JCI医院评审标准(第四版)

JCI医院评审标准

（第四版）

前言

JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）

的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。

目录

1.国际患者安全目标(IPSG)3 2.可及和连贯的患者服务(ACC)6 3.患者和家属的权利(PFR)14

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4.患者评估(AOP)23 5.患者服务(COP)37 6.麻醉和手术服务(ASC)44 7.药物管理和使用(MMU)48

8.患者及其家属的健康教育(PFE)559.质量改进与患者安全(QPS)57 10.感染的预防和控制(PCI)69 11.主管、领导和指导(GLD)76 12.设施管理与安全(FMS)83 13.员工资格和教育(SQE)92 14.交流和信息的管理(MCI)104

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国际患者安全目标(IPSG)

概述

本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。

实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或 专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一 般要求系统性的解决方案。

国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、 “部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个的决策项目。 编号 标准 1 准确确认患者身份 要求 医院要建立改进准确确认患者身份的方法。 测量要素 1 使用两种方法确认患者身份，不包括患者房间号或特定区域代码。 2 在给药、输血或血制品前要确认患者身份。 3 在抽血和采集其它临床标本前要确认患者身份。 4 在进行治疗和操作前要确认患者身份。 制度和程序规定能支持在所有提供患者服务的情况下和场所都要进行患者身份的准确确认，并在全院范围内保持一致性。 解释 患者身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。患者可能是{在镇静状态、意识不清、没有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认患者身份时出现差错。该目标具有双重意义：第一，准备要接受治疗或服务的患者其身份确认信息和途径必须是可靠的；第二，提供的服务或治疗与患者相匹配。 要多部门共同协作制定制度和程序来改进患者身份确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床标本采集时；或在提供治疗或操作时要准确确认患者身份。制度和程序规定至少要求使用两种确认患者身份的方法，如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其它方式。两种确认患者身份方法不包括患者房间号、床号或特定区域代码。制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。制度和程序也应明确规定对身份无法确认的昏迷患者用什么方法准确核对其身份。在制定制度和程序时应多部门共同协作，确保在所有可能的情况下和场所都能准确确认患者身份。 有效的交流体现在及时、正确、完整、不含糊，并使接获者理解，不但可2 改善医务人员医院要建立1 口头／电话下达的医嘱或报告果（非书3 / 112

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之间的有效交流 改善医务人面），接获者要完整记录医嘱内容或检查结员之间有效果。 交流的措施。 2 接获口头／电话医嘱或检查结果人员要完整地复读医嘱内容或检查结果。 3 口头／电话下达医嘱或报告检人员要确认医嘱内容或检查结果。 4 制度和程序规定对口头和电话交流内容准确性进行核对具可操作性，并在全院范围内保持一致。 医院要建立改进高危药品的安全使用和管理措施。 1 制度和／或程序规定高危药品的识别、存放区域、标识和储存。 2 实施高危药品安全使用的制度和／或程序。 3 患者服务区域内不能存放高浓度电解质。除非制度规定因临床需求必须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止误用。 4 存放在患者服务区域内的高浓度电解质应标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用。 以减少差错的发生，并能达到改进患者安全的结果。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）；其次是报告临床检查危急值，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检验结果。 医院要多部门协作共同制定口头／电话下达医嘱或报告检查结果的制度和程序，包括信息接获者要进行书面记录（或电脑输入）完整的医嘱或检查结果；接获者完整地复读医嘱或检查结果；口头／电话下达医嘱或报告检查结果的人员须确认接获者复读所记录的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应规定其他可行方案。 药物已成为治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对保障患者安全至关重要。高危药品是指那些经常导致差错和／或警讯事件的药品、具有较高风险引起不良结果的药品、看／听起来相似的药品。医院高危药品清单可以丛WHO或者药品安全行业协会这样的组织中获得。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质（如2mEg/ml或更高浓度的氯化钾、3mmol/ml或更高浓度的磷酸钾、浓度高于0.9%的氯化钠、50%或更高浓度的硫酸镁）。当患者服务单元的新员工或合同护士没有得到适当的岗前培训，或在紧急情况时，都容易导致这类错误发生。减少或消除这类错误发生的最有效措施是制定高危药品管理流程，包括高浓度电解质不能存放在患者服务区，而应储存在药房。 医院要多部门共同协作制定制度或程序，根据医院内部数据和信息确定高危药品的清单。制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用，防止发生给药差错。 医院中常会发生令人不安的错误的部位、错误的操作、错误的手术患者3 改进高危药品的安全使用 4 确保正确的部医院要建立1 医院使用识别清晰的记号笔标记手术部4 / 112

