医院宫颈电环切术知情同意书
姓名 性别 出生日期 病历号
1.这是一份有关宫颈电环切术的知情同意书。目的是告诉您有关医生建议您/家属进行宫颈电环切术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次宫颈电环切术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫颈电环切术。
2.由于已知或未知的原因，任何宫颈电环切术都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤等。因此，医生不能对宫颈电环切术的结果作出任何的保证。您有权知道宫颈电环切术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫颈电环切术。在实施宫颈电环切术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3.您/家属的主诊医生： 经管医生：
4.您/家属目前的诊断：
5.拟施行的手术方案：宫颈电环切术
6.医生会用通俗易懂的语言给您解释以下内容。
6.1 宫颈电环切术的目的、预期的效果：
宫颈电环切术是目前治疗宫颈病变的有效手段，通过切除宫颈癌好发部位及宫颈癌前
病变，可减少宫颈癌的发生。
6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：
该手术一般情况下无明显痛感，不需要麻醉，手术严重并发症不常见。但也可能出现以下情况：
□不可预计的潜在疾病发作。
□影响受孕、增加流产和早产的发生。
□术中出血、损伤。
□术后复发或再发。
□术中切除的标本被破坏，影响病理诊断。
□手术切缘不够，需要再次手术或改行子宫切除术。
□术后出血、感染、宫颈管狭窄。
□术前术后诊断不一致。
□术后仍需要定期随访。
□其他：
6.3 基于宫颈电环切术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使诊疗过程顺利完成。
（1）由有宫颈病变治疗经验的医生进行操作。
（2）术中仔细操作，严密观察。
6.4 可供选择的其他治疗方法：冷刀锥切
优点：
缺点： 您选择的治疗方案：□宫颈电环切术 □冷刀锥切
6.5 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。
您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要 镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药
7.施行您/家属本次手术的医生： 助手：
8.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事先没有预料的
情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将根据专业判断，采取任何必要的治疗。
9.本院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在手术/操作过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片（有可能将其发表）用于医疗和教学。
10.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
11.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉医生。
您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了宫颈电环切术的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。
□患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印）
时间： 年 月 日 时 分
医师签字：
时间： 年 月 日 时 分
