医疗安全工作制度

医疗平安工作规定

根据上级卫生行政部门关于医疗平安工作的有关文件精神，结合我所实际情况，为保证我所医疗工作平安，提高医疗质量，杜绝医疗过失和事故，防范医疗纠纷，特制定如下规定：

一．严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗平安有关的制度：如值班、交制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师负责制度，术前、危重疑难病例讨论制度，会诊制度，查对制度，病历书写制度等。

二、做好节假日医疗平安工作。

〔1〕凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，及时处理发生的各种问题。

〔2〕所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。

〔3〕一切工作按标准程序进行，严格执行各项规章制度。病区要认真落实查房制度，医护人员要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处置必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。

〔4〕所有节假日的手术必须由主诊医师执行，进修或实习医生只能做助手。规定属于医师执行的治疗也应由主诊医师操作。

〔5〕各类工作人员分工合作，共同协作做好科内各项工作。

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三、辅助科和其他部门的密切配合

〔1〕辅助科的一切检查都要认真细致，各种检查数据要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。

〔2〕临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科对要求即复的工程尽快检测，结果口头或书面报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查工程如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师，检验后的标本应按规定保存备查。

〔5〕药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品等必需备有。各科室必需做好麻醉、精神类药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格执行处方管理制度。

〔6〕按规定对各大型设备定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。

四、其他：

〔1〕注意用氧平安，已用空的氧气瓶要及时更换，并有明显标识。 〔2〕注意用电、用水平安，禁止病人及医务人员在病区、工作区内擅自使用电炉、电饭煲等电器。

〔3〕工友下班前应保证开水炉已关闭，护士长做好检查催促工作，保证日常工作平安。

各科室除继续严格执行原有的制度外，要对照本规定完善各项工作。如本规定与原制度有不符时，按本规定执行。

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第一局部 医疗平安工作制度

〔一〕首诊医师负责制

〔1〕、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

〔2〕、对已接诊的病员，首诊医师须按要求进行病史、体格检查、实验室检查及初步诊断的作详细记录。假设需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。

〔3〕、对诊断已明确属于接诊本科疾病的患者，积极治疗或收住院治疗，门诊医师对本专科首诊病人超过三次仍未能明确诊断或治疗效果不佳时，应请上级或有关专科医师诊治。如病人情况允许，可征求其意见是否入院治疗。

〔4〕、对经询问病史、查体发现不属于本科疾病的患者，应在做好病历记录后再提出转院意见。

〔5〕、对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师或邀请外院相关科室医师会诊，作必要的诊治观察，一旦诊断明确即转往相关疾病的科室治疗，并做好转院〔转科〕联系及病情介绍，切忌相互推诿。

〔6〕、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院， 如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行

〔二〕三级医师负责制

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〔1〕在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即二级医师应对一级医师的诊疗工作负责，三级医师

应对二级医师及一级医师的诊疗工作负责。科主任对全科诊疗工作负责。

(2) 医师三级负责制表达在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

(3) 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

〔4〕下级医师必须认真执行上级医师的指示，假设下级医师不请教

上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；假设下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；假设下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

〔5〕假设下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

住院医师在科主任的领导和主任〔副主任〕医师、主治医师的指导下从事临床医疗工作，担任住院、门诊的值班与日常工作。负责对应诊或住院病人的初步诊断和处理，各种记录的书写并按时完成。遇有诊治上的疑难问题或日常工作中本人难以解决的问题，应及时向上级医师报告。

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〔3〕主任〔副主任〕医师、主治医师负责对下级医师工作进行指导，有解决复杂疑难临床问题的能力，按规定进行查房〔入院前三天要查；急危重症、疑难病例随时查；病情突然变化即时查〕、会诊、手术及修改下级医师各种记录和医嘱。对下级医师提出的问题能及时解决，如处理有困难应逐级请示，可直接报告科主任、医务科直至院领导。如接下级医师请示后未及时处理或处理不力又不报告而造成的不良后果，追究当事人责任。

(3) 科主任要清楚了解本科各医师的技术水平和业务能力，明确规定他们的手术和治疗范围，各医师必须严格执行，特殊情况要报告上级医师。并做好病情记录及上级医师签名。

〔三〕三级医师查房制度

〔1〕三级医师查房是指主任〔副主任〕医师、主治医师、住院医师查房。

〔2〕主任〔副主任〕医师每周查房至少2次，主任〔副主任〕医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

〔3〕对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任〔副主任〕医师应安排临时查房。

〔4〕主治医师每天至少查房一次，查房时住院医师均参加。 〔5〕对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。 〔6〕在上级师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查

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和病情分析，并做出肯定性指示。

〔7〕住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。 〔8〕住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视一般病人；

〔9〕住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；检查当天医嘱执行情况，开具必要的临时医嘱，开写次日特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。

〔四〕会诊制度

〔1〕凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

〔2〕院内会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。

〔3〕急诊会诊：被邀人员必须随叫随到。一般急诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急〞字，应邀科室应在30分钟内派医师前往；病情特别紧急〔抢救患者会诊〕可先用 邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急〞二字，应邀科室必须立即派医师前往〔10分钟内到达〕，不得延误抢救。

〔4〕科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

〔5〕院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应派科主任或主

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治医师前往会诊，会诊由申请科室的主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发到有关单位进行书面会诊。 〔6〕科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