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位、正确的操作、正确的手术患者 确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者的措施 位，并让患者参与标记。 2 医院在手术前使用核查表或其他流程以确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者，所有患者的病历资料和术中需要的仪器设备都准备妥当、正确并处于功能状态随时可用。 3 在进行手术操作前，整个手术团队要实施和记录 “Time-Out”操作。 4 制定制度和程序，并规定使用统一的流程确保正确的部位、正确的操作、正确的患者，包括在手术室以外的其他区域实施的医疗和牙科操作。 等事件。这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟地通，患者没有参与手术部位的标记，以及在手术前缺乏核对正确手术部位的程序。其他相关因素还包括未充分评估患者、未充分回顾病历、医院文化不支持手术小组成员之间进行开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规范等。 医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效消除这些令人不安问题的发生。该制度包括手术的界定，至少包含以下操作：探查和／或治疗疾病，通过切割、摘除、替换或植入、插管等以诊断／治疗机体异常性疾病。该制度适用于医院内实施以上操作的所有区域。 美国医院联合委员会根据循证实践制定了预防错误部位、错误操作、错误手术患者的国际通用规程。国际通用规程包括以下基本流程： ● 标记手术部位； ● 手术前的确认流程； ● 操作开始前执行Time-out。 患者自己要参与手术部位的标记，标记应明晰、易辨别。全院范围内须使用统一的标记，由操作／手术医生亲自标记，并在患者清醒和有意识时进行标记。如有可能，在完成术前准备和铺术巾后仍然必须能清晰可辨手术标记。在对双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）进行手术时都应做好标记。 实施术前核查程序的目的是： ● 确认正确的部位、正确的操作、正确的患者； ● 确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，各种标签正确，物品已准备就绪并摆放； ● 确定所需的特殊仪器设备和／或置入器械已准备就绪。 Time-out程序允许任何人对还没有得到明确答复或有不清楚的问题进行提出并得以解决。 “Time-out”应在操作场所、操作开始前进行，整个手术/操作小组成员全体参加，医院规定如何记录“Time-out”执行程序。 感染预防和控制对大多数医院来说都具有挑战性。医源性感染率增高5 降低医源性感医院制订降1 医院已经接受或采纳目前公开发表或一5 / 112

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染的风险 低医源性感染的风险的措施。 般公认的手卫生指南。 2 医院实施有效的手卫生程序。 3 制定制度和／或程序，以支持持续地降低医源性感染的风险。 是患者和医务人员关心的重大问题。在各医院中感染都是相当常见，包括与导管相关的尿路感染、血流相关感染和肺炎（常与机械通气有关）。 消除这些感染的关键是正确的手卫生。国际上认可的手卫生指南是根据世界卫生组织( WHO)、美国疾病控制预防中心(US CDC)和其它多个国家和国际性组织而制定的。 医院要共同协作制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或一般公认的手卫生指南，并在医院内实施这些指南。 住院患者跌倒／坠床导致伤害是医院中的主要风险之一。根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件，医院应对对患者跌倒／坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒／坠床的风险，并减少跌倒／坠床导致伤害的风险。患者评估包括跌倒／坠床史、用药情况、是否饮酒、检查步态和平衡能力、患者是否使用助步器等。医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒／坠床风险的程序，并监测采取降低跌倒／坠床预防措施的落实和所产生的预期和未预期的结果，例如：约束具使用不当，液体摄入，都可能导致受伤、循环受损、皮肤完整性受损。医院必须确保该程序得到有效实施。 6 降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险 医院制订措施，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。 1 医院有流程实施对患者进行初次评估时包括跌倒／坠床的风险评估，并根据病情、用药有变化时进行再次评估。 2 医院对评估有跌倒／坠床的风险患者，采取预防措施降低其风险。 3 医院采取措施监控导致跌倒／坠床的可能原因和预防措施的落实，能成功有效降低跌倒／坠床的风险和减轻跌倒／坠床引起的未预期相关结果。 4 制度和／或程序，支持持续地降低患者在医院内跌倒／坠床而受伤害的风险。 可及和连贯的患者服务(ACC)

概述

医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。该体系是一个由服务项目、卫生专业人员及不同级别的医疗活动所组成的连贯 统一体。医院的目标是为患者提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划，以提高患者的治疗效果和最大限度地利用医疗 资源。

医院利用必要的信息做出下列正确决策： ◆医院可以满足患者的哪些需求； ◆有效的医疗服务流程；

◆根据情况让患者出院回家或转到其它医院继续治疗。

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编号 1 标准 医院在评估患者医疗需求。医院宗旨和服务内容是否符合的基础上，使患者得到合适的住院治疗或门诊服务。 测量要素 1 患者一到院或在院外即对其进行预检。 2 根据预检结果，明确患者需求是否符合医院宗旨和服务内容。 3 只有当医院能为患者提供其必需的服务和合适的住院和门诊服务设施时，医院才能接受患者。 4 医院有一个流程规定当患者入院、转院、转诊时，必须提供诊断性检查结果。 5 制度规定患者住院之前需做哪些筛查和诊断性检查的标准。 6 在没有得到这些必需的检查结果前，患者不能入院、转院、转诊。 1 门诊服务流程标准化。 2 入院服务流程标准化。 3 有急诊患者收入院的流程。 4 有留观患者的服务流程。 5 相应病区或整个医院无空床时的管理流程。 6 有书面的制度和程序规定这些流程。 7 员工熟悉并遵守这些制度和程序。 1 医院采用基于循证的预检分诊标准流程，评估患者的优先级需求。 2 员工受到培训并实施该预检分诊标准。 7 / 112

