・８６６・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ．，２０１６，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．６ 微波消融治疗甲状腺结节所致并发症及其防治 杨 强 曲 明 尹惠生 沈英俊 齐秀艳 崔 蓬 史彦芬 （第１０７中心医院，山东烟台市【摘要】 目的２６４００２） 微波 探讨超声引导下微波消融治疗甲状腺结节的并发症及其防治方法。方法消融治疗甲状腺结节２ ２００例，其中９６例在治疗中及治疗后出现并发症。本文分析并发症发生的原 因及防治方法。结果９６例患者术中均出现不同程度的疼痛，不能耐受疼痛者ｌ２例（０．５５％），术后 头痛９例（０．４１％），放射性牙痛４例（０．１８％），出血５例（０．２３％），迷走神经反射１Ｏ例（０．４５％），支 气管痉挛５例（０．２３％），２０例（０．９１％）出现咳嗽，７５例（３．４１％）术中出现高血压（≥１４０／９０ ｍｍＨｇ）， ２例（０．０９％）出现峡部皮肤坏死，术后１周峡部局部红肿，术中即刻出现声音低钝２例（０．０９％）。在 治疗初期１２例（０．５５％）出现轻、中度喉返神经损伤，均经对症处理后恢复正常，无血管、气管及食管 损伤等并发症发生。结论超声引导下甲状腺结节微波消融治疗可能会发生疼痛、出血、支气管痉挛、 咳嗽、迷走神经反射、喉返神经甚至气管、食管损伤等并发症，仔细操作并随着经验累积可有效降低并 发症发生。采用“低浓度低容量”麻醉法及“液体隔离带”辅助法可有效避免颈部重要结构受到热损 伤。 【关键词】 甲状腺结节；微波消融；并发症；防治 【中图分类号】 Ｒ ５８１ 【文献标识码】 Ａ【文章编号】 １６７３－６５７５（２０１６）０６－０８６６－０４ ＤＯＩ：１０．１１８６４／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３．２０１６．０６．１７ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅｓ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ＹＡＮＧ Ｑｉａｎｇ，Ｑｕ Ｍｉｎｇ，ＹＩＮ Ｈｕｉｓｈｅｎｇ，ＳＨＥＮ Ｙｉｎ￣ｕｎ，ＱＩ Ｘｉｕｙａｎ，ＣＵ１ ，ＳＨ１ 咖ｎ （Ｔｈｅ １０７ｔｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ｈｅＴ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｌｉｂｅｒａｔｉｏｎ Ａｒｍｙ，Ｙａｎｔａｉ Ｃｉｔｙ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ，２６４００２，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅｓ ａｎｄ ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｉｔｓ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ２２００ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ，ｏｆ ｗｈｉｃｈ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ９６ ｃａｓｅｓ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅｓ ｏｆ ｐａｉｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ９６ ｐａｔｉｅｎｔｓ，１２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｕｌｄ ｎｏｔ ｔｏｌｅｒａｔｅ ｔｈｅ ｐａｉｎ（０．