火解毒，行瘀活血，利于黄疸的消退。
诸药合用，有清热利湿，利胆退黄之功，肝胆疏泻，湿热得清，则黄疸易退。佐以泽泻、车前子利水化湿；黄芩、金钱草清热解毒。
加减：热重加虎杖、龙胆草清热泻火；湿重加猪苓、茯苓、滑石渗湿利水；呕吐加半夏、竹茹和中止呕；腹胀加厚朴、枳实行气消痞。
血瘀加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀；若大便通利，减少大黄的用量。 属肝炎综合征，由病毒引起者，加蒲公英、垂盆草、败酱草、夏枯草清热解毒。 2.寒湿阻滞
★证候：面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。 ★治法：温中化湿
★方药：茵陈理中汤加减。
方解：茵陈清热利湿，利胆退黄；人参、白术、甘草、健脾益气；干姜，温中祛寒。诸药合用，能使中阳振奋，脾胃健旺，寒湿始得温化，肝胆疏泄复常。
加减：寒盛加附片温阳；肝脾肿大，络脉瘀阻加三棱、莪术活血化瘀；腹胀、呕吐加陈皮、半夏、生姜理气止呕；食少纳呆加神曲、砂仁行气醒脾；面目晦暗，舌质紫暗加川芎、丹参活血化瘀。 3.瘀积发黄
★证候：面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血、唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。 ★治法：化瘀消积退黄
★方药：血府逐瘀汤加减。
方解：常用柴胡、郁金、枳壳疏肝理气；桃仁、当归、赤芍、丹参行气活血化瘀。
加减：大便干结加大黄通腑；皮肤瘀斑、便血加丹皮、仙鹤草活血止血；腹胀加木香、香橼皮理气；胁下痞块质硬加穿山甲、水蛭活血化瘀。
第二节 新生儿寒冷损伤综合征
一、新生儿寒冷损伤综合征的中西医病因病机 1.中医病因病机
新生儿寒冷损伤综合征中医称为硬肿症，是新生儿时期特有的一种严重疾病，是由多种原因引起的局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下的综合征。其中只硬不肿者称新生儿皮脂硬化症；本病与古代医籍中的“胎寒”、“五硬”相似。
初生小儿为稚阴稚阳之体，尤其早产儿、多胎儿先天禀赋不足，阳气虚弱，为本病发病的内因。小儿初生，若护养保暖不当，复感寒邪，或感受他病，气血运行失常为发病之外因。也有部分患儿由于感受温热之邪而发病。
（1）寒邪侵袭：先天禀赋不足的小儿，或先天中寒，或后天感寒，寒邪直中脏腑，伤及脾肾之阳；或者生后感受他病，阳气受损，导致寒凝气滞。气滞则血凝血瘀，产生肌肤硬肿。同时脾阳不振，水湿不化，则见水肿；寒侵腠理，肺气失宣，肌肤失调，皮肤硬肿加重。
（2）肾阳虚衰：由于先天禀赋不足，阳气虚弱；或寒邪直中脏腑，脾肾阳气损伤。阳气虚衰，不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则内寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，肤色紫暗。严重者血络淤滞血不循经而外溢。阳气虚极，正气不支，直至阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之症。
总之，本病的病变脏腑在脾肾，阳气虚衰、寒凝血涩是本病的主要病机。 2.西医病因病机
（1）寒冷和保温不当：新生儿尤其是早产儿的生理特点是发生低体温和皮肤硬肿的重要原因：①体温调节中枢发育不成熟；②皮肤表面相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于失热；③能量贮备少，产热不足；④新生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且熔点高，当体温降低时，则皮脂易发生硬化。
（2）某些疾病：严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加，能量摄入不足，再加上缺氧使能源物质的氧化发生障碍，故产热能力明显不足。
（3）多器官损害：低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管避通透性增加，出现水肿。
二、新生儿寒冷损伤综合征的西医治疗原则
治疗原则：及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。
三、新生儿寒冷损伤综合征的中医辨证论治
辨证论治：本病首先区别虚与实。凡早产儿、体弱儿、喂养反应迟钝、哭声低微、气息微弱者，属于阳虚；体质尚可，皮肤硬肿，肤色凉、暗、发紫，有冷冻史者属于寒实。阳虚者以益气温阳为主，寒实者以温经通络为主，临床上不论属于哪种证型，均应佐以活血化瘀。 1.寒凝血涩
证候：全身欠温，四肢发凉，反应尚可，哭声较低，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位。色暗红、青紫，或红肿如冻伤，指纹紫滞。 治法：温经散寒，活血通络。
方药：当归四逆汤加减。 2.阳气虚衰
证候：体质虚弱，全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，尿少或无，唇舌色淡，指纹淡红不显。 治法：益气温阳，通经活血。 方药：参附汤加味。
练习题
1.生理性胎黄出现的时间一般是： A.出生当日 B.生后2～3日 C.生后4～5日 D.生后5～6日 E.生后6～7日
【答疑编号21020101】 参：B
考察点：为新生儿黄疸正常出现的时间。 2.胎黄是指 A.新生儿黄疸
B.新生儿生理性黄疸 C.新生儿病理性黄疸 D.胎儿黄疸
E.母亲与新生儿同患黄疸 【答疑编号21020102】 参：A
考察点：中医胎黄的概念。
3.新生儿寒冷损伤综合征寒凝血涩证的治疗主方是： A.地黄汤 B.参附汤加味 C.当归四逆汤加减 D.保元汤加味 E.独参汤加减
【答疑编号21020103】 参：C
考察点：新生儿寒冷损伤综合征的中医治疗。
4.患儿生后3天，形体瘦小，全身冰冷，僵卧少动，气息微弱，哭声无力，全身皮肤板硬，苍白肿亮，唇舌淡白。治疗应首选： A.黄芪桂枝五物汤 B.参附汤 C.八珍汤 D.理中汤 E.当归四逆汤
【答疑编号21020104】
参：B
考察点：新生儿寒冷损伤综合征（硬肿症）之阳气虚衰证（寒盛阳虚）的症状、主方。