解释 医院通过对患者最初的预检，得到有关患者病情和需求的信息，这些信息能帮助医院判断患者的需求是否符合医院宗旨和服务内容。可通过预检标准、视觉评估、体格检查，或既往生理、心理、临床实验室或影像诊断的评估结果进行预检。预检可在转诊处、急诊转运过程或患者到达医院后进行。得到预检评估结果对决定患者的治疗、转院和转诊是非常重要的。 医院只有具备能为那些患者服务的有资质医务人员和设施，并符合医院宗旨时，才能为患者提供满足其需求的服务，才能提供患者住院和门诊治疗服务。当医院要求患者在住院和门诊治疗前做特殊预检，要有相应书面制度。 可及（ACC1—ACC1.4） 1.1 医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程。 通过制定书面的制度和程序，使入院和门诊服务流程标准化。负责入院过程的员工必须熟悉并遵守这些标准化流程。 制度和程序规定： ● 门诊挂号和入院服务； ● 急诊患者的收治； ● 留观患者的安置。 制度还规定住院设施受限，相应病区或整个医院无空床时患者的安置。 采用基于循证的预检分诊标准流程来界定有紧急需求或立即需处置的患者（如通过空气传播的传染性疾病）。一旦明确，应尽快评估和治疗这些患者。这些患者可在其他患者之前由医生或其他有资质的人员给予 对急诊、有紧急需求或需立即处置的患者，优先.

给予评估和治疗。 3 根据患者需求的紧急程度优先处置患者。 4 转运前评估急诊患者，尽可能稳定其病情。 评估，尽快接受诊断性检查，并开始治疗以满足其需求。预检流程可包括以生理评估为基础的合理可行的标准。培训员工，使其掌握如何判断急诊和有紧急需求的患者，并给予优先治疗。 当医院不能满足急诊情况下的患者需求并需要转诊到更高治疗级别的医院时，医院必须在患者转诊转运前尽可能稳定其病情。 患者入院时的筛查评估有助于员工确定患者对预防性、姑息性、根治性和康复性服务的需求，及选择最适合患者住院的服务单元或病房以满足患者最紧急或优先需要处置的需求。 根据入院时患者的病情、判断患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务方面的需求重点。 当患者需要等候或延迟诊断和/或治疗时，医院应考虑患者的临床需求。 1 通过预检评估，有助于员工明确患者的需求。 2 根据预检评估结果选择合适的服务或治疗单元满足患者的需求。 3 患者相关的预防性、姑息性、根治性、康复性需求安排优先次序。 l 当患者的医疗服务和／或治疗将被延迟时，应当告知患者。 2告知患者被延迟或等候的原因，并提供与其临床需求相符合的可替代方案的相关信息。 3在病历中要记录这些信息。 4有书面的制度和／程序规定并保持实施的一致性 l 入院时向患者及家属提供信息。 2 该信息包括初步的治疗计划。 3 该信息包括预期的治疗结果。 4 该信息包括患者或家属必须承担的预计费用。 5 患者获得足够的信息来做出理智的决定 要告知患者需要时间等候诊断和／或治疗，或者何时能得到可能已安排在等候名单中的的诊疗计划，以及相关的需要等候或延迟的理由、可替代方案的相关信息。该标准要求适用于住院患者、门诊患者的医疗服务和/或诊断性服务需要长时间等候，不适用于短时间的等待，例如：医生的工作安排在当前时间表之后。 在入院过程中，患者和家属需要得到足够的信息，以便做出理智的决定。信息包括：初步的治疗计划，预期的治疗结果及患者或家属必须承担的预计费用，当出现与医疗费用相关的财政制约时，医院要想办法克服这种制约因素，这类信息可以通过书面或口头方式告知患者或家属，并记录在病历中。 1.2 入院时，医院把下列信息提供给患者及其家属：初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用。 医院努力减少患者在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化1.3 1 医院领导和员工要确定患者服务群体中所存在的最常见障碍。 2 医院有一个在患者就诊过程中克服或减少障碍的流程。 8 / 112

医院经常为不同群体的患者提供服务。在这些患者中，也许有老年人、残疾人、使用不同语言或方言的患者、不同文化背景或有其它障碍的患者，导致就诊和接受治疗时会遇到很大的困难。医院明确这些障碍的存在，并实施一些流程，以消除或减少这些障碍。同样，医院也要采.

