内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ Ｍｅｄ Ｊ ２０１１年第４３卷第６期 ６７７ ｔｒｉｃｕｌａｒ ａｐｉｃａｌ ｒｏ—ｔａｔｉｏｎ ｉｓ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ａｂｎｏｒｍａｌ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｔ：ｕｌａｒ 煤炭工业医学杂志，２００９，１２（２）：３３８—３３９． ｆｉｌｌｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｆｉｃｕａｌｒ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ［２ｏ］孙晖，赵宝珍．ｗＩ技术节段射血分数指标评价急性心肌梗死 ａｎｄ Ｐ ｒｅｓｅｒｖｅｄ ｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ：Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｇ ｏｆ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｆｉｃｕｌａｒ ｔｏ 患者左室局部收缩功能［Ｍ］．北京：中国学术期刊电子出版 ｒｓｉｏｎａｌ ｄｙｎａｍｉｃｓ ｕｓｉｎｇ ｖｅｌｏｃｉｔｙ ｖｅｃｔｏｒ ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｅ— 社，２００９：１８０． ｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒ，２００７，２０（５）：５７１． ［１８］杨丽玲，姜志荣．速度向量成像技术评估高血压病患者左室扭 ［收稿日期】２０１１—０３—２４ 转运动的价值［Ｊ］．心脏杂志，２０１１，２３（３）：３６４—３６７． ［作者简介】李芳（１９７５一），女，内蒙古乌兰察布市人。在读 ［１９］朱秀玲，马琳．速度向量成像技术的研究及应用进展［Ｊ］．中国 硕士研究生，主治医师。 损伤控制骨科理念在创伤骨科中的应用 巴音额古乐 （内蒙古医学院２００９级研究生，内蒙古呼和浩特０１００５０） ［摘要］损伤控制原则正在逐步进入到创伤骨科领域，近年来损伤控制骨科理念（ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｒ— ｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ＤＣＯ）的提出是创伤救治领域的一个重要进展，在危重创伤病人的救治中已经呈现出显著优势并 得到关注。本文就损伤控制骨科理念在创伤骨科领域中的应用作简要综述。 ［关键词］损伤控制骨科理念（ＤＣＯ）；创伤；骨折；确定性手术 ［中图分类号］Ｒ６８１ ［文献标识码】Ａ［论文编号］１００４—０９５１（２０１１）０５—０６７７—０３ 近年来随着经济社会快速发展、交通意外，企业 高。上世纪５Ｏ年代，肯塔基的Ａｒｎｏｄ Ｇｒｉｓｗｏｌｄ［ Ｊ曾 安全性事故发生率显著上升，尤其高能创伤和多发 经应用损伤控制的方法处理腹部弥漫损伤病人后获 性创伤日益增多，当今创伤已成为人类死亡的主要 得成功，１９８３年Ｓｔｏｎｅ等 ｊ提出了腹部外伤分阶段 原因之一，此类部分伤员送往医院就诊时往往生命 处理方法：施行腹部工期简化手术、复苏、Ⅱ期确定 处于垂危，若患者即使是能勉强接受早期确定性手 性手术。随后由Ｒｏｔｏｎｄｏ等［４］分别报道了损伤控制 术（ｅａｒｌｙ ｔｏｔａｌ ｃａｒｅ，ＥＴＣ），术后也会极易出现多器 性外科手段救治严重多发伤患者，据此认为严重创 官功能障碍综合征（Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎ— 伤早期采用简单外科手术进行损伤控制，可以挽救 ｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）、多器官功能衰竭（Ｍｕｈｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ 原本认为无法挽救的危重患者，从而提出了损伤控 ｆａｉｌｕｒｅ，Ｍ０Ｆ），导致死亡。Ｐａｐｅ＿１ 等认为创伤病人 制外科（ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＤＣＳ）的理念。该 临床状态分级中处于临界、不稳定、濒死状态患者应 理念的推广，在实践中逐步形成了损伤控制外科理 采取损伤控制（ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ，ＤＣ）性处理，控制原 念的三个阶段原则：第一阶段：行应急性简化手术； 发创伤的同时也必须控制继发性创伤，尽量减少多 第二阶段：ＩＣＵ复苏恢复体能；第三阶段：进行确定 发伤患者“二次打击（外科负荷）”，以及所造成的炎 性手术。