附件一
宁 夏 技 术 创 新 中 心 建 设
申 请 书
依托单位：
技术领域：
主管部门：
申报日期： 年 月 日
宁夏回族自治区科技厅 二○○八年编制
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一、组建技术创新中心的目的、意义 （重点说明：本技术领域的确切定义；在行业发展中的地位和作用；组建技术创新中心的必要性、可行性；预期经济效益及对行业进步的推动作用等。) 二、本领域国内外技术、产业发展现状和趋势 （重点说明：国内技术发展水平；市场需求状况;从事本技术领域研究、开发和设计的优势单位及水平比较；与国外的差距等。) 三、依托单位情况 技术领域 主任 通信地址 联系电话 职工总数 高级职称 职务 法人代表 出生年月 邮政编码 电子信箱 中级职称 博士 硕士 所获学位 承担课题数 获奖成果数 专利申请受理数 主要合作单位 其中:国家级 其中：国家级 专利授权数 省部级 省部级 其中发明专利数 市县级 市县级 （重点说明：科研开发队伍、基础设施建设状况；相关技术领域开发、生产和转让情况等。）
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四 组 建 内 容 及 实 施 方 案 （一）目标、任务及内容 （二）组织管理及运行模式 (三）实现自我良性循环发展的机制 （四)如何发挥在行业进步中的带头作用
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（一)技术创新中心的研究开发能力和水平 五 考 核 指 标 （二)技术创新中心的内部运行管理及自我发展能力 （三）技术创新中心的培训人员及开放服务水平 （四）成果产业化状况（含经济、社会效益指标)和对行业技术发展的影响 六、依托单位意见： 单位（盖章) 年 月 日 七、主管部门意见： 单位（盖章） 年 月 日 八、市县科技局意见 单位（盖章) 年 月 日 4
附件二
《宁夏技术创新中心建设可行性研究报告》编写大纲
一、目的意义；
二、国内外发展趋势及国内需求； 三、目标、任务及主要建设内容； 四、依托/合作单位优势与投入；
五、总体设计（技术创新中心的内设机构及其职责、任务，人员配备，组建方式，运行机制等)；
六、投资估算以及资金筹措; 七、计划进度；
八、地方/行业主管部门扶持与措施 九、必要的资信证明：
（1)申请单位法人证明（复印件）。 (2）技术创新能力证明
—-新品种:区试报告，或审定证书，或同等效力的证明(转基因品种需转基因生物安全证书的审批证明）;
——新兽药：安全性评价与药效试验报告； —-疫苗:临床试验批件;
—-新农药（含植物生长调节剂类）：田间试验报告与安全性评价报告; —-饲料添加剂:安全性评价报告；
——新肥料:田间试验报告及肥料检测报告； ——机械类：样机检测报告与其他证明文件; —-仪器类：样机检测报告与其他证明文件；
——其它能证明成果情况的材料：认定证明、专利证明、或版权证明. （3）能说明项目知识产权归属及授权使用的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术转让合同等的复印件）.
（4)审计报告与财务报表
申请企业要提供上年度财务审计报告（含附注）及会计报表,会计报表包括资产负债表、损益表、现金流量表；事业单位要提供上年度的会计报表，包括资产负债表、收入支出表、结余分配表等。
(5)企业章程(企业申请者须提供）。
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附件三 宁夏技术创新中心组建计划任务书
宁夏回族自治区 技术创新中心组建计划任务书
中心名称： 依托单位： 通信地址： 邮政编码: 填表日期：
宁夏科学技术厅
二00八年制
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填 写 说 明
本《计划任务书》是自治区技术创新中心组建项目正式立项并实施的基本依据，具有行政约束力。
《计划任务书》由项目执行单位填写，并以经自治区技术创新中心评审专家组评审修改后的《自治区科技创新中心建设方案》作为主要依据,经主管部门签署意见后,一式五份（含1份word电子版软盘）报送自治区科技厅.