和其它障碍。 3 医院有减少这些障碍对医疗服务产生影响的流程。 4 实施以上流程。 1 医院制定将患者收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括临床研究和其他满足患者特殊需求的服务。 2 根据患者的生理指标制定合理可行的标准。 3 标准由相关的专业人员共同制订。 4 培训员工运用标准。 5 患者符合收入或转入重症病房、特殊病房标准的依据应记录在病历中。 6 不再符合入住重症病房或特殊病房标准的患者应转出或出院，病历中也应有记录。 取措施，以降低这些障碍对医疗服务所产生的影响。 1.4 根据医院确立的标准，将患者收入或转入重症病房或特殊病房。 提供重症服务（术后监护病房）、特殊（烧伤患者、器官移植患者）的病房花费大，常常受到人员和空间的。同样地，急诊留观室、临床研究服务单元必须确保选择适当的患者收住。每家医院必须制定好标准，来决定哪些患者在这些服务区域接受所需要程度的医疗服务。为确保全院一致，这些标准必须是以生理指标为基础的。由急诊科、重症病房、特殊病房的专业人员参与制定标准。该标准可用于直接收治患者（如由急诊科直接收入），也可用于从院内或院外转入的患者。不符合入住标准的患者应及时转出至其他相应的科室。 当医院有临床研究或提供特殊服务时，要根据已经建立的标准或条例将患者收入或转入相应场所。由进行临床研究或其他专业人员制定标准或条例。患者收入或转入相应场所以及所适用的标准或条例必须记录在病历中。 可及（ACC2—ACC2.1） 2 医院设计及实施各种流程，为患者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作。 1 各部门负责人设计和实施那些能保障医疗服务具有连贯性和协调性的流程，包括解释中明确的内容。 2 制定标准或制度，指导院内恰当地转运的患者。 3 连贯性和协调性贯穿在患者服务的所有阶段。 4 向患者提供连贯和协调的医疗服务。 患者从入院、出院或转科过程中，会有不同部门、不同专业的人员参与提供各类服务。在整个治疗过程中，患者的需求须与院内、甚至必要时与院外的医疗资源相符合。医院需利用已建立的标准或制度来指导患者在院内恰当地转运。 为了使患者得到连贯的服务，在所有阶段的医疗服务能无缝对接，医院要设计和实施相关流程，以保证医生、护士和其它医务人员在以下方面所提供的服务具有连贯性和协调性： ● 急诊与入院； ● 诊断与治疗； ● 手术与非手术治疗： ● 门诊服务项目； 9 / 112

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● 其他医院。 不同部门的负责人共同设计和实施这些流程。流程需有明确的转科标准或制度、程序或指南。医院指定专人协调这些工作。这些人员负责协调所的患者服务（如部门之间）或负责协调每个患者的服务（如个案管理者）。 2.1 在患者治疗的各个阶段，始终有一名有资质的责任人负责患者的医疗服务工作。 1 明确协调患者医疗服务的责任人，负责患者住院期间的所有阶段。 2 该责任人有资质并承担患者医疗服务的责任。 3 医院内其他员工知晓该患者的责任人。 4 责任人提供与患者诊疗计划相关的病历记录 5 医院制度规定从一名责任人转至另外一名负责人时的责任转移。 为保证患者整个住院过程中治疗的连续性，医院必须规定由谁对患者医疗的连贯性和协调性或医疗的某个具体阶段负全部责任，该人员可以是医生或其他有资质的人员，并通过病历记录或另外的方式告知其他员工该患者的责任人。患者的责任人应该在病历中提供与诊疗计划相关的记录。该责任人负责监管提供患者在整个住院期间的治疗过程，有助于提高服务的连贯性、协调性、患者满意度、服务质量和治疗结果。尤其是某些疑难复杂的患者或医院确定的一些患者。该责任人负责与院外其他医院的专业人员进行合作和交流。此外，医院制度规定在责任人休假、节假日及其他治疗阶段从一名责任人到另外一名责任人之间的转接流程。医院制度还规定会诊医师、值班医生、临时代理医师或其他医师应承担的责任并记录他们的参与／责任范围。当患者的治疗从一个阶段转入另一个阶段时（如手术治疗到康复治疗），负责患者治疗的责任人也许会改变，或仍由同一个责任人负责持续监管患者治疗的所有方面。 根据患者的健康状况和继续治疗的需要，把患者转诊或转院到能提供相关服务的院外机构、其它服务场所或回家。患者的主管医生或责任人根据医院的制度、标准、转诊或出院指征判断患者是否可以出院。标准也可以用于判断患者是否可以出院的指征。继续治疗的需求可能意味着把患者介绍给某一医学专家、康复理疗师、或由家属给予家庭保健。医院须建立一个流程以确保合适的医务人员或院外机构能提供满足患者继续治疗的需求。如果患者可以出院和／或转院，在治疗过程中应尽可能早制定患者需要的继续医疗服务计划。根据患者及患者的需求，让家属参与出院计划制定过程。当医院同意患者离开医院一段时间，例如度过一个周末，则需要一个制度和程序指导该请假流程 出院、转诊和随访（ACC3—ACC3.5） 3 医院有一个患者出院、转诊的制度。 l 根据患者的健康状况和继续治疗的需要决定转诊和／或出院。 2根据确保患者安全的相关标准或指征来判定患者是否可以出院。 3 必要时，在治疗过程中应尽早制定出院和／或转诊计划，恰当时，让家属一起参与计划。 4根据患者需求决定是否出院和/或转诊。 5医院制度规定在患者治疗计划期间允许请假离院的流程及准许离院的时间。 10 / 112