〔7〕应邀会诊：医生个人不得自行应邀会诊，需经医务科收到会诊邀请函后安排相关人员参加外院的会诊，否那么造成的不良后果由其本人负责。

〔五〕值班、交制度

（1） 值班人员负责本班日常工作，不得擅离岗位，因工作原因离开 本岗时要有去向报告。当班人员通讯工具应处于开通状态。

〔2〕病区医护人员后要巡视病人，危重病人要做到床边并做好时病情记录。

〔3〕值班时间内因病情变化处理过的病人，要做好各种记录，对抢救过或抢救无效死亡的病例要详细记录病情变化及处理经过。

〔4〕值班医师遇疑难重症或危重病人病情加重经处理未能改善时，应请示上级医师或请求会诊。

〔5〕遇病人病情变化，护士、陪护人员呼叫时，值班医师必须亲自到场检查处理，不得单由进修、实习医师进行处置。值班人员必须完本钱班工作，规定班内完成的各种记录不得留交下一班。

〔6〕当班医护人员不得看非业务书籍或与他人闲谈，应在办公室或工作间工作。

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〔六〕. 请示报告制度

凡遇以下情况时，必须及时向上级医师或主管领导汇报，紧急时立即报告相关职能科长或院领导。

〔1〕突发重大事件如：大批意外伤害、大批中毒、急性烈性传染病爆发等必须组织人员抢救时。

〔2〕临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗过失、医疗事件或纠纷。

〔3〕急性重症或原住院普通病人病情突然恶化者。 〔4〕紧急手术而病人的家属或亲友不在场时。 〔5〕急危重病人诊断不明确者。

〔6〕收治有自杀倾向的或由门押送来求治的病人。 〔7〕首次开展的较复杂的新工程、新技术。

〔七〕病例讨论制度

1、临床病例讨论制度

〔1〕临床病例讨论会，可以在科内召开，也可以同相关科室联召开，联合病例讨论由业务所长主持。

〔2〕每次召开病例讨论会前，所在科室应该将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

〔3〕科内病例讨论由据科室负责人主持，由住院医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。

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〔4〕讨论会应有记录，按规定要求整理归入病历，并做好保密工作。

2、疑难病例讨论制度

凡科内遇疑难病例，对入院三天以上仍未明确诊断、虽诊断明确但疗效不佳的病人、病情严重及院内感染者均要及时组织病例讨论。讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请其他科室有关人员参加，尽早明确诊断，修订治疗方案。

3、死亡病例讨论制度

〔1〕凡死亡病例，尤其是诊断和死因不明、或疑似存在医疗问题、或是少见病症等的死亡病例，一般在死亡一周内召开病例讨论会，已做尸检的病例，待病理报揭发出后讨论，但不迟于两周。特殊病例应及时讨论。

〔2〕讨论由科主任主持，医护人员和相关人同参加，必要时请业务所长参加。

(3) 讨论会先由经治医师报告病史、诊断治闻及抢救经过、死亡原因以及工作中可能的缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。

〔4〕讨论发言应指定专人记录，并存入病案内。

〔八〕病案书写标准与管理制度

〔1〕病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历应当按规定内容书写，并由相关医务人员签名。

〔2〕病历书写应当使用中文〔标准简体汉字〕和医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩

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盖或去除原来的笔迹。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

〔3〕门诊病案中的各种记录及住院病案中的“首次病程记录〞、“抢救记录〞、“手术记录〞、“转入记录〞、“记录〞、“会诊记录〞要求即时完成，有特殊情况也必须当班完成。

〔4〕“住院病历〞、“住院记录〞、“死亡记录〞要求在接诊或死亡二十四小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

〔5〕“记录〞、“转出记录〞要求事前完成。

〔6〕“病程记录〞要求及时准确、文字简练，重点突出。入院及手术后的前3天，至少每日记录一次；对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时记录，至少每天一次，时间应具体到小时分钟；病情稳定者每周至少记录二次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病情记录；着重记录病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。要对病情的变化进行详细记录；对特殊检查的回报结果，要有前后比照和分析；新开和停用医嘱的内容及依据；原诊断的修改、新诊断确实定要说明理由；特殊的诊疗操作〔胸穿〕要详细记录操作情况；上级医师查房记录〔危、急、重、难病例的病程记录必要时由上级医师亲自书写或审核并签名〕等。

〔7〕关于各种知情同意书的签名记录。病人因病情需要进行手术、麻醉、输血、有创检查、贵重仪器检查和自费药品使用时，值班或主管医师应将有关内容向病人、家属或单位负责人阐述清楚，在取得他们同意并签字前方能进行处理。如病者拒绝正常的医疗处理或因某种原因自动出

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院，病情特殊时与患者本人及其家属或单位负责人谈话的内容等，亦应在病历中做好记录，请病人或其家属签名。

〔8〕输血、危急重症或病人病情突然变化，所有记录时间要精确到“分〞，时间要以24小时制表示，“抢救记录〞四字要标记出来。

〔九〕医疗缺陷登记报告处理制度

（1） 各科设立过失、事故登记本。

〔2〕发生过失、事故后，要本着患者平安第一的原那么，迅速采取补救措施，防止或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降低到最低的程度。

〔3〕当事人应立即向科室负责人汇报，科室负责人要逐级上报发生过失、事故的经过、原因、后果，并按规定填写?过失、事故登记表?，24小时内报医务科。

〔4〕发生严重过失或事故的的各种的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 〔5〕过失、事故发生后，科室和病房要组织医务人员进行讨论，分析出现过失的原因，提高认识、吸取教训、改良工作。根据过失情节及对患者的影响，确定过失、事故性质，提出处理意见。

〔6〕发生过失、事故的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现的，须按情节轻重给予严肃处理。

〔7〕医务科应定期组织有关人员分析过失、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改良医疗质量管理制度。