填报单位应按本《计划任务书》中各栏目要求填写。要求内容简洁,数字准确。
本报告采用A4规格页面，四号宋体字打印,左侧装订.
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一、组建技术创新中心的主要内容
（包括创新中心的总体设计和结构布局；创新中心的主要任务、职能和作用;创新中心的组织形式和工作方式.) 8
二、组建项目完成后的考核目标
（创新中心的研究开发能力和水平的考核;内部运行管理及自我发展能力的考核；技术成果效益和对行业技术发展影响的考核；资金落实情况的考核等。） 9
三、组建创新中心实施方案
概述： 分年度计划： 年 度 主要工作内容 10
四、新增仪器设备清单
仪器设备名称 型号 数量 主要用途 价格 11
五、投资计划
资金来源 依托单位 银行贷款 第一年 第二年 第三年 合 计 地、市或自治 区直部门 自治区 科技厅 国 家 其 它 合 计 六、支出预算
支 出 项 目 支 出 金 额 12
七、组建项目承担单位意见
签名： 签名: （盖章） 中心负责人 依托单位负责人 依托单位 年 月 日 推荐部门（自治区直、地级市科技局）意见(盖章） 年 月 日 自治区科技厅意见(盖章） 年 月 日
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附件四
宁夏技术创新中心
验收报告
技术创新中心名称: 依托单位： 技术领域： 验收部门： 申报日期： 年 月 日
年 月 日 填报
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填 表 说 明
1、本表包括两部分内容，验收数据表和附件。 2、本表电子版请在宁夏科技厅网站下载。
3、验收数据表指定专人填写，确认所填写内容完整、准确无误后，统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册，一式7份,手写数据无效，同时把电子版本发送至电子信箱,报表中数据须与上报电子版本中数据完全一致。
4、本表要求所附的相关佐证材料（只需一套,单独装订）与报表一并附上。如有缺少，相关数据视为无效。
5、表内栏目不得空缺，若无相关内容,请填“无”或“0\"。 6、各种统计数据为近两年数据
7、本表须经技术中心负责人签字,并加盖单位公章,否则无效。
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宁夏技术创新中心验收数据表
一、中心概况 技术创新中心名称： 主管单位： 依托单位： 中心联系人 电子邮件 通信地址 姓名 中心主任 职称 中 心 主 任 简 介 最高学历 电话 身份证号 办公电话/传真 移动电话 邮政编码 任现职时间 16
中心技术研究方向简介 17
表1：主要管理规章制度（附相关复印件） 序号 规章、制度名称 实施时间 注:规章制度包括领导成员任命文件、管理制度、开发制度、人才制度及财务制度等。 二、人员队伍
表2：中心签约人员名单（附身份证、聘任协议/合同双方签字页复印件，学术带头人、新增人员需备注）
参加本中心序号 姓名 身份证号 学历 职称 职务 工作性质 工作时间 备注 注：1. 签约人员指统计年度截止期前在中心从事科学研究、技术开发和管理等工作,并在中心开支工资报酬的人员。
2. 学术带头人指院士、国家百千万人才、或省津贴专家、国家科技计划项目负责人、长江或闽江学者、省科技重大专项首席专家和专题责任专家。 3．工作性质指（1)研究人员；（2)技术人员；（3）管理人员；（4）其他(文字说明）
工作单序号 姓名 身份证号 职称 专业 位
客座工作量客座研究项目名称 （月） 18
表3：客座研究人员名单（附聘书或相关证明复印件）
注:客座人员指来中心从事合作研究一个月以上的人员，不包括临时聘请的仪器设备维修人员和来中心使用仪器但不参加本中心课题研究的人员等。客座人员工作量指统计年度的十二月三十一日前在中心累计工作的时间总和,折算成月. 三、承担项目
表4:承担科技计划项目清单（附科技计划项目合同/任务书）
科技序项目名称 号 名称 计划 编号 （万元) 年 年 合同项目总经费（万元） 止时间 形式 项目 近两年经费 合同起完成 项目进展阶段 注：完成形式指：a完成；b以中心为主；c为合作者之一;d为一般参加者。项目进展阶段指:1.提前：实际进展超过计划进度;2.按计划：实际进展与计划进度基本一致；3.延期：实际进展落后于计划进度;4.停顿：研制工作因故暂停;5。中止：研制工作因故无法进行或无必要继续进行，报请撤销.