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3.1 医院与院外医疗服务人员和机构合作确保患者及时恰当地转诊。 1出院计划过程应包括患者的支持性服务和继续医疗服务的需求。 2 医院应了解与医院的服务、患者群体最相关的社区的医疗资源。 3 转诊时应尽可能把患者转到居住地所在的医院／专业人员处。 4 转诊时应考虑支持性服务。 医院应做好计划，以便将患者及时地转给其它能满足其需求的专业人员、组织或机构。医院应熟悉社区健康服务人员，了解他们所治疗的患者种类和能提供的服务，并与之建立起正式或非正式的联系。当患者来自不同的社区时，医院应尽可能地把患者转给患者家庭所在社区的有资质的专业人员或机构。 另外，患者在出院时可能需要支持性的医疗性服务。例如，患者可能需要社会、营养、经济、心理或其它的支持。这些支持性服务的提供及使用，在很大程度上决定了患者进一步的医疗需求。出院计划过程必须考虑患者所需要的支持性服务类型及患者是否能及时得到这些服务。 出院时准备好患者的出院小结，任何有资格的员工如医生、家庭医疗人员、其他医院工作人员可出具出院小结。 病历中应保存一份出院小结。根据医院制度或符合法律、文化惯例，向患者、家属（必要时）提供一份副本。出院小结副本也要提供一份给负责患者继续治疗的医疗人员或随访人员。 3.2 病历中有出院小结。 l 患者出院时由有资质的人员准备好出院小结。 2 病历中应保存一份出院小结。 3 在不违背医院制度、法律、文化的条件下，提供给患者一份出院小结。 4 出院小结副本也要提供一份给负责患者继续治疗的医疗人员或随访人员。 5制度和程序规定，何时完成出院小结，并放入病历中。 1 出院小结包含入院原因、诊断和合并症。 2 出院小结包含重要的体检和其他发现。 3 出院小结包含已实施的诊断性和治疗性操作。 4 出院小结包含重要的用药，包括出院带药。 5 出院小结包含患者出院时的情况／状态。 6 出院小结包含随访指导。 出院小结要完整 出院小结是对患者在医院住院期间的概述，该小结可能会对提供继续或随访服务的医疗人员有用，包括以下内容： a)入院原因、诊断和合并症； b)重要的体检和其他发现； c)已实施的诊断性和治疗性操作； d)重要的用药，包括出院带药（所有在家用药）； e)患者出院时的情况／状态； f)随访指导 3.3 接受持续治疗的门诊患者的病历应包含一个阶段1 医院规定哪些持续治疗的患者要有阶段性小结。 当医院向门诊患者提供持续治疗服务时，随着时间的推移，会逐渐2 医院规定该小结如何保存，由谁保存。 积累大量的诊断、用药、已开展的病史和体格检查结果。保存患者近期3 医院规定这小结的格式和内容。 的治疗小结非常重要，有助于患者得到连贯的医疗服务，该小结包含以11 / 112

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性小结，包括所有重要的诊断、药物过敏反应、目前用药、既往的手术史、住院史。 4 医院定义阶段小结的时间。 5 根据医院制度，临床记录包含已完成的阶段性小结清单。 6 医院规定哪些持续治疗的患者要有阶段性小结。 7 医院规定该小结如何保存，由谁保存。 8 医院规定该小结的格式和内容。 9 医院定义阶段小结的时间。 10根据医院制度，临床记录包含已完成的阶段性小结清单。 下内容，例如： 参 ●重要的诊断； ●药物过敏反应； ●目前用药； ●既往手术史； ●既往住院史。 医院必须明确阶段性小结的格式和内容，哪些持续治疗的门诊患者要有阶段性小结（例如，在相当长一段时间内经常因多个问题、多次、多个科室就诊的门诊患者等等）。医院还应规定阶段性小结的时间，该小结如何保存，由谁保存。 针对非直接介绍或转诊给其他医疗人员的患者，在哪里、如何接受继续治疗的明确的出院指导，对确保患者获得最佳治疗效果和满足所有治疗需求来说是很重要的。 出院指导包括：给予患者继续治疗的医院的名称和场所、回院随访时间及何时获得紧急治疗等。当患者病情或能力使他不能理解出院指导时，必须对家属进行出院指导。当家属在持续治疗过程中承担重要作用时，也|要对家属进行指导。 医院必须用一种通俗易懂的方式，可以使用书面或其它最能为患者所理解的形式向患者／家属提供指导。 当住院患者或门诊患者不遵医嘱而离院时，因未充分治疗而存在可能导致永久性伤害甚至死亡的相关风险。医院需要患者不遵医嘱而离院的原因，以便更好地与之交流。如果患者有医院知晓的家庭医生，为了降低患者受伤的风险，医院会告知该家庭医生。该流程要符合相应的法律法规。 患者转院必须根据病情和继续治疗的需要。转院可能是因为患者必3.4 向患者、家属（必要时）提供通俗易懂的随访指导 1 使用表格及患者和／或家属理解的方式提供随访指导。 2 指导包括何时回院随访。 3 指导包括何时获得紧急治疗。 4 必要时，根据病情对家属进行指导。 3.5 医院有流程管理和追踪那些不遵医嘱而离院的患者。 1 医院有流程管理和追踪那些不遵医嘱而离院的患者。 2 当医院知晓该患者的家庭医生时，要告知该家庭医生。 3 该流程要符合相应的法律法规。 1 根据患者继续治疗的需求转院。 12 / 112

患者转院（ACC4—ACC4.4） 4 根据病情和持续.