５５％）， ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｅａｄａｃｈｅ ｉｎ ９ ｃａｓｅｓ（０．４１％），ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅ ｔｏｏｔｈａｃｈｅ ｉｎ ４ ｃａｓｅｓ（０．１８％），ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎ ５ ｃａｓｅｓ（０．２３％），１０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｖａｇｕｓ ｒｅｆｌｅｘ（０．４５％），５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｓｐａｓｍ，２０ ｃａｓｅｓ（０．９１％）ｏｆ ｃｏｕｇｈ，７５ ｃａｓｅｓ（３．４１％）ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ｍｏｒｅ ｔｈａｎ １４０／９０ ｍｍＨｇ），２ ｃａｓｅｓ （０．０９％）ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｓｔｈｍｕｓ ｓｋｉｎ ｎｅｃｒｏｓｉｓ，１ ｗｅｅｋｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｈｅ ｉｓｔｈｍｕｓ ｌｏｃａｌ ｓｗｅｌｌｉｎｇ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｖｏｃａｌ ｄｕｌｌｎｅｓｓ ｉｎ ２（０．０９％）．Ｉｎ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，１２ ｃａｓｅｓ（０．５５％）ｗｉｔｈ ｍｉｌｄ ｔｏ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｉｎｊｕｒｙ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ，ｂｙ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｆｔｅｒ ｒｅｔｕｒｎｉｎｇ ｔｏ ｎｏｒｍａ１．Ｎｏ ｂｌｏｏｄ ｖｅｓｓｅｌｓ， ｔｒａｃｈｅａ ｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ｄａｍａｇｅ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅ ｉｎ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｉｎ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｍａｙ ｏｃｃｕｒ，ｂｒｏｎｃｈｏｓｐａｓｍ，ｃｏｕｇｈｉｎｇ，ｖａｇａｌ ｒｅｆｌｅｘ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ，ａｎｄ ｅｖｅｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｔｒａｃｈｅａｌ ａｎｄ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｄａｍａｇｅ，ｃａｒｅｆｕｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．