表5：开放合作项目清单(附相关证明）
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项目总经序项目名称 号 单位 方式 合作合作近两年提供经费起止 项目进展阶段 费(万元） （万元） 时间 年 年 开放合作项目指（1）中心与外单位合作研究的项目;（2）对外提供研究条件或经费的项目。 合作方式指（1）共同研究；（2)委托生产加工；（3）咨询服务；（4)其他（请用文字说明） 表6：承接企事业单位委托项目及自主开发项目清单（附合同或相关证明）
近两年经费序项目名称 号 委托单位 (万元) 年
四、研究成果
表7:近两年获奖成果清单(附奖励证书或相关证明） 序获奖成果名称 号 授奖部门 完成形式 获奖时间 本中心完成者及排序 年 总经费 （万元） 起止时间 合同/协议项目进展阶段 20
注：完成形式指：a完成；b以中心为主；c为合作者之一；d为一般参加者.本中心完成者及排序指在该获奖项目中完成者的排列顺序（包括非本中心人员）。一个成果若授两级奖励，填报最高级者。
表8：近两年已通过成果鉴定或验收项目清单（附相关证明) 序成果名称 号 验收部门 组织鉴定或成果水平 完成形式 鉴定或验收时间 注:成果水平指：a国际领先；b国际先进；c国内领先；d国内先进；e 其它。 表9:制定颁布的标准或规范表（附相关标准批准文件等） 序标准或规范名称 号 类别 完成形式 发布时间 注：1.类别:①国家标准 ②行业标准 ③地方标准 ④企业标准；
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2.完成形式:a完成 b以中心为主 c为合作者之一 d为一般参加者。
表10：受理或授权专利清单（附专利证书等） 序号 名 称 国别 专利号 专利类型 申请日期 授权时间 注：1. 专利类型分为:发明专利、实用新型、外观设计;2。若既有实用新型,又有发明专利,
则填报发明专利；3．同一内容国内外专利不得重复统计。 表11：具有知识产权意义的认证情况表(附认定证书） 序号 名称 认定证书名称/编号 认定机构 认定时间 注:由行业管理部门批准的具有知识产权意义的证书,如新产品、新医药、新农药、新兽药证书和农业、林业新品种、软件产品认定证书等。 表12:发表专著清单表 序号 专著名称 作者 出版社 出版时间 书号 类别 注：专著指正式出版的学术著作、研究生专业教材，不包括译著、论文集等.凡在国外出版但未署国内单位名称的专著、非本中心签约人员著作不得统计.
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表13：发表论文清单表（附相关证明)
是否被SCI、EI序号 论文名称 作者及排名 刊物名称、刊号 发表时间 收录 注：发表论文包括被SCI、EI收录的论文以及在国内有CN号学术刊物上发表的论文.由国际国内会议论文集收入的论文、在国外期刊发表但未署国内单位名称的论文、与中心研究方向无关的论文不予统计计分.