ＤＣＳ也由最早的腹部创伤迅速发展到骨 症反应强度，以最大限度的降低术后并发症和死亡 科、神经外科、胸心外科、泌尿外科等严重多发伤的 率，首先考虑全身状态，确保外科复苏，抢救生命，其 治疗 Ｊ。随着ＤＣＳ理念的进一步推广与发展，从上 次才是最终确定性治疗。 世纪９０年代起，损伤控制骨科（ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｒ— １损伤控制骨科理念的形成 ｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ＤｃＯ）理念迅速发展并兴起，其目的是早 期行简单、快速、有效的骨折临时固定，待生命体征 损伤控制最早起源于航海，其主要思想是舰艇 平稳后再行Ⅱ期确定性处理，尽量避免及减少所谓 受到攻击后如何把受损控制在最小范围并保持战斗 因手术不当而带来的“二次打击” Ｊ。 力。后被急诊医学用来指导处理多发伤患者，采用 简便可行、有效而损伤较小的应急手术处理致命性 ２损伤控制骨科理念（ＤＣＯ） 创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创 ２．１ ＤＣ０理念基础 伤。应用上述原则处理使患者生存率得到了明显提 对于危重创伤病员来说，极易出现“致命三联 ６７８ 内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ Ｍｅｄ Ｊ ２０１１年第４３卷第６期 征”，所谓三联征旨：低体温、凝血功能障碍、代谢性 酸中毒。其低体温指机体温度＜３５＂（２，由于血容量 低、液体大量输入复苏、所暴露体腔热量丢失、肢体 发病基础，且多发性骨折极易并发脂肪栓塞综合征， 进一步增加了ＡＲＤＳ的发生率，能明显增加患者死 亡率。若在骨折早期，有效的控制损伤，稳定骨折断 产热功能损害，危重患者中心体温往往明显降低。 从而可进一步引起严重心律失常、心搏出量减少、外 周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减 少，抑制凝血激活途径后可导致凝血功能障碍。在 低温条件下又可引起凝血酶、血小板数量减少和功 端，便可以有效阻断这一连续的病理过程，降低死亡 率。 ２．２ ＤＣ０的适应证 有学者把多发伤临床状态分为四种：稳定的、临 界的、不稳定的、濒死状态，其中稳定患者仍然适用 能损害，其部分凝血活酶时间、凝血酶原时间增加， 出血时间延长；Ｖ、Ⅷ凝血因子合成减少；使纤溶系 统激活，纤维蛋白原裂解产物大量增加；输入大量血 后使凝血因子进一步稀释；复苏过程中大量液体输 入后引起血液稀释而加重凝血功能障碍。代谢性酸 中毒：在连续性低灌注状态下细胞能量代谢由需氧 代谢转为乏氧代谢，使机体内大量乳酸堆积，引起代 谢性酸中毒。Ａｂｒａｍｓｏｎ等【７ Ｊ的研究发现危重创伤 患者的生存率与体内乳酸清除率相关。故危重伤员 以酸中毒程度可作为复苏效率的一个精确的预测因 子。上述三种因素相互促进，对生命构成极大威胁， 此时如果不采取有效措施阻断的话可进一步加剧内 环境紊乱，促进患者死亡。在严重多发骨折早期救 治中应采用快速的临时控制手段，如快速止血、简单 清创、使用外固定架临时固定骨折等损伤小的应立 刻手术，ＤＣＯ主张应控制肢体出血、稳定骨折、包扎 创面、截肢或建立血管临时通畅的处理，其重点是迅 速纠正“致命三联征”，以首先保证患者生命 Ｊ，使 危重患者度过第一次打击，待体温、血流动力学等内 环境恢复后再对骨折行确定性手术治疗，避免伤后 初期扩大手术治疗而加重病情，以恢复患者生理潜 能 ］，并控制进一步创伤对机体造成再次伤害，且 避免引发成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）／多器官功 能衰竭（ＭＯＤＳ）等严重并发症。即简单概括是：首 先确保生命，然后才是最终治疗。在肢体骨折端的 移位、不稳定会加重周围软组织的损伤、进一步增加 出血量，损伤神经、血管，并增加“致命三联征”的发 生；由于伤后伴随刺激性剧烈疼痛，创面污染、骨折 断端均会引起机体炎性反应，在多发性骨折后也会 出现严重的全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）。此时机 体也会释放内源性抗炎介质对抗ＳＩＲＳ引起的自身 组织损伤。但如该反应过度则成为代偿性抗炎反应 综合征（ＣＡＲＳ），其结果造成炎症过程失控及机体 免疫抑制，使细胞因子由保护性作用转为损伤性作 用，致局部组织及远隔脏器均遭损伤Ｌ１ 。在严重创 伤后有持续性炎症反应存在及组织灌流不足时 ＳＩＲＳ是严重多发骨折引起ＡＲＤＳ和ＭＯＤＳ的共同 ＥＴＣ，而损伤控制主要应用于不稳定及濒死状态患 者＿１ 。