“Ｌｏｗ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗ—ｖｏｌｕｍｅ’’ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ“ｌｉｑｕｉｄ ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ’’ａｕｘｉｌｉａｒｙ ｍｅｔｈｏｄ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｐｒｅｖｅｎｔ ｈｅａｔ ｄａｍａｇｅ ｔｏ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ ｏｆｔｈｅ ｎｅｃｋ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅ；Ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ 超声引导下微波消融治疗甲状腺结节是近年来开 展的原位灭活肿瘤的微创方法，具有创伤小、效果好、治 疗时间短、不影响美观、可最大限度保留正常甲状腺组 织等特点，已成为治疗甲状腺结节的主要手段。但甲状 腺位置特殊，毗邻关系复杂，且自身体积较小，超声引导 作者简介：杨强（１９８３～），硕士，主治医师，研究方向：甲状腺疾 下微波消融治疗甲状腺结节的并发症及处理原则有待 病。 规范。现将我院微波消融治疗甲状腺结节出现的各种 微创医学２０１６年第１１卷第６期 ・Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１６，１ １（６） ８６７・ 并发症进行分析总结，并探讨防治方法。 中上极及峡部靠近气管时，从气管前方穿越峡部最薄 处，将隔离液注入甲状腺真假包膜之间，形成“月牙”状 宽大隔离带，保护气管、食管及喉返神经免受热损伤。 １资料与方法 １．１ 一般资料２０１１年７月至２０１４年１０月，我院共 对２ ２００例甲状腺结节患者进行微波消融治疗，其中 ９６例在微波消融过程中及治疗后出现了并发症。 ③对直径Ｉ＞３ ｃｍ位于腺体下极、后方、内侧近气管食管 沟处的占位性病变，消融时往往需要分几个层面进行。 为避免在较长时间消融时产生的热量损伤毗邻组织（特 男２２例，女７４例，年龄２１～７８岁，平均年龄 （４７．４ ４－１１．６）岁。共２８８枚结节，超声显示结节最大切 面直径为５．２ ｃｍ，最小切面直径为０．３ ｃｍ。结节之超声 切面最大直径＞３ ｃｍ者［３．１～５．２ ｃｍ，平均 别是喉返神经），要注意在调换消融层面时，间断性再向 甲状腺后、内侧间隙内注入适量的生理盐水（常温即 可）。一方面可避免先前注入的“隔离液”沿组织间隙 扩散及部分吸收而引起的“间隙”变小或消失；另一方面 （３．７８ ４－０．２９）ｃｍ］１０３枚（占３５．７６％），≤３ ｃｍ者 ［０．３～３．０ ｃｍ，平均（１．４５±０．７３）ｃｍ］１８５枚 （占６４．２６％）。 １．２仪器设备超声仪为Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｓｅｑｕｏｉａ ５１２，探头频 率７～１４ ＭＨｚ，具有ＣＰＳ．Ｃａｄｅｎｃｅ造影软件平台； ＫＹ ２０００型微波消融仪（南京康友微波能应用研究所， 微波发射频率２ ４５０ ＭＨｚ，输出功率５～１００ Ｗ）及 ＥＣＯ．１００Ｃ微波治疗仪［南京亿高医疗设备有限公司，微 波发射频率（２ ４５０ ４－２０）ＭＨｚ，输出功率０～１５０ Ｗ］，发 射形式为连续和脉冲。微波发生仪通过低损耗同轴电 缆与１６Ｇ水冷Ｔｈｙ—ａｂｌａｔｉｏｎ微波天线相连接。 １．３麻醉方法和部位超声引导下以１％利多卡因溶 液分别麻醉皮肤穿刺点、穿刺路径、甲状腺包膜周围、颈 动脉鞘与甲状腺体间隙；对位于腺体中、下极后方（气 管、食管沟、喉返神经区）的甲状腺结节，尽量采用“低浓 度低容量”麻醉法（内含０．２５％～０．５％的利多卡因溶 液＜５ ｍＬ），穿刺针头从甲状腺侧方进针，再进入甲状腺 后方，边进针边注入少量，使甲状腺腺体“上抬”， 针头再进人甲状腺后内侧的真假包膜之间，注入麻药。 而对于靠近气管的腺体中、上１／３交界以上的结节，也 采用“低浓度低容量”麻醉法从气管前外侧方进针，进行 麻醉；对于峡部的甲状腺结节，结节前方即靠近颈前肌 群侧疼痛敏感区采用１％利多卡因溶液麻醉并隔离，结 节后方即靠近气管侧采用“低浓度低容量”麻醉法。 １．４“液体隔离带”法依甲状腺结节位置的不同，在 超声引导下对甲状腺前包膜与颈前肌之间、甲状腺外侧 包膜与颈动、静脉之间、甲状腺内侧包膜与气管之间、甲 状腺后包膜与喉返神经穿行区域以及与食管和甲状旁 腺之间，注射含０．