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〔十〕医疗质量平安月活动制度

为全面贯彻?执业医师法?、?医疗机构管理条例?及?医疗事故处理条例?，加强医疗质量管理，保证医疗平安，树立“质量第一〞的思想，特制定本制度。

1〕确定医疗质量平安月活动时间为每年的3月份。

2〕确定医疗质量平安月活动的目标是：通过深入开展医疗质量平安月活动，全面提高医疗护理质量，确保“百日无过失，全年无事故〞。

3〕医院医疗质量管理委员会要根据上级的要求和本单位的实际，积极做好活动月的组织工作，认真制定活动月的工作方案〔具体由业务科负责〕，明确活动安排及重点，做到有方案、有重点、有措施、有整改、有总结、有奖惩。活动方案报市卫生局备案。

4〕活动期间，要有重点地组织学习相关卫生法律法规，检查各种规章制度、操作规程、诊疗常规及防火、防盗、防平安意外等有关规定的执行情况，强化全员依法行医意识。加强“三基〞训练，启动岗位大练兵活动，以练促学，到达人人参与，效果明显的要求。

5〕活动月期间，要做好对照检查和自查自纠工作。各科室结合实际，抓典型，做好发生医疗质量问题的性质及原因分析，落实整改措施，切实消除医疗平安隐患。

6〕建立和完善医疗质量平安月活动报告制度。各科室在活动期间出现的问题要向业务科报告，重大问题，医院要及时向市卫生局报告，每年5月底前把活动月的活动情况上报市卫生局。

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7〕医疗质量平安月活动具体工作，由业务科负责落实。

第二局部：护理管理制度：

〔一〕护理质量管理制度

〔1〕成立由分管院长、护理部〔医务科〕主任〔副主任〕、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

〔2〕负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反响。

〔3〕质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题， 分析原因，提出改良措施并反响到各科室。

〔4〕实行护理部〔医务科〕、科护士长二级网络质量管理，科室质检小组每月自查一次，护理部每季全面检查，并有记录。

〔5〕护理质量检查委员会将质量检查结果及时以书面形式反响给科室。

〔6〕科室根据存在问题和反响意见进行改良，并在一周内以质量改良回复书的形式汇报护理部〔医务科〕，以到达持续改良的目的。

〔7〕护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改良的参考及护士长管理考核的重点。

〔二〕护理平安管理制度

〔1〕认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

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〔2〕平安管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

〔3〕严格执行交制度、过失事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

〔4〕严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

〔5〕对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮发生。

〔6〕剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

〔7〕抢救器材做到四定〔定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理〕三及时〔及时检查、及时维修、及时补充〕，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

〔8〕抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏遗失。 〔9〕做好平安防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 〔10〕对科室水、电、氧气、燃气加强管理，保证不漏水、不漏电、不漏气，如有损坏及时维修。

〔11〕内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

〔三〕护理工作核心制度

<一>、查对制度

1、医嘱查对制度

1〕医嘱经双人查对无误前方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

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2〕转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3〕临时执行的医嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4〕抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5〕对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 2、服药、注射、输液查对制度

1〕服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对〞。三查：摆药后查；服药、注射、处置后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时单间、用法。

2〕备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。

3〕摆药后必须经第二人核对前方可执行。

4〕易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行?医疗机构、第一类精神药品管理规定?〔卫医药[2005]438号文件〕。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无药物配伍禁忌。

5〕发药、注射时，病人提出疑问，应及时检查，核对无误前方可执行。

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6〕输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对前方可使用。

7〕严格执行床边双人核对制度。 3、输血查对制度

根据卫生部?临床输血技术标准?的要求，制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

〔1〕抽血交叉配血查对制度

1〕认真核对交叉配血单，病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号。

2〕抽血时要有2名护士〔一名护士值班时，应由值班医师协助〕，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

3〕抽血〔交叉〕后须在试管上贴条形码，并写上病区〔号〕、床号、病人姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4〕血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 5〕抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值的责任护士重新核对，不能在错误的验单和错误的标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

〔2〕取血查对制度

1〕到血站取血时，应认真核对血袋上的血型、血液数量、血液有效期、以及血液的外观，必须准确度无误；血袋须放入保温血箱保存取回。

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2〕到血库〔检验科〕取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及血液的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

〔3〕输血查对制度

1〕输血前病人的查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉配血相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

2〕输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、无凝血块、无变质前方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

3〕输血时，由两名医护人员〔携带病历及交叉配血单〕共同到病人床旁核对订号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

4〕输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，边续输用不同供血者的血液时，前一袋血输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反响。

5〕完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单〔交叉配血报告单〕贴在病历中，并将血袋送回血库〔检验科〕至少保存1天。

4、饮食查对制度

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1〕每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2〕发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3〕开餐前在病人床头再查对一次。

4〕对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5〕因病情食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查前方可食用。

5、标本采集核对制度

〔1〕护士应掌握各种标本的正确留取方法。 〔2〕采集标本严格遵医嘱执行。

〔3〕标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

〔4〕标本采集时要携带检验单再次核对确认病人〔必要时病人参与确认〕。

〔5〕输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

<二>、交制度

1〕值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2〕前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交时安排好护理工作。

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3〕每班必须按时交，者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接〔病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接。〕

4〕值班者必须在前完本钱班各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与者共同做好工作方可离去。

5〕早时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班报告。之后由护士长带着日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6〕交内容：

①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、以及新入院病、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊年理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及根底护理守成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救物品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

7〕交才共同巡视检查病房是否到达清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

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8〕其余班次除详细交外，均应共同巡视病房，进行床边交。 9〕中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。时如发现问题，应由者负责；后因不清，发生过失事故或物品遗失，应由者负责。