治疗的需求，将患者转运至其他医院。 2 转运流程规定责任是如何转移到另一位医疗专业人员或其它机构。 3 转运流程规定转运过程由谁负责，以及转运期间需要哪些设备和物资。 4 转运流程规定何种情况下不宜转运。 5 将患者恰当地转至其他医院。 须得到特殊会诊和治疗、紧急服务或某些慢性病服务如亚急性治疗或长期康复。转院流程要求确保院外机构能满足患者继续治疗的需求。该流程包括： ● 规定医疗人员和医院之间的责任如何转移； ● 规定何时适合转院的标准： ● 规定转运过程由淮负责； ● 规定转运期间需要哪些设备和物资； ● 规定不适宜转院的情况及采取的对策。 4.1 转出医院确保接收机构能满足患者急需治疗的需求。 接收机构得到由转出医院出具的有关患者病情和治疗经过的书面小结 转运过程中，有一名合格的医护人员监护患者的病情。 转院过程应记录在病历中。 1 转出医院确定接收机构能满足转院患者的需求。 医院将患者转运至其他医院时，必须确定接收医院能否提供满足需2 当经常有患者转到某些接收机构时，应与这些机求的服务和是否有能力接收患者。最好能事先做出决定，并在正式的协构签订正式或非正式的协议。 议中描述接收患者的意愿和转运情况。这种事先的约定，能患者治疗的连贯性和满足患者的需求。 1 患者的治疗信息或小结应随患者一起转送。 2 治疗小结包括患者病情。 3 治疗小结包括已实施操作和其它治疗措施。 4 治疗小结包括患者进一步的医疗需求。 1 所有患者在转运时都要有监护。 2 负责转运患者的医护人员资质应符合患者病情的需要。 1 转院记录包括接收医院的名称及同意接收患者者的姓名。 2 转院记录包括转出医院制度所要求的内容。 3 转院记录包括转院原因。 4 转院记录包括与转院有关的任何特殊情况。 5 转院记录包括转运时患者病情或状况的任何改变。 为确保治疗的连贯性，所有的患者信息应与患者一起转送。一份出院小结或其它书面的治疗小结应与患者一起提供给接收机构。小结应包括患者的病情或状况，已实施的操作和其它治疗措施，以及进一步的医疗看 转运一位神志清楚、交流无障碍的患者是一个简单的过程；而转位昏迷患者时，则需要给予持续的医疗或护理上的监护。不管是前者后者，转运需要在监护下进行，但是对监护者的资格要求有很大的不同。因此，患者的病情决定了转运患者过程中监护人员的资格。 转到其它医院的患者病历中应有转院记录。记录必须包括同意接收患者的医院和同意者的名称、转院原因、转院时的任何特殊情况（如患者的病情，或接收机构何时可提供床位）。同时，也应记录转运过程中患者的病情的改变（如患者死亡或需要复苏抢救）。医院制度中所要求的其它内容（如接收医生或护士的签名，转运过程中监护人员的姓名）都应包含在记录中。 4.2 4.3 4.4 转运交通服务（ACC5） 13 / 112

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5 无论是门诊患者还是住院患者，医院有计划 满足患者转诊、转院或出院时对转运工具需求的流程。 1 当住院患者刻]诊患者被转诊到其他医疗专业人员、转院、出院、回家时，医院要评估患者对交通工具的需求。 2 医院提供或安排的交通工具应适合于患者的需求和病情需要。 3 医院自有的转运交通工具必须符合其运营、可使用状况和维护保养相关的法律、法规要求。 4 签订合同的患者转运交通服务必须符合医院质量和患者安全转运的要求安全。 5 所有用于患者转运的医院自有或签约的交通工具，其配备必须有符合被转运患者需求的医疗设备、物资和药物。 6 医院有一个监测提供或安排患者转运交通服务质量和安全的流程，并包括投诉的流程。 医院有一个包括了解转诊、转院或出院患者对转运交通工具需求的流程，转运交通工县的类型呈多样化，可能是通过救护车或医院自有的其他交通工具，或家属指定的交通工具，或家属和／或朋友可以提供的交通工具。患者转运交通工具的选择要根据患者病情或身体状况。 当医院有自己的交通工具时，这些交通工具要符合其运营、可使用状况和维护保养所有相应法律、法规要求。医院必须明确转运交通服务存在感染风险，医院要有实施降低感染风险的策略。根据转运患者的类型在转运交通工具内配备必需的药物、医疗设备和其他物资。例如，简单地转运老年门诊患者回家是不同于转运有传染性疾病的患者或者烧伤患者至其他医院。 如果医院有签订患者转运交通服务合同，则医院必须确定对方能符合类似的患者和交通工具安全的标准。 无论何种情况，医院要评估转运交通服务的质量和安全，包括接待、评估和应对有关其提供或安排的交通服务的投诉。 患者和家属的权利(PFR)