２５％～０．５％利多卡因生理盐水溶液 １０—２０ ｍＬ，如需追加液体，则再注人生理盐水即可，形 成液体隔离带，使甲状腺与上述结构彼此分离，以保护 颈前肌群、颈动脉、喉返神经、甲状旁腺、食管和气管。 结节位置不同，方法也不同：①甲状腺结节位于腺体中 下极时，通过腺体外侧下极准确地将针尖刺人气管与甲 状腺真假包膜之间，同时避免刺穿气管，使含有结节的 中、下极腺体上抬，向外、向上移动，将甲状腺结节与气 管、食管、喉返神经等分隔开。②甲状腺结节位于腺体 可进一步认清甲状腺的内侧和后包膜等边界；再者可间 断性给周围组织（尤其喉返神经）降温。 １．５术中迷走神经反射引起的并发症患者术中精神 紧张，术前禁食水、术中恐惧出汗较多导致血容量减少， 以及空腔脏器扩张等反射性引起迷走神经兴奋，导致迷 走神经反射的发生。临床表现为血压迅速下降 （＜９０／６０ ｍｍＨｇ）、心率进行性减慢（＜５０次／ｍｉｎ）、头 晕、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心及呕吐、呼吸减慢、 躁动等，可伴有胸闷、气短，严重者出现意识模糊、神智 丧失。一旦患者发生迷走神经反射，要立即停止消融操 作，减轻对的刺激。快速滴注平衡盐等以维持有效循环 血容量；若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品 ０．２５～１．０ ｍｇ静脉注射；若血压减低（收缩压 ＜８０ ｍｍＨｇ），给予多巴胺５～２０ ｍｇ静脉注射，如不缓解 可重复给药，必要时可持续微泵注入多巴胺维持正常血 压；或加用麻黄素、肾上腺皮质激素等。持续心电监护， 严密监测患者的心率、血压、面色、神智变化。病情急剧 变化者要做好气管插管的准备。同时积极安慰患者，消 除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。 １．６术中血压升高的处理 血压升高的可能原因为： ①精神因素：多数患者对手术都有应激反应，可导致体 内儿茶酚胺分泌增加，出现心率增快、血压升高；②迷走 神经阻滞：术中局麻药物弥散致使迷走神经易被阻滞， 引起交感神经相对兴奋，而导致心律和血压的升高； ③体位的影响：由于甲状腺手术的特殊体位使患者感到 头晕、颈部酸困、呼吸不畅（特别是牵拉气管的时候）而 引起来一系列体内代偿反应的结果；④镇痛不全：镇痛 不全和牵拉反应是血压升高的主要原因。高血压患者 如术中血压高于１８０／１００ ｍｍＨｇ，需要药物干预，予以乌 拉地尔２５ ｍｇ静脉滴注，必要时可重复给药；对于平素 无高血压病史的患者，术中应用降压药物要适量缓慢滴 注，并频繁监测血压，血压开始下降后停止继续用药，否 则容易引起心率减慢、神志模糊，甚至心源性休克等。 １．７疼痛 疼痛是甲状腺微波消融治疗最常见的并发 症，多数可以忍受无需处理，停止消融疼痛即可缓解；但 少数患者疼痛较严重，需要处理或中止治疗。对甲状腺 上极结节进行消融时，在甲状腺腹侧被膜外与颈前肌群 ・８６８・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ．，２０１６，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．６ 的增强及高频超声等影像学科的发展，随着人们对美容 及保留自身甲状腺功能要求的提高，甲状腺结节的开放 手术逐渐转向微创化治疗；微波消融代表了甲状腺结节 向微创化发展的趋势，是外科切除最好的补充和替代， 可作为今后甲状腺结节的治疗首选。但甲状腺位置特 间注射１％利多卡因溶液，疼痛可缓解。而甲状腺后方 近气管食管沟喉返神经处，疼痛可耐受，只需极低用量 的低浓度麻药，甚至无需注射麻药。 １．８ 气管痉挛近期有上呼吸道感染、长期吸烟、哮喘 病史及高敏体质的患者是气管痉挛发生的高发人群，其 促发因素包括手术刺激、机械刺激、刺激物受体反应等。 术中发生气管痉挛的原因很多，如手术中操作粗暴、手 术时问过长、刺激过多、颈部过伸以及麻醉不充分都可 发生气管痉挛。