异地就医申请号：打印时间：2016-10-14 姓名 性别 出生日期 公民身份证号码 异地就医类别 参保单位名称 公务员级别 00 人员类别 联系电话 居民地址 有效时间 参保地经办机构 就诊医院 1 联系 电话 转外地异地就医 就诊地经办机构 医院级别 三级 联系电话 联系电话 85294069 医院名称 中南大学湘雅二医院 申请理由 及本人意 见 签字盖章年月日 单位（异 地安置） 或转出医 院（转诊） 意见 签字盖章年月日 经办机构 审核意见 签字盖章年月日
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