院校名称： 填表日期： 年 月 日姓 名 出生日期 专 业 民 族 思想政 治表现 政治面貌 性 别 籍 贯 学 历 有何 特长 照 片
（1寸彩色 免冠照片） 担任 职务 学业 成绩 获校级 以上奖 励情况 辅导员推荐意见 辅导员签名 年 月 日 院系盖章 年 月 日 学校审查意见 学校盖章 年 月 日 院系意见 省审批 意见 安徽省教育厅 安徽省人事厅 年 月 日 安徽省教育厅 安徽省人事厅 印制
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