目前ＤＣＯ治疗公认的适应证是出现“致命 三联征”。Ａｓｅｎｓｉｏ等ｌ１ Ｊ提出了术中判断是否采取 ＤＣＯ的标准：ＯｐＨ≤７．２。②ＢＤ≤１５ ｍＥｑ／Ｌ。③Ｔ ≤３４℃。④少浆血输注量≥４ ０００ ｍｌ。⑤全血输注 量≥５ Ｑ００ ｍｌ。⑥所有复苏补液量≥１２ ０００ ｍｌ。当 出现上述任何一项时，须中止手术，采取ＤＣＯ策略。 ＩＳＳ评分较低的多发伤患者，是采用早期全面处理 （ＥＴＣ）还是采用损害控制策略（ＤＣＳ）尚存在争 论［¨，Ｍ］。当ＩＳＳ≥２５分时，要采取损伤控制手术治 疗，早期手术尽量简化，合并严重毁损性损伤或肢体 离断者，必须果断截肢或残端处理以挽救生命ｕ引。 针对创伤救治，除对合并全身重要脏器创伤、生命体 征不平稳的多发骨折患者应实施ＤＣＯ治疗外，对伴 发不稳定骨盆骨折、股骨干骨折、严重脊柱骨折等多 发伤的危重患者，目前普遍观点认为采取ＤＣＯ治疗 要比传统ＥＴＣ修复预后要好。 ２．３ ＤＣ０实施步骤 ＤＣＯ治疗需以下三个阶段进行：第一阶段：对 有出血伤口行简单止血包，开放性骨折行应急清创、 止血，毁损的肢体果断截肢，如果多发伤时需多组同 时展开应急性简化手术的方式处理，不稳定性骨折 行临时外固器固定，最大限度降低外科干预带来的 “二次打击”。应对引起残疾和危及肢体的创伤（包 括开放性骨折）时需要快速完成清创、筋膜切开、骨 折固定和血运重建，有效防止骨筋膜室综合征和毒 血症等造成二次加重损伤。在第一阶段处理时应同 时进行复苏、保温、抗酸等处理。第二阶段：术后应 急送往ＩＣＵ实施复苏，恢复生理状态的治疗。第三 阶段：待患者生命体征平稳，生理状态恢复后再行最 终确定性手术（钢板、髓内钉等内固定，皮肤、组织缺 损修复）治疗。在Ⅱ期行确定性手术将外固定支架 改为髓内钉固定股骨干骨折，经大量研究证实是安 全有效的，能减少手术暴露及术中出血，能够显著降 低全身并发症的发生率和死亡率［ ］。 ２．４ Ⅱ期手术时机的选择 目前认为Ⅱ期手术改外固定支架为钢板或髓内钉 内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｆｉａ Ｍｅｄ Ｊ ２０１１年第４３卷第６期 ６７９ ［２］ＲｉｃｈａｒｄｓｏｎＤ，ＳｅｌｉｇｓｏｎＯ．ＴｈｅｄｅｖｅｌｏＰｍｅｎｔ ｏｆ ｆｒａｅｔｕｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎ 内固定对骨折进行进一步修复固定的时机亦很重要， 不过多数学者ｆｆ］Ｘ￣ｌＩ期手术的具体时机存有争议，应根 据患者病情的个体差异适时施行。Ｐａｐｅ等ｕ 认为确 Ｋｅｎｔｕｅｋｙ［Ｊ］．Ｊ ＭｅｄＡｓｓｏｅ，１９９３；９１：２２６～２３０． ［３］ ＳｔｏｎｅＨＨ，ＳｔｏｒｍＰＲ，ＭｕｌｌｉｎｓＲＪ・Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈ ｅｍａｊｏｒｅｏａｇｕｌｏ Ｐａｔｈｙｗｉｔｈｏｎｓｅｔｄｕｒｉｎｇ ｌａＰａｒｏｔｏｍｙ Ｊ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｘｇ，１９８３，１９７（５）： ５３２—５３５， 定性手术在醐手术后４ ｄ实施最安全。Ｈａｒｗｏｏｄ等［ａ８ Ｊ 认为股骨干骨折外固定后转Ⅱ期髓内钉固定术之间的 时间超过２周时，局部感染的发生率将明显增加，因此 建议经Ｉ）ＣＯ处理的患者外固定转Ⅱ期髓内钉固定术应 ［４］Ｒｏｔｏｎｄｏ ＭＦ，Ｓｃｈｗａｂ ＣＷ，ＭｃＧｏｎｉｇａｌ ＭＤ，ｅｔ ａ１．Ｄａｍａｇｅ ｃｏｎ． ｔｒｏｌ：ａｎ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｉｍＰｒｏｖｅｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｅｘｓａｎｇｕｌｎａｔｉｎｇ Ｐｅｎｅ． ｔｒａｔｉｎｇ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｉｎｊｕ￣ｙ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，１９９３：３５：３７５—３８． ［５］赵晓刚．极端状态创伤病人实旋损伤控制外科策略的哲学思考 在患者病情稳定后尽早实施。 ３ ＤＣＯ的应用与发展 随着经济社会快速发展，高能创伤和多发性创 伤日益增多，危重创伤病员成为临床上常见病，多发 病之一，这些患者在重要生命器官受损的同时，大多 合并肢体或躯干部的骨折。如何提高其生存率，作 为创伤骨科医师应该意识到，对于这些生理状态很 差的患者，过长或过分的手术干预后使正处于极限 的生理功能的危重创伤患者来说，再次给于一次严 重打击，无疑是雪上加霜，患者即使熬过了手术，也 将死于接踵而至的术后并发症。