10〕报告〔护理记录〕书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

<三>、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记〔一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记〕。

1、 特级护理

1〕适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2〕护理内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理方案，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③备好急救所需物品和用物。

④做好根底护理，严防并发症，确保病人平安。 2、一级护理

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1〕适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 2〕护理内容：

①严密观察病情变化。一般15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反响及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 ③加强根底护理，严防并发症，满足病人身心需要。 3、二级护理

1〕适用对象：病人病情较重，局部生活不能自理者。 2〕护理内容：

①1-2小时巡视病人一次，观察病情变化。 ②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。 4、三级护理

1〕适用对象：病人病情较轻，生活能根本自理。 2〕护理内容：

①每班巡视病人，观察病情。 ②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，催促病人遵守院规，满足病人身心需要。

<四>、护理缺陷、纠纷登记报告制度

〔1〕在护理活动中必须严格遵守医疗卫和生管理法律，行规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守护理效劳职业道德。

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〔2〕各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

〔3〕各护理单元应设立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

〔4〕发生护理缺陷、事故后，要及时上报，本着患者平安第一的原那么，迅速采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

〔5〕发生严重缺陷、事故的的各种的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

〔6〕发和缺陷、事故后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、和科主任，由科护士长当天报护理部〔业务科〕，并交书面报表。

〔7〕各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，以及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果和处理意见于1周内报送给护理部。

〔8〕对发生的护理缺陷，组织医护质量管理委员对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

〔9〕发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，并及时制订改良措施，并且跟踪改良措施的落实情总值，定期对病区的护理平安情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

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〔10〕发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现的，须按情节轻重给予严肃处理。

〔11〕护理事故的管理按?医疗事故处理条例?参照执行。

<五>、护理查房制度

1、 护理行政查房

1〕由护理部主任主持，各科护士长参加，每月至少一次，有专题内容，重点检查相关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度的执行情况，效劳态度及护理工作方案贯彻执行及护理教学情况。

2〕护理部主任应定期到病区或门诊检查护士长的岗位职责落花流水实情况。

3〕护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，效劳态度及护理工作方案贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

参照三级医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房

1〕护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危，压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮，诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在平安意外事件〔如跌倒、坠床、走失、自杀等〕高危病人。 2〕具体方法：

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①科护士长、护理组长或专科护士每天早上组绢对新病人、重病人或手术前后病人进行查房。

②责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房〞、“高级责任护士×××查房〞。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

<六>、护理会诊制度

1、专科护理会诊

1〕护师职称以上人员具备会诊资质。

2〕遇有本科不能解决的护理问题时，应由科室组织跨科室的护理会诊，必要时护理部负责协调。

3〕护理会诊由责任护士或护士长主持，相关专业人员及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4〕进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出耶面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

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5〕讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6〕会诊结束时由高级护士或护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果，对一时难解决的问题可立项专门研究。

2、疑难病例护理会诊

1〕病区收治疑难病例时，应有尽有及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2〕对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会结束时应提交书面会诊意见。

<七>、危重病人抢救制度

1〕要求：保持严肃、认真、积极而有序的要作态度，分秒必争抢救病人，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2〕病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3〕一切抢救物品、器械及药品必须实行四定〔定物品种类、定位放置、定量储存、定人管理〕三及时〔及时检查、及时维修、及时补充〕。确保药品齐全、仪器性能完好，抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借，保证抢救工作的顺利进行。护士须每日核对一次物

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品，每班交接，并做好签名记录，做到账物相符。

4〕工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确记录用药剂量、方法及病人状况。

5〕当病人出现行命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

6〕参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。

7〕抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定前方可搬动。

8〕及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保存，经两人核对记录前方可弃去，并提醒医生据实补记医嘱。

9〕对病情变化，抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加经注明。

10〕及时与病人家属或单位联系。

11〕抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

〔四〕病人管理制度〔各科根据?护理工作标准?结合本科实际自行修订〕

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〔五〕护理业务技术管理制度

1、护理文书管理制度

〔1〕书写要求

依据?广东省病历书写标准?，护理记录的书写必须遵循以下根本规那么和要求：

1〕护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2〕护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

3〕护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等使用外文。

4〕护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上〔并签名〕，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

5〕护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

6〕进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定前方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

〔2〕管理要求

1〕各科按要求做好护理记录质量控制工作，危重病人护理记录随时检查，保证记录的真实性。

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2〕重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察〔病情变化、治疗效果、用药效果〕和护理行为〔护理操作、平安措施等〕。

3〕住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4〕病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

① 住院病历：由医院管理，病人有权复印其中客观局部的资料，主 观局部的资料在发生争议时，共同封存。

② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构 保管，未能建有病历档案的，由病人自己保管。

5〕健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理过失、意外的报告材料。

6〕护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗单、本等。

7〕护理记录必须按照?医疗机构病历管理规定?的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

8〕治疗执行单各病区要妥善保管。严格执行“谁执行谁签名〞的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置， 以利查询。

9〕各护理单元可根据本专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院〔业务科〕护理部同意后，方可在临床使用。

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2、输血、输液反响处理报告制度

〔1〕输液反响的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反响时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处理，同时做好以下检查：

1〕立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医师。

2〕配合值班医师，对症治疗、抢救。 3〕留取标本及抽血培养。

4〕检查液体质量，输淮瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号、用消毒巾、胶袋把输液瓶〔袋〕连输液器包好放冰箱保存，与药剂科、检验科联系，填写药物不良反响报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5〕上述各项均应填写输液反响报告表，24小时内上报业务科〔护理部〕，并做好护理记录及工作。

