维普资讯 http://www.cqvip.com 第１６卷第１期Ｖｏ１．１６ Ｎｏ．１ ２００７年１月 Ｊａｎ．２００７ 医学院学报 Ａｅｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ ＣＰＡＰＦ ・６５・ 经验交流 剖宫产术中大出血５８例抢救处理 Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｍａｓｓｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｄｕｒｉｎｇ ｇａｅｓａｌ＇ｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ５８ ｃａｓｅｓ 韩凌霄，胡春秀，孔祥玲，吴维光，陈亚琼 （医学院附属医院妇产科，天津３００１６２） 关键词：剖官产术；出血；原因；防治 【文章编号】 １００８—５０４１（２００７）０１．００６５—０２ 【中图分类号】 Ｒ７１９．８０６ 【文献标识码】 Ｂ 近２０年来剖宫产率的上升是国内外产科领域面临的共 同趋势。剖官产是解决难产及高危妊娠的有效办法，但剖 宫产手术本身亦隐藏着许多不安全因素。近年来，全国孕 产妇死亡率虽有所下降，但产后出血仍是产妇死亡第一位 的原因…。如何及时有效止血一直是产科处理中的一个重 要问题。 １临床资料 １．１一般资料 １．２出血原因 子宫收缩乏力３４例，前置胎盘３例，胎盘粘连６例， 胎盘植入３例，胎盘早剥３例，子宫切口撕裂和子宫切口 血管出血７例，子宫发育不良２例，出血量８００ １ ５００ ｍｌ ４５例，＞１ ５００—２ ５００ ｍｌ １０例，＞２ ５００ ｍｌ ３例。 １．３处理方法 胎儿娩出后首先宫壁注射缩宫素２０ Ｉｕ并同时静脉滴 注缩官素２０ Ｉｕ。宫缩乏力未能改善者米索前列醇舌下含服 或塞肛２００—４００ ｇ，并行子宫按摩。胎盘粘连行人工剥 离，胎盘残留可用大刮匙搔刮干净，胎盘剥离面渗血采用 纱布块直接压迫止血，有明显血窦出血者用可吸收线８字 本院１９９６年１０月一２００５年１０月行剖宫产术中出血≥ ８００ ｍｌ ５８例。在剖官产出血的患者中，初产妇４９例，经产 妇９例；从未产前检查者４例，均为流动人口。年龄２２ ３６ 岁，孕周３２～４２周。剖官产手术指征：胎儿宫内窘迫１２例， 前置胎盘４例，胎盘早剥３例，瘢痕子宫６例，妊娠期高血 压疾病５例，头盆不称１１例，羊水过少４例，双胎妊娠２ 缝合。子宫切口撕裂者及时缝合修补止血。仍不能止血者， 行子宫腔内纱布填塞；或辨清解剖关系，行子宫动脉结扎 止血。必要时将子宫提至腹壁切口外操作。顽固性出血者 果断行子宫次全切除术，在术中及时止血同时补充血容量， 纠正贫血。具体见表１。 例，高龄初产妇２例，社会因素２例，巨大儿１例，妊娠合 并急性脂肪肝１例。均采用腹膜内子宫下段横切口剖宫产。 表１剖宫产术中大出血原因及处理方法（例） ２结果 ３６例经药物十子宫按摩后情况明显改善，出血减少，２２例 需加用其它方法，其中６例行子宫切除。胎盘早剥的３例 均为流动人员，从未做产前检查，其中２例合并ＤＩＣ，胎 盘卒中，多种措施综合运用后子宫出血仍未停止行子宫切 除；１例合并急性肾功能衰竭，子宫卒中，经保守治疗，未 行子宫切除。所有病例术后腹部切口甲级愈合，无其他并 发症发生，术后４２ ｄ患者门诊随访，均恢复良好。 剖宫产术中出血原因主要为子宫收缩无力，其次为胎 盘因素，如前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥和胎盘植入。 【收稿日期】２００６—０６—１３；【修回日期】２００６—０９—１９ 【作者简介】韩凌霄（１９５６一），女，籍贯天津，本科，副主任医 师，主要擅长妇产科临床及产科危急重症的工作。 【通讯作者】胡春秀，女，医学院附属医院妇产科主治医师， 硕士。 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学院学报 ・第１６卷第１期Ｖｏ１．１６ Ｎｏ．１ ２００７年１月 Ｊａｎ．２００７ ６６・ Ａｃｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ ＣＰＡＰＦ ３讨论 剖宫产术中出血原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素 和子宫切Ｉ５１裂伤等。本文中子宫收缩乏力占术中出血病例 的５８．６％，是术中出血的首要原因，与文献［２３报道一致。 子宫收缩乏力常见于：产程过长，有剖宫产史或多次分娩 史，双胎及巨大儿、羊水过多和妊娠期高血压疾病、胎盘 早剥、子宫卒中等影响子宫收缩的因素。胎盘因素占出血 原因的２５．８％，如前置胎盘、胎盘早剥和胎盘植入等。切 口撕裂和出血是剖宫产术中出血的常见原因之一，占１２％， 常发生在子宫下段横切Ｉ２１过小、产程过长和瘢痕子宫 。 