道路危险货物运输经营申请表第1页 共5页 道路危险货物运输经营申请表 说明 1、本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其他相关材料（材料要求见第4页）。 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站（www.moc.gov.cn）下载打印。 3、本表用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 经办人姓名 通信地址
邮编 电话 手机 电子信箱 申请许可内容 请在□内划√，不填注的视为无 请填写拟申请的道路危险货物运输经营范围 爆炸品 □ 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品□ 压缩气体和液化气体 □ 易燃液体 □ 氧化剂和有机过氧化物 □ 毒害品和感染性物品 □ 放射性物品 □ 腐蚀性物品 □ 杂类 □ 如申请扩大道路危险货物运输经营范围的，请填写现从事道路危险货物运输范围 爆炸品 □ 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品□ 压缩气体和液化气体 □ 易燃液体 □ 氧化剂和有机过氧化物 □ 毒害品和感染性物品 □ 放射性物品 □ 腐蚀性物品 □ 杂类 □
道路危险货物运输经营申请表第2页 共5页 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 是否安 是否配 装行驶 序 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆 总重量 核定载 车轴 车辆外廓 罐体 备有效 驶记录 号 技术 （吨） 质量 数 长宽高 容积 通讯工 仪或定 等级 （吨） 具 位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 是否安 是否配 装行驶 序 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆 总重量 核定载 车轴 车辆外廓 罐体 备有效 驶记录 号 技术 （吨） 质量 数 长宽高 容积 通讯工 仪或定 等级 （吨） 具 位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写
道路危险货物运输经营申请表第3页 共5页 如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况表” 现有危险货物运输车辆情况 是否安 是否配 装行驶 序 道路运厂牌型号车牌号车辆类型 车辆 总重量 核定 车轴车辆外廓罐体 备有效 驶记录 号 输证号 技术 （吨）载质量 数 长宽高 容积 通讯工 仪或定 等级 （吨） 具 位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 设施设备情况 面积或配备情况 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写） 停车场地 剧毒、爆炸和Ⅰ类包装危险货物运输车辆专用停车区域 环境保护 1 设备 2 消防设备 1 安全防护 2 设备 3 4 “安全防护设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备
道路危险货物运输经营申请表第4页 共5页 拟聘用从业人员情况 序号 姓名 性别 年龄 岗位 取得驾驶证 从业资格 从业资格证 （工种） 时间 证号 类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 23 24 25 26 27 28 29 30 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏 道路危险货物运输经营申请表第5页 共5页 申请材料核对表 请在□内划√ 1、道路危险货物运输经营申请表（本表） □ 2、拟运输的危险货物类别、项别及营运方案 □ 3、企业章程文本 □ 4、投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人身份证明及其复印件 □ 和委托书 5、拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通 讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等 情况，罐式专用车辆的罐体容积，罐体容积与车辆载质量匹配情况，运 输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行驶记录仪或定 □ 位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或现有的，应提供行驶证、 车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合 格证或检测报告及其复印件 6、拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员 □ 的驾驶证及其复印件 7、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备 □ 的证明材料 8、有关安全管理制度文本 □ 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物货物运输经营许可将被吊销。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章 的规定 负责人签名 日期 负责人职位