气管痉挛发生时常伴有小支气管痉挛 和肺水肿，临床上出现发绀、呼吸困难、烦躁不安、动脉 血氧饱和度迅速下降。在恢复通气的同时，应立即使用 殊，毗邻关系复杂，且自身体积较小，无论是传统开放性 手术、腔镜甲状腺切除、激光消融、无水酒精注射还是热 消融技术都会产生一定的并发症。 ３．１ 疼痛及其缓解方法疼痛是甲状腺微波消融治疗 最常见的并发症，有时放射至头部、耳根、胸部、肩背部、 牙齿等。但绝大多数患者可以忍受，无需处理，停止消 镇静剂（如安定１０ ｍｇ肌注）和解除气管痉挛的药物（如 地塞米松１０～２０ ｍｇ静推及氨茶碱０．１２５～０．２５ ｇ静 推），或应用麻黄素、肾上腺皮质激素等。同时注意准备 气管插管等物品。 １．９随访记录所有患者术中、术后出现的主观症状 和体征，包括疼痛、颈部肿胀感、咳嗽、呕吐、声音低钝、 嘶哑等，以及是否有血肿、皮肤血运、近期饮食情况，必 要时复查颈动、静脉血流情况及通过喉镜观察声带功能 情况等。同时记录症状的持续时间，及对症治疗后效 果。本组９６例患者随访３～１２个月，结果均痊愈。 ２ 结果 ２．１ 术中并发症９６例患者均出现不同程度的疼痛， 绝大多数可以忍受，不能耐受疼痛者１２例（０．５５％）；出 血５例（０．２３％），其中甲状腺周围出血１例，结节内出 血４例。ｌ０例患者出现迷走神经反射（０．４５％），表现 为血压下降、心率进行性减慢、头晕、面色苍白、出汗、恶 心、呕吐、躁动等，严重者出现神志模糊。５例（０．２３％） 高龄（年龄在６５岁以上）患者消融中出现支气管痉挛。 ２０例（０．９１％）患者出现咳嗽，自行缓解。７５例 （３．４１％）患者术中出现高血压（≥１４０／９０ ｍｍＨｇ）。术 中即刻出现声音低钝２例（０．０９％），自行缓解消失，持 续时间１～２ ｈ。 ２．２术后并发症术后头痛９例（０．４１％），放射性牙 痛４例（０．１８％），无任何处理，疼痛持续１～２ ｄ后自行 缓解。２０例（０．９１％）患者出现咳嗽，自行缓解。２例 （０．０９％）出现峡部皮下组织坏死，术后１周峡部局部红 肿，大小约３ ｃｍ×２ ｃｍ波动感区，给予及时切开引流， １月后均完全愈合。在开展初期有ｌ２例（０．５５％）患者 在术后６～４８ ｈ后出现发声困难、声音嘶哑，但有高调 音，喉镜见一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音 时声带可闭合，考虑轻一中度喉返神经损伤，经营养神 经药物治疗１～３个月后声音均恢复正常。 ３讨论 甲状腺结节的高发现率得益于人们健康查体意识 融疼痛即可缓解。少数疼痛较严重，术中需要处理。在 ２ ２００例微波消融手术中仅９６例患者出现不同程度的 疼痛，其余无明显疼痛不适感。究其原因发现颈部疼痛 均发生于微波消融治疗甲状腺前侧、外侧、上极结节过 程中，结节靠近颈前肌群及外侧肌群，结节较多且体积 较大，而利多卡因用量限于４００ ｍｇ，无法“照顾”到每个 结节。对甲状腺上极结节进行消融时，在甲状腺腹侧被 膜外与颈前肌群问注射１％利多卡因溶液，疼痛可缓解， 消融得以继续进行。故在大量临床病例中不断总结经 验，我们发明了“低浓度低容量”麻醉法，高浓度麻药主 要注射在甲状腺前外侧、真假包膜之间，而甲状腺后方 近气管食管沟喉返神经处，只需极低用量的低浓度麻 药，甚至无需注射麻药。甲状腺由颈中和颈下交感神经 节的纤维支配，属于自主神经系统，甲状腺组织对疼痛 并不敏感；对于气管旁间隙、甲状腺后方及内侧对疼痛 敏感度低的区域，采用低浓度（０．２５％～０．５％利多卡因 溶液）低容量（＜５ ｍＬ）麻醉法，即能起到局部麻醉作 用，同时不至于完全阻滞喉返神经，喉返神经仍可支配 喉部肌肉收缩功能，不会引起声带麻痹和明显声音改 变。局麻药对神经、肌肉有一定的麻醉顺序：痛、温觉纤 维＞触压觉纤维＞中枢神经元＞自主神经＞运动神经 ＞胃肠平滑肌＞骨骼肌；内含０．２５％～０．５％的低容量 利多卡因溶液首先阻滞的是痛觉，然后是自主神经。经 过我们大量的临床实践证明，“低浓度低容量”麻醉法在 有效阻断痛觉的基础上，使喉返神经不被完全阻滞，以 便于术者及时和准确发现是否有喉返神经损伤。 ３．２喉返神经损伤 喉返神经损伤是微波消融手术的 严重并发症。