概述

每一位患者都是独特的，有其自身的需求、长处、价值观和信仰。医院致力于与患者建立相互信任和开放的交流环境，理解并保护每一位患者的心 理、社会、精神和文化价值观。

当患者、家属或患者的代理人以一种与他们的文化价值观相符合的方式参与医疗决策和治疗过程时，可以改善患者诊疗护理的结果。

为了倡导和保证患者在医院中的权利，医院必须首先明确患者权利的内容，然后把这些权利向患者和员工宣教，告知患者这些权利及如何使用这些 权利。教育员工理解和尊重患者的信仰和价值观，并提供维护患者尊严的周到、尊重的医疗服务。 本章涉及以下流程：

◆规定、保护和倡导患者权利； ◆告知患者他们所拥有的权利；

◆必要时，让患者家属一起参与治疗决策； ◆获得知情同意书； ◆向员工宣教患者权利。

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这些流程如何在医院中实施取决于国家有关的法律、法规、国际惯例、条款或协议。

鉴于该国的医疗卫生保健服务体系的结构和卫生保健服务的筹资机制，这些流程有关于医院如何提供公平的医疗服务。本章也涉及到与临床研究、 器官和组织的捐赠和移植相关的患者与家属权利。 编号 1 标准 医院有责任提供支持患者及家属在治疗过程中权利的流程。 测量要素 1 医院领导共同协作，保护和倡导患者和家属的权利。 2 医院领导理解法律法规中有关患者和家属的权利规定及社区或服务人群的文化。 3 医院应尊重患者的权利，在某些情况下是家属的权利，他们有决定获得哪些有关于患者医疗服务的信息，以及在什么情况下获得。 4 员工了解有关患者权利的制度和程序，并能阐述他们在保护患者权利中的责任。 5 医院制定相关的制度和程序，指导和支持患者及家属在医院的权利。 解释 医院领导对于医院以何种态度对待来院就诊的患者起重要作用。因此，领导必须了解患者及其家属的权利及法律和法规规定的医院应承担的职责，并且指导全院员工在医疗服务过程中自觉地保护患者的权利。为有效地保护和倡导患者权利，医院各级领导协同工作，明确医院对所服务的社区应承担的责任。 医院应尊重患者的权利，在某些情况下是家属的权利，有决定他们获得哪些有关于患者医疗服务的信息，以及在什么情况下获得。例如，患者可能不希望将诊断结果告诉家人。 患者和家属的权利是医院、患者、家属和员工相互交往中最基本的要素。因此，医院通过制定和实施相关的制度和程序来确保全体员工在接触和治疗患者时关注患者及家属的权利问题。医院运用协作和综合性的流程来制定制度和程序，必要时让患者和家属一起参与。 在治疗过程中每个患者都有自己的价值观和信仰。有些价值观和信仰是所有患者共有的，并且在本质上反映特定的文化和宗教。有些价值观和信仰是个别患者特有的。鼓励所有的患者表达他们的信仰，并尊重他人的信仰。 强烈的价值观和信仰能影响治疗过程和患者对治疗的反应。因此，每位医疗服务人员必须在理解患者价值观和信仰的基础上提供与之相适应的医疗服务。 当患者或家属希望与宗教或精神需求相关的人员交流时，医院应有一个流程来应对这样的要求。这可由现场、当地或家属指定机构的宗教人员实施。有时该过程可能会更加复杂，比如说：当该宗教不被该国或医院官方认可或找不到有关的宗教或信仰人员的时候。 1.1 医院提供服务时，应考虑和尊重患者的信仰和价值观。 医院有流程，以应对患者和家属对牧师服务或类似患者精神和宗教信仰的有关需求。 1 医院有一个流程来识别和尊重患者、家属（适用时）的价值观和信仰。 2 员工运用该流程为患者提供尊重其价值观和信仰的服务。 1 医院有流程，来应对患者在宗教或精神支持方面的常规及复杂的需求。 2 医院对患者宗教或精神支持方面的要求做出反应。 15 / 112