6〕准确记录病情变化及处理措施。

〔2〕输血反响的处理报告制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反响，如出现异常情况应及时处理。

1〕减慢或停止输血，用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。

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2〕并通知值班医师，报告业务科〔护理部〕，及时检查、治疗和抢救， 并查找原因，做好记录。

3〕疑为溶血性或细菌性输血反响，应立即停止输血，留取标本及抽血培养。启用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下检查：

① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录本。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如疑心细菌污染，除上 述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管包好检验科做细菌学检验。 ④ 准确做好护理记录。

3、重要护理操作告知制度

1〕对高难度、风险性高的有创操作，实施前必须提前告知。

2〕操作前向患难者告知该操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3〕必要性时由患者家属签字同意。

4〕操作中关键环节应要随时解释，尽量减轻患者的痛苦。

5〕无论何种原因导致的操作失败时，应礼貌性抱歉，取得患者谅解。

4、执行医嘱制度

〔1〕医师开出医嘱后，护士应立即执行，原那么是先临时后长期，先

急后缓，立即书写在各种护理记录单上。

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〔2〕医师开出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后 方可执行。除抢救或手术中，其他时间一律不执行口头医嘱。下达口头医嘱时护士应复诵一遍，经医师查对药物后执行，并保存安瓿，催促医师要及时补开医嘱。

〔3〕护士每班除查对当班医嘱，还要查对上一班医嘱，签名要及时，每周由护士长组织总查对两次。查对后要及时做好记录。

〔4〕凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并写好报告，者应严格执行。

〔5〕医师无医嘱时，护士不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，如医师不在，护士可针对病人病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医生报告，并催促补开医嘱。

〔六〕病房管理制度

1探视、陪伴制度

1〕为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员沟通。

2〕陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有障病员健康和治疗的事宜；陪伴者不擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办书面的请假手续。

3〕为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病人的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟，保护公物，节约用水电。

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4〕探视者要按病区规定的时间探病，学龄儿童不宜带入病房。 5〕危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

6〕凡探视、陪护人员损坏、丧失医院物品，应负责赔偿。

2、病房平安制度

〔1〕病人平安教育

1〕评估病人平安危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好平安教育工作，

2〕儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边平安护理措施，并向病人做好解释，防止坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器完好，护士随叫随到。

3〕落实病人请假外出制度，并做好解释。

4〕告知病人不要使用热水袋，如确实必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交前须知。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面及床边。

〔2〕环境平安制度

1〕病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动平安；病房走廊要求地面保持清洁、枯燥，拖地时要提醒病人，防止病人滑倒，跌伤。

2〕病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

3〕提供足够的照明措施。

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4〕洗手间、浴室在有防烫防滑标志，使用热水要有操作指引。 〔3〕防火平安制度

1〕病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

2〕防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。 3〕消防设施应完好齐全〔如灭火筒等〕。 4〕有火灾应有尽有急预案。

5〕医护人员熟练掌握应用消防设施和熟知走火通道。

〔4〕停电平安制度

1〕有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。 2〕有停电的应急预案。

〔5〕氧气平安制度

1〕中心氧房防燃设备完好。 2〕防火标志明确。

3〕氧房要上锁、做好交接工作。 4〕有氧、无氧牌标志清楚。 5〕对用氧病人应进行考前须知宣教。

〔6〕防盗平安制度

1〕做好陪人的管理。

2〕晚上9点后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开。 3〕病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。

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4〕加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫科。 5〕空病房要及时上锁。

3、护理投诉处理制度

1〕但凡医疗护理工作中，因效劳态度、效劳质量及自身原因或技术面发生的护理工作缺陷，引起病人或家属的不满，并以书面或口头方式反映到业务科〔护理部〕或有关部门转回业务科〔护理部〕的意见，均为护理投诉。

2〕业务科〔护理部〕设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有时机陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3〕接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，防止引发新的冲突。

4〕业务科〔护理部〕设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5〕业务科〔护理部〕接到护理投诉后，及时反响，并调查核实，告之有关科室护士长，科室内认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6〕投诉经核实后，业务科〔护理部〕可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

7〕业务科〔护理部〕定期组织各科护长总结、分析，并制订相应防范措施。

第三局部 临床用血制度

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〔一〕临床输血管理制度

1〕医院成立“输血管理委员会〞负责临床用血的标准管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，具体的执行工作由业务科负责。

2〕临床输血工作严格执行?医疗机构临床用血管理方法〔试行〕?及卫生部下发的?临床输血技术标准?。

3〕按医院实际情况制定输血专业技术操作规程。

4〕用血科室建立输血不良反响反响制度，输血不良反响处理程序、血液使用登记制度等一系列相关制度。

5〕以上所有建立的制度及方法均需经“输血管理委员会〞讨论后报经医务科审批后实施。

〔二〕输血治疗同意书制度

1〕输血治疗前，经治医生必须与患难者或家属谈话，告知患者病况需要输血治疗；输血可能发生的不良反响；存在经血液传播疾病的可能性等。

2〕凡输血需征得患者及其家属或音位领导同意，并签订输血同意书前方能实施输血。

3〕输血治疗同意书必须与病历同时存档。

〔三〕临床用血申请和审批制度

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1〕严格控制600ML以下的输血申请，失血量在600ML以下的原那么上不输血，确因病情需要须经科主任批准。

