贵州电子信息职业技术学院 学生自联顶岗实习单位申请表
姓名 家庭地址 实习单位 实习单位联系人 性别 实习单位联系电话 班级 联系电话 实习地址 实习时间 学号 年 月—— 年 月 自联单位实习申请书 家长意见（是否同意该生自已联系单位实习）： 家长（签字）： 年 月 日 学生承诺： 本人在实习期间将严格要求自己，遵守国家法律法规和学院有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度，按照实习计划完成好实习任务。每周定期主动与班主任保持联系，按时完成月考核表和实习总结鉴定表。注意人身安全，对自己在实习期间的行为和安全负责。 学生签名： 年 月 日 申请人（签字）： 年 月 日 实习单位意见（是否同意接收该生实习，实习结束是否接收该生就业）： 年 月 日（盖章） 班主任 意见 （签字） 年 月 日 备注：此表一式两份，学生所在系、学生处各执一份。
意见 年 月 日（盖章） 学生所在系