喉返神经损伤的原因如下：①喉返神经直 接损伤；②传导性喉返神经热损伤；③出血也可能导致 声音变化；④声音嘶哑的另一个可能原因是微波消融术 中喉返神经走形的变化。左喉返神经勾绕主动脉弓上 升，位置较深且距正中平面较近，行程也长，多在气管食 管沟内垂直上升，神经也多位于动脉后方；而右喉返神 经勾绕锁骨下动脉斜行向上，距正中平面较远，位置也 较表浅，多斜行于动脉前方；损伤右侧喉返神经的机会 远比左侧多；⑤喉不返神经的出现；⑥再次或多次开刀 手术后瘢痕粘连等。解剖位置的不同，处理甲状腺靠近 微创医学２０１６年第１１卷第６期 ・Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１６，１１（６） ８６９・ 气管的结节时，尤其要仔细、小心、全神贯注，并让病人 发音，借以了解是否有喉返神经损伤。而对于靠近 Ｚｕｃｋｅｒｋａｎｄｌ结节的甲状腺结节与喉返神经关系尤其紧 密，“液体隔离带”无法将甲状腺结节与喉返神经完全隔 经活性，导致周围血管扩张和心率减慢。同时血容量不 离，极容易损伤喉返神经，故尽量避免微波消融治疗，应 在直视下开刀手术切除或摘除甲状腺。对于气管旁间 隙、“危险三角”区、甲状腺后方及内侧对疼痛敏感度低 的区域，在“低浓度低容量”麻醉法的基础上，应用生理 盐水作为隔离液；而在峡部后方靠近气管区域以及腺体 足、疼痛刺激、空腔脏器的扩张刺激是迷走神经反射的 其他诱因。术前做好宣教工作，向患者介绍手术方法、 过程、术中可能出现的并发症等，消除其思想顾虑及紧 张情绪，与医护人员配合。术中抢救药品备齐，操作轻 柔，严密监护中心环节，观察患者的反应及生命体征变 化，视情况可给予补液，一旦出现迷走神经反射立即给 予对症处置。 ３．５血管损伤 本组病例中虽无气管、食管及血管损 外侧缘靠近颈动静脉者，应用０．２５％～０．５％利多卡因 溶液作为隔离液，既能将结节与气管、动、静脉隔离，又 有范围较广的止痛作用，避免热损伤血管内膜，形成血 栓，对气管受热过度可及时发现，不会因过度麻醉而损 伤。甲状腺结节位于腺体中下极时，可以通过腺体外侧 下极将针尖刺入气管与甲状腺真假包膜之间，将腺体 中、下极“上抬”，向外、向上移动，将甲状腺结节与气管、 食管、喉返神经等分隔开；而结节位于腺体中上极时，由 于甲状腺上动、静脉粗大及甲状腺悬韧带的存在，通过 气管前方的皮肤、皮下组织，将针尖刺入气管与甲状腺 真假包膜之间，使之分离，效果较好。我们很好地运用 “液体隔离带”法来保护食管、气管、喉返神经、血管、甲 状旁腺以及皮肤、肌肉等组织。本组病例中，术中即刻 出现声音低钝２例（０．０９％），并非麻药阻滞神经所致， 我们观察到结节和气管之间的出血，压迫颈部３０ ｍｉｎ， 声音恢复正常。１２例患者术后出现轻、中度声音嘶哑， 主要发生在开展工作初期，原因为消融结节体积较大， “液体隔离带”未完全隔离结节及喉返神经，消融过程中 挤压腺体使液体流人组织间隙，致使“液体隔离带”没起 到隔离作用，且在随后的治疗中未及时补充隔离液，热 传导损伤喉返神经及术后早期粘连、水肿，结节坏死变 硬卡压喉返神经。在气管食管旁消融时术者应考虑预 期的消融区域，维持电极尖端和气管、食道及喉返神经 之间的间距，严密跟踪微波针尖的位置。总结经验之后 尚未出现喉返神经损伤。 ３．３ 皮肤破渍感染皮肤破溃感染发生于峡部多个巨 大结节患者，长时间大功率消融，“消灭”结节的同时，使 颈前肌肉、皮下组织乃至皮肤受到热损伤，同时未能及 时补充隔离液，出现破溃、感染、化脓多在术后１周后。 本组２例出现峡部皮肤坏死，术后１周峡部局部红肿，约 ３ ａｍ×２ ａｍ波动感区，给予及时切开引流，１月后均完 全愈合。为避免类似情况发生，必须严禁长时间大功率 消融，并注意补充“隔离带”液体，术后注意冰袋冷敷皮 肤，之后未有类似病例。 ３．４迷走神经反射 迷走神经反射多发生于老年患 者，精神紧张是的重要诱因。患者对治疗过程不了解， 精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通 过刺激Ｂ受体导致周围血管收缩，心肌收缩增强，刺激 压力感受器，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神 伤并发症发生，但血管损伤为甲状腺微波消融严重并发 症之一。