2〕申请输血大于600ML，应由主治医师同意并签名，1000ML以上须经科主任同意并签名，输血大于2000ML的须经本院专家会诊，由科主任签名后报业务所长批准。

3〕严格按?广东省医院输血技术标准〔试行〕?有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。

4〕做好本所用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断总结经验，提高临床用血水平。

〔四〕临床输血监护制度 1、输血前监护：

1〕严格查对：由两名医护人员对输血“输血申请单〞、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。

2〕确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核查受血者姓名、病床号、住院号等资料，询问并让受血者或家属答复相关问题，以确认受血者并记录在案。

3〕使用符合国家标准的一次性输血器。 4〕严格执行输血的无菌操作规程。

2、输血中监护：

1〕除生进盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。

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2〕严格控制一般输血的速度：输血前15分钟应缓输〔每分钟为2ML，约30滴〕；15分钟后假设受血者无不良反响，可酌情调整输注速度。

3〕输血的全过程中应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一量出现异常病症能及时发现。对婴幼儿、意识不清、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血不良反响。

4〕假设发现可疑的输血不良反响时，医护人员必须立即报告主管医师及所领导迅速采取 措施，缓输或停止输血并对症处理。

3、输血后监护：

1〕药技科对受血者的血型、交叉配血等原始资料记录必须保存十年以备查。

2〕假设发生输血不良反响，应由临床医护人员向药剂科提交“输血反响卡〞及留有剩余血液的血袋，由检验科调查，如疑心输血不良反响与采血机构有关，必须书面报告采供血机构，严重输血不良反响那么报告上级卫生行政主管部门。

第四局部 医院感染管理相关制度

〔一〕医院感染管理制度

1〕认真执行?中华人民共和国传染病防治法?及?消毒管理方法?的相关规定，单位成立医院感染管理委员会，科室设立医院感染控制小组，各科室高度重视和切实加强对医院感染管理的领导，积极有效地做好本科室医院感染管理的组织实施，人人重视，齐抓共管，切实把医院感染控制作为医疗质量和医疗平安的重要工作抓好。

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2〕各科室医院感染控制小组和参加该工作的医护人员应履行医院感染管理委员会规定和兼职人员职责，积极配合做好本科医院感染的监测、调查、分析、处理及全所部署的各项工作。

3〕严格执行各项规章制度，增强无菌观念，严格无菌操作，认真做好个人标准防护。

4〕治疗室、换药室整齐清洁，空气清新，严格消毒，定期进行空气、消毒物品的细菌培养监测。

5〕加强吸引器，湿化瓶及各种引流瓶、管、液和废弃物的处理，定期检查、培养与更换，引流液的排放须按上级有关规定排污处理。

6〕对住院一个月以上及带有各种插管的病人，应列为重点观察对象进行监测，合理使用抗生素类药物以减少医院内感染的发生。

〔二〕医院感染监控制度

1、医院感染散发的报告与控制

1〕按规定认真做好监控工作，当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室负责人报告，并及时填写“医院感染病例报告卡〞于24小时内报医院感染管理部门。

2〕科室负责人应在医院感染管理部门的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染源因，采取有效控制措施。

3〕确诊为传染病的医院感染病例，按?传染病防治法?的有关规定报告和控制。

2、医院感染流行、爆发的报告与控制

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〔1〕医院感染流行、爆发的报告：

1〕出现医院感染流行趋势时，医院感染管理部门应于24小时内报告， 主管领导，并通知相关部门。

2〕经调查证实出现医院感染流行时，应于24小时报告讪卫生行政部门。

3〕确诊为传染病的医院感染病例，按?传染病防治法?的有关规定进行报告。

〔2〕出现医院感染流行或爆发趋势时应采取以下控制措施： 1〕临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 2〕医院感染管理部门必须及时进行流行病学调查，根本步骤为： ①证实流行或爆发：对疑心患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，假设罹患率显著高于该科历年医院感染一般发病水平，那么证实有流行或爆发。

②查找感染源：对感受染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员、及陪护人员等进行流行病学调查。

③查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。

④制定和组织落实有效控制措施：包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂时按收新患者，对超出本所诊治能力范围的可联系转送上级医院诊。

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⑤分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因。推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。

⑥写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、主管所领导接到报告后，应及时组织相关部门协调医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、和财力方面予以保证。

4、当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本地区颧本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

5、确诊为传染病的医院感染病例，按?传染病防治法?的有关规定进行管理。

〔三〕无菌操作制度

1〕在执行无菌操作时，必须有严格的无菌观念，明确无菌区和无菌区，操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况时按不同要求执行。

2〕无菌物品必须保存在无菌包或载菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜子内，与非无菌包分开放置。使用无菌包前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严禁使用。

3〕治疗室、换药室、注射室、隔离室应每日消毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录。

4〕各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐等，要有明显的消毒日期标志，并有无菌监测手段，有效期为一周，超过一周未使用者需

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再次灭菌前方可使用。

5〕换药室、处置室的换药罐和盛药罐，应每日消毒一次。换药敷料及消毒物品应按时消毒更换。

6〕遇有特殊感染时，操作者应穿隔离衣，病室、处置室及病人所用衣物、药品、器械等需进行特殊消毒。

〔四〕消毒隔离制度

1〕护理人员上班时要衣帽整洁，不戴子耳环、戒指，不着工作服进会议室或离院外出。

2〕诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，洗手皂及洗手液应保持清洁，无菌操作时严格遵守无菌操作规程。

3〕无菌容器及持物钳每周灭菌2次。体温表用后要用含氯消毒剂浸泡消毒。注射时做到一人一针一管一带一消毒手。

4〕病室应定时通风换气，每周彻底大扫除1次，地面用湿式擦拭，床、床头柜及椅每日湿擦，抹布专用，用后消毒。

5〕病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况，应及时更换，夏天病人衣服每天更换一次以上，脏被报应放在固定处〔污衣车、筐〕，不能在病房和走廊清点。