剖宫产术中一旦发生出血，药物止血是最常规及较早 采用的止血措施。我们的经验是当胎儿娩出后，催产素２０ Ｉｕ子宫肌层注射，然后２０ Ｉｕ静脉滴注或静脉注射。若子 宫出血较多，在患者清醒的状态下，可采用米索前列醇２００ ｕｇ舌下含服或肛门塞入，或两种途径同时使用，对于子宫 收缩乏力的患者止血的效果较好。在使用药物止血的同时 用手按摩子宫，可将子宫提出至腹壁切Ｉ２１外，用温热盐水 纱布覆盖子宫体部，有节奏地按摩子宫，有效者子宫质地 逐渐变硬，出血逐渐减少。我们的经验提示大部分的剖宫 产术中出血用药物和子宫按摩的方法可控制出血。但是若 为子宫切Ｉ２１撕裂引起的术中出血，应仔细检查撕裂部位， 胎儿娩出后立即用卵圆钳夹住出血处，甚至可先行缝合出 血点以控制出血，而不应等胎盘娩出以后再去处理。对血 管出血要单独结扎止血，可将子宫托出腹腔，用手或止血 带压住子宫下段两侧，暂时阻断两侧子宫血管再进行缝合 止血，手术野清晰，止血速度快，可明显减少出血量。对 子宫收缩乏力引起的出血，经过药物止血及按摩措施后应 立即缝合子宫切口，恢复子宫肌层的解剖结构，有助于子 宫收缩力恢复。对于前置胎盘的产妇，胎盘剥离后不能过 早地缝合子宫切Ｉ２１，要仔细检查子宫颈内Ｉ２１是否有活动性 出血，因为出血可能经阴道流出但宫腔无出血掩盖了出血 现象，若胎盘剥离面有活动性出血，应采用…８’字缝扎或 荷包缝合 Ｊ。 对于常规方法处理后仍有出血者，我们采用双侧子宫 动脉上行支结扎术。据文献［５］报道，结扎双侧子宫动脉 上行支后约３０ ４０ ｍｉｎ即可建立侧支循环，无并发症发生， 故可放心使用。另外，宫腔纱布填塞也是抢救剖宫产出血 保留患者子宫的一种方法。因为该法术后需在手术室观察２ ｈ，若失败需要再次进入腹腔及宫腔止血，临床上采用有一 定的局限性。我们的做法是，常规在手术室备有无菌的宫 腔填塞纱布条，但较少采用此种方法。 对严重产后出血，在其他止血方法无效的情况下，子 宫切除为抢救产妇生命最有效的措施。一般为子宫次全切 除术。本文３例出血在２ ５００ ｍｌ以上，甚至有达到３ ６００ ｍｌ 者，无１例产妇死亡，与我们抓住时机，及时切除子宫有 关。从本文子宫切除术指征分析，胎盘因素为最主要的指 征。要控制胎盘因素导致的术中出血，术前对高危因素的 病例预测非常重要，若术前彩色多普勒超声提示前置胎盘、 胎盘早剥或胎盘植入，在充分的准备下行剖宫产术，其出 血量将大大减少。相反，若术前未考虑胎盘因素，尤其是 植入性胎盘，术中盲目行人工剥离胎盘将导致大量出血行 子宫切除术，其出血量将大大增加。 同时，出血过多者应警惕ＤＩＣ的发生，应取静脉血化 验凝血功能，以及Ｄ一二聚体。本文的病例中，３例胎盘早 剥患者中２例术中化验提示弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ），经 切除子宫，分别输血２ ５００ ｍｌ及３ ３００ ｍｌ，并输入纤维蛋白 原及凝血酶原复合物，最终出血停止，使患者脱离了生命 危险。另１例合并肾脏功能衰竭，但无ＤＩＣ的发生，经有 效止血后保留了患者的子宫，经血液透析后，患者肾脏功 能逐渐恢复。 总之，剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间内 即可发生大量出血，患者很快陷入休克状态。一旦发生，手 术者应沉着镇静，分析出血原因，争分夺秒，果断处理，迅速 有效止血，当常规处理方法效果不理想时，应抓紧抢救时机， 采取进一步的处理措施，及时挽救患者生命。 【参考文献】 ［１］黄醒华．对剖宫产术的思考［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志， ２００３，１９（７）：３８５—３８８． ［２］高云荷．产后出血原因及高危因素分析［Ｊ］．实用妇产科杂志， ２００３，１９（５）：２５８—２５９． ［３］ＳｈｅｖｅＨ Ｔ，Ｍ￣ｏｎｅ ＦＤ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｏｂｓｔｅｔｉｒｃ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］． Ｓｅｍｉｎ Ｐｅｒｉｎａｔｏｌ，２００３，２７（１）：８６—１０４． ［４］Ｏｙｅｌｅｓｅ Ｙ，Ｓｍｕｌｉｎａ ＪＣ．Ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ，ｐｌａｔｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ，ａｎｄ ｖａＥ￣ａ ｐｒｅｖｉａ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００６，１０７（４）：９２７—９４１． ［５］应豪，王德芬．剖宫产术中大出血的预防和处理［Ｊ］．实用妇 产科杂志，２００３，１９（５）：２６１—２６２． （责任编辑：段姚尧）
