编号：
危险作业 种类 危 险 作 业 申 请 表
临时用电作业 □ 动火 作业 ■ 申请人 作 业 时 间 现 场 监护人 大堂平开门维修 高空 作业 □ 受限空间作业 □ 其他 □ □ 申请部门 工程部 作业地点 现场作业人员 申请原因： 大堂平开门维修 2017.12.29 10：00-14:00 作业内容及落实的防范措施： 焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护 现场负责人确认签字： 2017 年 12 月 29 日 联系电话： 危险作业前，安全管理人员现场检查确认： 签字： 年 月 日 安全员意见： 签字： 年 月 日 备注 临时用电作业许可证
编 工施程工名地 号 称 点 申请作业企业 施工企业 用电设备及功率 工电作工电证压 号 电源接入点 临时用电人 临时用电时间 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米 现场临时用电配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 9 10 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他补充安全措施 临时用电企业意见 年 月 日 完工验收 部门安全员意见 年 月 日 供电执行企业意见 年 月 日
年 月 日 签名： 时 分
高处作业许可证（ 级）
编 号 所属企业 作业内容 作业人 工程部 施工企业 施工地点 填写 大楼外墙 人 50米 大楼外墙瓷砖修补 作业高度 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 √ √ √ √ √ √ √ 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴安全带 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B．空气式呼吸器 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 补充 佩戴安全带保护，地面隔离 措施 危害 高空坠物 识别 施工作业负责人意见 属地部门现场负责人意见 属地部门领导审批意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 分 签名： 注： 1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“√”。
2. 所属企业是指企业下属部门。 3. 填写人为施工企业安全员。 4. 所有人员应亲自确认签字。
5. 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。
6. 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。 7. 危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字； 完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。
动火作业许可证
记录编号 用火部位及内容 用火人 监火人 采样检测时间 用火时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 采样点 申请企业 工程部 大堂平开门维修 特殊工种类别及编号 监火人员工种 分析结果 电工 分析人 申请人 2017年11月02日14时00分 至2017年11月02日17时00分 用火主要安全措施 用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块 确认人 签字 用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等 已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米 现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。 其他安全措施 危害识别：易燃 施工企业 安全负责人意见 申请用火属地 部门意见 安保部意见 副总经理意见 年 月 日 完工验收 年 月 日 年 月 日 年 月 日 签名 年 月 日 时 分
注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√”。
2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。
3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。
4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。 5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。 6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。