6〕各种器械用具使用权用后均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌，原那么上高压蒸汽灭菌，不耐高温、高压的器械那么采用2%戊二醛消毒液浸泡消毒〔有条件用环氧乙烷消毒〕。药杯、餐具必须消毒后再用〔可专用或一次性〕，便器应每次用后消毒〔最好用一次性〕。一次性物品按规定

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统一处理。

7〕护理人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，选择原那么是：处理直接接触皮肤粘膜或经皮肤粘膜进入组织器官的物品用高效消毒剂；处理不进入组织、器官或接触未破损皮肤粘膜的物品，可用中效消毒剂。

8〕连续使用的雾化器、呼吸机的导管应每日消毒。 9〕碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及消毒2次。

10〕治疗室、病房、办公室的抹布、拖把等用具应固定专用、悬挂。 11〕对出院病人应做好终末消毒，空气消毒；床头柜、桌椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥曝晒消毒，有污染的需清洗消毒。

12〕凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、病室都要严格处理。

〔五〕医疗废物管理制度

1〕本所成立医疗废物管理小组，负责对医疗废物管理的组织领导工作。

2〕本所工作人员应了解收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物，熟悉并掌握医疗废物的分类、特征、管理方法。

3〕各科产生的医疗废物，按照类别分别置于防渗漏，防锐器穿透的专用医疗垃圾包装袋或密闭容器内。医疗废物专用包装物、容器和医疗废物临时储存间等要有明显警示标志和警示说明。

4〕检验科每天产生的痰标本和医疗废物中的病原体培养基等需燃烧

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的要及时燃烧，由保洁员负责收集，集中烧毁，医疗废物的收集、储存、运输和污水处理必须按照?医疗废物处理条例?和有关操作规程操作。

5〕医疗废物的临时储存设施由专人负责管理，医疗废物的收集由保洁员负责制，医疗废物暂存间由保安员负责管理。

6〕保洁人员收集给的医疗废物要及时送暂存间并上锁，不得露天存放，以防医疗废物流失，并与科室及门卫做好交接登记。医疗废物的暂存设施、设备应每天清洁消毒一次，收集医疗废物时应做好个人防护。

7〕保安员负责做好医疗废物的临时保管和对医疗废物集中处理单位〔市医疗废物处理中心〕收集医疗废物时的监督、?医疗废物转移联单?登记工作。

8〕工作人员发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时须立即向分管领导报告，由分管领导向市卫生局和环保部门报告，严禁将医疗废物乱放、乱丢。

9〕从事医疗废物收集、运送、贮存、处置的人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施，保护自身平安。

10〕本所实行定期检查医疗废物管理的执行情况，并以此作为目标管理考核评比的内容。对违反制度、管理不严并有严重平安隐患的科室或个人予以通报批评，并追究有关责任。

〔六〕医疗废物流失、泄漏、扩散应急预案

1〕确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

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2〕组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。

3〕对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。

4〕采取适当的平安处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。 5〕对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

6〕工作人员应当做好卫生平安防护后进行工作。

7〕假设导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照?传染病防治法?及有关规定报告，并采取相应措施，减少危害。

8〕在48小时内向市卫生局、市疾控中心报告。

9〕处理工作结束后，对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。并向上一级卫生主管部门汇报调查处理结果。

第五局部 辅助科相关管理制度

〔一〕放射防护管理制度

1、X线检查中对患者的防护

1〕控制照射量，特别是应尽量防止对性腺和红骨髓的直接照射， 有特殊需要时加铅橡皮防护。

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2〕病人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。 3〕尽可能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。 4〕用片和照射野尽可能缩小。

5〕工作熟练、细致、准确防止失误，杜绝或尽可能减少误 照和重照。

6〕控制台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。 7〕应防止X线骨盆测量，以超声检查代替。 8〕早孕期应当防止X线检查。 2、射线工作者的防护准那么 〔1〕加强附属设备的防护措施。

1〕隔室遥控透视，采用荧光增强器最为平安。

2〕、无荧光增强的隔室透视，如设计结构合理也是比拟平安的。 3〕、无隔室透视，如垂帘、档板、铅帘和坐椅等都具有一定的防护作 用。但必须同时执行对个人防护的规定，如带铅裙、手套等。

〔2〕加强个人防护措施

1〕暗室透视者，应做好暗适应10-15分钟。

2〕应尽可能缩小透视野〔光圈〕，决不许开打遮线器超出荧 光屏或监视器的范围。

3〕一般不在透视下教学。如有特殊需要应力求简明扼要，动 作迅速准确，并尽可能缩小透视野。

4〕荧光增强器近台透视，尽量降低条件如Kvp和mA等和缩短透视 时间。透视者必须带铅橡皮围裙和铅橡皮手套。

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5〕摄影技术员防护：

①铅隔室操作，装设通路和铅门。 ②无隔室者加铅屏风。 ③尽量用小投照野投照。

④摄影中不可扶持病人，曝光时不能用手扶暗盒。

⑤造影检查摄片〔即时摄影等〕要加强个人防护措施，配带铅 裙、铅幅和铅屏风隔离等。

〔二〕放射诊疗设备平安操作制度

1〕放射工作人员在透视前必须做好充分的暗适应。在不影响诊断的原那么下，应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤〞和小照射野进行工作。