表14：中心成果转化与推广情况（附合同或相关证明） 序号 成果名称 成果技术来源 类别 中心收入 （万元） 转化与推广产生的直接经济效益及社会效益 注：成果技术来源指：（1）吸收依托单位成果；（2）集成外单位成果；（3）中心研发成果;(4）引进国外成果；（5）其他（文字说明) 类别是指（1)技术入股；（2）技术转让；（3）技术承包;（4)技术服务；（5）推广新技术(新工艺）；（6）推广新产品；（7)推广新设备
经济效益及社会效益中心可根据中心自身情况填写,如应说明示范基地个数、示范面积、转
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化产值等。(可另附页） 五、财务和设备信息 表15：中心资产情况表 类别 固定资产 流动资产 办公场所和建筑物 自有产权 租借 单位 万元 万元 平方米 平方米 总数 注：本表所填内容为中心统计年度截止期的相关情况。 表16：仪器设备(含软件）清单（近两年购置的附复印件） 序号 仪器设备 名称 型号 数量 单价 （万元） 购买时间 (年、月） 添置 方式 目前 状况 注：1、仪器设备包括中心统计年度截止期所有仪器设备及实验设施，按购买时间顺序填。 2、所有单价按仪器设备原值填写。添置方式包括外部定购、转移和自制三种. 3、目前状况指仪器设备现状，分为常用、可用、待修、淘汰。 表17：主要仪器设备利用情况（单位：万元） 序设备名称 号 价格 用机时 务机时 用率 购置 内部使 对外服 机时利协作共用率 注:机时利用率=[实际使用总机时/标准机时]×100%； 标准机时=1460小时/年（计算方法是：每天8小时工作制(扣除夏季及预热、清理等自然需要的辅助工作时间1.5小时)按6。5小时的实际使用时间计，全年实际使用时间按225天(每年365天,扣除仪器定期检修25天和法定节假日115天）计。即：标准机时=6.5小时/天×225天=1462。5小时≈1460小时/年）；实际使用总机时＝内部使用机时十对外服务机时；协作共用率＝[对外服务机时/实际使用总机时]×100%；内部使用机时：中心内的科研工作使用大型仪器的实际使用机时；对外服务机时:为其他单位提供大型仪器服务的实际使用机时.
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表18：中心经费收支表 中心经费收入情况（万元) ①拨款 ②科技厅拨款 ③技术性收技术开发收入 技术转让收入 技术咨询及服务收 年 年 年 年 其中：科技厅拨 入 ④承担科研项目收入 ⑤产品销售收入 ⑥其他收入 中心经费支出情况(万元） ①研发支出 仪器设备购置费 研发人员费用 原材料费 其他费用 ②培训费 ③经营支出 ④其他支出 合 计 注：中心经费指统计年度设帐、核算用于中心专项开支的经费。拨款指通过预算的形式拨给本机构的经费。技术开发收入是指有关新技术、新产品、新工艺和新材料及其系统的研究开发任务而获得的收入。技术转让收入是指通过专利权转让、专利申请权转让、专利实施许可、非专利技术的转让所获得的收入。技术咨询及服务收入指中心成员开展技术咨询及利用中心设备开展对外服务而获得的收入.产品销售收入指销售定型、批量产品，中试产品所取得的收入。承担科研项目收入指承担各级计划项目等所获得的项目经费.其他收入指不属上述各项收入的经费。包括：社会和个人赞助、捐赠、投资收益等。
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六、人才培养、晋升和培训情况
表19：人才培养情况（附通知书、毕/结业证书等相关证明)
身份序号 姓名 证号 培养方式 起止时间 学习内容简介 注：培养方式是指在职学历培养（本中心签约人员在职攻读研究生以上学历）、脱产培训进修（时间≧1周）、与高校联合培养研究生。凡与本中心研究方向无关的不予统计。
表20：职称晋升情况(附相关证明)
序号 姓名 身份证号 晋升方式 证书编号 注：晋升方式指（1）中级晋升副高；（2）副高晋升正高。 表21：对外开展技术培训情况（附相关证明） 序号 培训名称 培训时间 地点 受训人次 培训内容简介 表22：举办/参加国内外学术会议情况（附会议通知或批文) 序号 会议名称 时间 地点 举办单位 主要内容简介 26
表23：邀请国内外专家或被邀请讲学名单（附相关证明) 序号
七、中心承诺及主管部门审核意见
经核实，上述表格中所填数据和情况描述准确无误，愿对所填写的数据和情况描述的真实性负责。 申请单位负责人（签字）: 填表人（签字）: 专家姓名 工作单位 讲学时间/地点 27
申请单位(盖章） 日期： 科技厅意见： 单位（公章）： 28
年 月 日
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