因此，ＤＣＯ理念的 宣传和普及，对于提高创伤救治水平是至关重要的。 然而，也有学者提出，ＤＣＯ所必需的大量医疗资源、 先进的医疗设备、复杂的治疗过程以及对医护人员 经验和技术水平的高要求，与非常时期大量伤员同 时涌入、所处地区有限的医疗资源是一对突出的矛 盾ｌ】 。除此之外，患者自身对于治疗费用和住院时 间的考虑，也影响了ＤＣＯ的实施。尤其在整体医疗 资源不足和分布不均衡的情况下，ＤＣＯ的推广目 前面临着很多问题。 近年来，损伤控制骨科（ＤＣ０）理念逐渐成为骨 外科治疗原则之一，ＤＣＯ理论的实践，无疑成为了 创伤外科发展史上的一个重要的里程碑。成功的 ＤＣＯ治疗，一方面需要加强医疗硬件设备的投入。 另一方面需要一个协调配合的、多重纪律约束的团 队，要求创伤外科医护人员，提高对损伤控制手术、 ＩＣＵ脏器功能支持和潜在并发症防治的认识和掌 握，做到准确合理的选择适应症、积极有效的ＩＣＵ 支持和恰当无延误的实施再手术。随着医学技术的 发展进步和医疗资源的优化组合，损伤控制骨科理 念必将得到进一步的完善，在创伤救治中发挥更加 重要的作用。 ［参考文献］ ［１］Ｐａｐｅ ＨＣ，Ｇｉａｎｎｏｕｄｉｓ Ｐ，Ｋｒｅｔｔｅｋ Ｃ．Ｔｈｅ ｌｉｍｉｎｇ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｔｒｅａｔ ｍｅｒｉｔ ｉｎ ｐｏｌｙｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒｅｌｅｖａｎｃｅ ｏｆｄａｍａｇｅ ｃｏｎ—ｔｒｏｌ ｏｒ ｔｈｏｐｅｄｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００２，１８３（６）：６２２—６２９． ［Ｊ］．医学与哲学，２００２，２３（１１）：５４—５５． ［６］刘中民．普及损伤控制外科技术提高严重创伤救治水平［Ｊ］．中 华急诊医学杂志，２００４，１３（４）：２２１—２２２． ［７］Ａｂｒａｍｓｏｎ Ｄ，Ｓｃａｌｅａ ＴＭ，Ｈｉｔｃｈｃｏｃｋ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｌａｃｔａｔｅ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｎａｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｆｏｆｌｏｗｉｎｇ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ．１９９３，３５（４）：５８４— ５８９． 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ｍｕｌｔｉｐｌｅ—ｉｎｊｕｒｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００９，６７（３）：６０２—６０５． ［１７］Ｐａｐｅ ＨＣ，Ｇｉｎａｎｏｏｉｄｉｓ ＰＶ，Ｋｒｅｔｔｅｋ Ｃ．Ｔｈｅ ｔｉｍｉｎｇ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐｏｌｙｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒｅｌｅｖａｎｃｅ ｏｆ ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｒ． ｔｈｏｐｅｄｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００２，１８３（６）：６２２—６２９． ［１８］Ｈａｒｗｏｏｄ ＰＪ，Ｇｉａｎｎｏｕｄｉｓ ＰＶ，Ｐｒｏｂｓｔ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｌｏｃａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ ｆｅｍｏｒａｌ ｓｈａｆｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，２００６；２０（３）：１８１—１８９． ［１ ９］Ｌｅｐｐａｎｉｅｍｉ ＡＫ．Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｗａｒ ｗｏｕｎｄｓ—ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ ｆｒｏｍ Ｒｅｄ Ｃｒｏｓｓ ｆｉｅｌｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００５，２９（Ｓ）：６７—７Ｉ ［收稿日期］２０１０—１０—２９ ［作者简介］巴音额古乐（１９７７ ），男，蒙古族，内蒙古鄂尔 多斯市人。在读硕士研究生，主治医师。