2〕用X线进行各类特殊检查时，要特别注意控制照射条件和重复照射，对受检者和工作人员都应采取有效的防护措施。

3〕摄影时，放射工作人员必须根据使用的不同管电压更换附加过滤板；并应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束在临床实际需要的范围内，同时对受检者的非投照部位采取适当的防护措施。

4〕摄影时，放射工作人员必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除正在接受检查的受检者外，其他人员不应留在机房内；当受检者需要携扶时，对携扶者也应采取相应的防护措施。

5〕只有把受检者送到固定设备进行检查不现实或医学上不可接受情况下，才可使用移动式和携带式X线机施行检查，检查时做好防护措施。

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6〕使用便携式X射线机进行群体透视检查，须报请有管辖权的卫生行政部门批准。

7〕进行X线检查时，对受检者的性腺部位要特殊注意防护。非特殊需要，不得对受孕后八至十五周的孕妇进行下腹部放射影像检查，以防止对胎儿的照射。

8〕采用能够满足临床诊断的最小剂量进行摄片。

9〕为了解除病人的思想顾虑和紧张情绪，在摄片前应向病人做好解释工作。

10〕为了防止产生异物伪影，在摄片前请病人或帮助病人除掉检查部位的饰物和异物。

11〕在进行胸、腹部摄片前，应做好病人的呼吸训练工作，以减少由于病人呼吸而产生的移动伪影。

12〕对于需要注射比照剂的病人，应在摄片前4小时禁食。检查前还应给病人做碘过敏试验，试验阳性者禁止。

13〕在进行腹部摄片前，病人应不吃含金属的药物和钡剂。 14、对昏迷和不合作的病人，可适当给予镇静剂，特殊情况下应给予麻醉剂。

15〕对X线机进行定期保养、维修、射线剂量测定。

〔三〕处方质量管理规定

为进一步加强医药管理，搞好我所内涵建设，提高处方质量水平，树立创新求进意识，寻求新的经济增长点。经我所药事管理委员会﹑所领导班子同意，特制定本所处方质量管理规定。

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第一条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循平安、有效、经济的原那么。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二条 处方书写应当符合以下规那么：

1〕患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2〕每张处方限于1名患者的用药。药品需要严格按照药品说明书的适应症﹑剂量﹑使用方法等使用。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并签名。

3〕字迹清楚，不得涂改；如需修改，在错误处用双横线划出，再填写正确文字，在修改处签全名并注明修改日期。

4〕药品名称应当使用标准的中文名称〔药品通用名〕书写，没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句。

5〕患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6〕西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7〕开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8〕中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使〞的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先

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煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9〕除特殊情况外，应当注明临床诊断。

10〕开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

11〕处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否那么应当重新登记留样备案。 第三条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ng〕为单位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕为单位；国际单位〔IU〕、单位(U)；中药饮片以克〔g〕为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第四条 抗菌素的处方使用：

1〕诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗生素。

2〕同一患者联合用药时，包括注射用和口服在内，抗生素的 使用不得超过3种〔抗结核药除外〕。

3〕繁殖期杀菌剂〔青霉素类，头孢菌素类〕不得与速效抑菌 剂〔四环素类，林可霉素类，氯霉素类，大环内酯类〕药品合用。

4〕喹诺酮类抗菌素禁用于18岁以下未成年人。

5〕需要皮试的药品用原液皮试，青霉素类药品皮试阳性患者 改用头孢菌素类药品需要重新皮试。

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第五条 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

第六条 按照有关规定，对我所执业医师和药师进行品和精神药品使用知识和标准化管理的培训。执业医师经考核合格后取得品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得品和第一类精神药品处方权后，方可在我所开具品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂品和第一类精神药品。

第七条 试用期人员开具处方，应当经我所有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章前方有效。

第 进修医师由我所对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

第九条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和考前须知等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十条 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

第十一条 处方开具当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由

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开具处方的医师注明有效期，但有效期最长不得超过3天。

第十二条 处方一般不得超过7日用量，抗结核病用药可适当延长。

传染病疫情报告管理制度

根据?中华人民共和国传染染病防治法?、中华人民共和国卫生部令?突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理方法?及?人禽流感疫情报告管理方案?等相关规定，制定本制度。

〔1〕建立健全所内各科疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。

〔2〕各科医生在诊疗程过程中如发现各类传染病人、病原携带者或疑似患者，应立即填写传染病报告卡、作好登记并报告信息科，信息科按规定进行登记并网络直报，防止漏登、漏报。

〔3〕门诊工作日志及传染病登记本至少要保存三年，临床科室要检查门诊医师工作日志及病区患者出入院登记本是否填写齐全，传染病是否漏报、迟报。。

〔4〕认真执行结核病疫情报告归口管理程序，经治医师发现疑似或确诊的肺结核病人必须立即登记、报卡，信息科应在12小时内网络直报。

〔5〕传染病爆发、流行时信息科要立即上报医务科，医务科应以最快的通讯方式向当地疾控机构报告疫情。

〔6〕传染病管理人员，每日要对全所传染染病报卡进行登记审核，当日立即报出，最迟不得超过24小时。每天对网上直报的信息审核两次，

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并按规定进行修订。责任报告人应按旬报出传染病报表及报告卡，并检查相关科室，核对疫情报告情况，发现错报、漏报和不报等情况要及时反映，每月将全所疫情报告人员数据制成表册备查。

〔7〕如发现漏报的对当事人作出相应的处分，发现对传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。

〔8〕定期对全所工作人员、就诊患者进行传染病防治知识宣传与教育，定其对全所医护人员进行传染病知识的培训。对新毕业、新调进及进修人员进行上岗培训，考核合格前方可上岗。

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