消融过程中，在超声引导下术中可避开颈动、 静脉，直接损伤的可能性极小。对于靠近颈动、静脉的 甲状腺结节，虽有“液体隔离带”隔离，血液的流动带走 部分热量，但在长时间消融过程中，挤压腺体液体逐渐 减少，热量极易波及到动、静脉，尤其是颈动脉。热刺激 能引起高血流状态，管壁张力升高，滋养血管变化，引起 血管平滑肌细胞增生，导致动脉粥样硬化及血栓形成。 所以在消融甲状腺结节时，注意补充“液体隔离带”，不 但能起到隔离作用，同时可以使周围组织降温，避免热 损伤。 总之，超声引导下微波消融治疗甲状腺结节是传统 开放手术的替代和今后的必然趋势。但因甲状腺毗邻 关系复杂、自身组织小，微波消融治疗甲状腺结节具有 一定的风险，但仔细操作并随经验累积即可有效降低并 发症发生。“低浓度低容量”麻醉法及“液体隔离带”辅 助法是避免颈部重要结构免受热损伤的有效手段。 参考文 献 ［１］ 陈孝平，汪建平，吴肇汉，等．外科学［Ｍ］．第８版．北京： 人民卫生出版社，２０１３：２４６． ［２］章建全，马娜，徐斌，等．超声引导监测下经皮射频消融 甲状腺腺瘤的方法学研究［Ｊ］．中华超声影像学杂志， ２０１０，１９（１０）：８６１—８６５． ［３］ Ｋｉｍ ＹＳ，Ｒｈｉｍ Ｈ，Ｔａｅ Ｋ．Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｅｎｉｇｎ ｃｏｌｄ ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅｓ：ｉｎｉｔｉａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｔｈｙ－ ｒｏｉｄ，２００６，１６（４）：３６１—３６７． ［４］曹献廷．手术解剖学［Ｍ］．第１版．北京：人民卫生出版 社，１９９６：２９８． ［５］ Ｓｍｉｔｈ Ｓ，Ｇｉｌｌａｍｓ Ａ．Ｉｍａｇｉｎｇ ａｐｐｅａｒａｎｃｅｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｔｈｅｒｍａ・ ｌａｂｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｒａｄｉｏｌ，２００８，６３（１）：１—１１． ［６］ Ｏｋｕｍａ Ｔ，Ｏｋａｍｕｒａ Ｔ，Ｍａｔｓｕｏｋｅ Ｔ，ｅｔ １ａ．Ｆｌｕｏｒｉｎｅ．１８一ｌｆｕ— ｏｒ０ｄｅｏｘｙｇｌｕｃ０ｓｅ ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ａｓｓｅｓｓ－ ｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｏｒ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒｓ ａｆｔｅｒ ＣＴ—ｇｕｉｄｅｄ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ：ｐｒｅ— ｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｎｕｃｌ Ｍｅｄ，２００６，２０（２）：１１５— １２１． ［７］ Ｓｖａｔｅｋ ＲＳ，Ｓｉｍｓ Ｒ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ ＪＫ，ｅｔ ａ１．Ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏ— ｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ａｆｔｅｒ ｒａｄｉｏｆｒｅ— ｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００６，６７（３）：５０８—５１２． （收稿日期：２０１６－０９－０３修回Ｅｔ期：２０１６—１０—３０）