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1.2 医院为患者提供治疗时，应尊重患者隐私的需求。 1 员工在医疗和治疗过程中了解患者对隐私的期望和需求； 2 在临床诊视、检查、操作／治疗、转运的全过程中尊重患者对隐私的需求。 患者隐私，尤其在临床诊视、检查、操作／治疗和转运过程中，对患者来说是十分重要的。患者也许对自己的隐私要求保密，不希望其他医务人员、其他患者或家庭成员获悉，患者还可能不希望被拍照、录音或参与评审检查访谈。虽然有针对所有患者的保护隐私的通用做法，但是某些情况下个别患者会有不同的或额外的隐私保护的期望和需求，并且这些期望和要求还会随时间改变。因此，员工在为患者提供医疗服务时，要询问患者有关医疗或服务的隐私的期望和需求。这种交流可以在员工和患者之间建立信任和开放性的交流，并不需要记录。 医院告知患者和家属有关患者财物保管的职责。当医院对患者带人医院的财物承担责任时，应有保护患者财产，防止失窃或遗失的流程，该流程要充分考虑到急诊患者、当天手术患者、住院患者、那些无法自己保管财物的患者和那些不能对他们的财物做出决定的患者。 医院有责任保护患者免受探视者、其他患者和医院员工的人身攻击，尤其是婴幼儿、儿童、老年人或其他不能自我保护或不能求救的患者。医院应采取一系列预防措施，如对不明身份者进行询问调查，对偏僻或较远的区域实行监控，同时，对可能受到攻击的患者迅速采取保护措施。 每家医院规定易受伤害和处于危险之中的患者群体，并建立流程保护这些患者的权利。也许法律和法规已规定易受伤害的患者群体和医院的责任。员工应理解对这些患者所应承担的责任，至少使儿童、残疾人、老年人和其他确认处于危险中的人得到保护，医院中昏迷患者和精神／情绪异常的患者也应受到保护。这些保护不仅局限于免受身体攻击，还包括其它的安全措施如保护患者免遭虐待、医疗疏忽、或终止治疗，或在发生火灾等意外事故时提供帮助。 1.3 医院采取措施，防止患者财务失窃或遗失。 1 医院规定对患者财物承担责任的程度。 2 患者了解医院对保护其个人财产所承担的责任。 3 当医院承担责任或当患者无法承担保护责任时，患者财物得到妥善保管。 1 医院有保护患者免受人身攻击的流程。 2 流程规定婴幼儿、儿童、老年人和其他残疾人或力保护自己的患者的保护措施。 3 对不明身份者进行询问调查。 4 对偏僻或较远的地方实行监控。 1 医院规定易受伤害的患者群体。 2 儿童、残疾人、老年人及其他由医院规定的人员得到保护。 3 医院员工明确在保护过程中应承担的责任。 1.4 保护患者免受人身攻击。 1.5 儿童、残疾人、老年人和其他处于危险中的人得到合适的保护。 16 / 112

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1.6 患者信息是保密的。 1 告知患者医院如何对其信息进行保密，有关法律法规要求披露保密信息的规定。 2 对那些不在法律法规范围内的患者信息的披露，必须征得患者的同意。 3 医院视患者的健康信息为机密信息。 记录和收集的医疗和其它健康信息对理解患者的需求，提供持续的医疗服务十分重要。这些信息可以是纸质的或电子的，或者两者都有。医院应视这些信息为机密信息，并实施制度和程序防止这些信息被丢失或误用。这些制度和程序应当反映相关法律法规的要求。 员工应尊重患者的机密信息，不把这些信息随便贴在病房门上或护理站，也不可在公共场所讨论与患者相关的内容。员工了解患者信息保密的相关法律法规，并告知患者医院如何尊重患者的这些机密信息。同时，也告诉患者何时、哪些情况下会披露患者的信息，以及如何征得他们的同意。 医院有制度规定是否允许患者获得自身诊疗信息，如果允许的话，应如何获取。 患者和家属通过对治疗做出决策、提问、甚至拒绝诊断性操作和治疗来参与治疗过程。医院通过制定和实施相关的制度、程序来支持、促进患者和家属参与医疗的方方面面。制度和程序规定患者有权寻求院内或院外其他专业人员意见，而无需担扰影响治疗。所有员工受到这些制度和程序的培训，明确其在支持患者和家属参与治疗过程的权利中应承担的责任。 为了让患者和家属参与治疗过程，必须为他们提供有关在评估过程中发现的医疗情况的基本信息，包括已经明确的诊断（如果合适的话）和计划采取的治疗措施。患者和家属了解何时被告知这些信息，由谁负责告诉他们，需要做出的决策和怎样参与这些决策。而且，患者和家属需要理解医院获得知情同意的流程及哪些医疗过程、检查、操作和治疗需要知情同意。 某些患者也许不希望知道明确的诊断或参与治疗决策，但他们也应该拥有这种机会，并且可以通过选择一位家属、朋友或代理决策者来参与治疗过程。 2 医院支持患者及其家属1 医院建立相应的制度和程序，以支持和倡导患参与医疗过程的权利。 者及家属参与治疗过程。 2 制度和程序规定患者有权寻求院内或院外其他专业人员医疗意见，而无需担忧影响治疗。 3 员工接受有关制度和程序的培训，明确在支持患者参与医疗过程中应承担的责任。 医院用患者和家属能理解的方式，告知他们将如何被告知病情、确诊诊断、诊疗计划、如何参与诊疗决策、以及他们希望参与的程度。 1 患者和家属了解如何和何时被告知患者的病情和已经明确的诊断。 2 患者和家属了解如何和何时被告知患者的治疗计划。 3 患者和家属了解何时需要知情同意，以及知情同意的流程。 4 患者和家属了解他们有权参与诊疗决策，以及他们希望参与的程度。 2.1 17 / 112

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医院告知患者和家属有关如何获知诊疗结果，包括非预期的结果，以及由谁负责告诉他们这些结果。 医院告知患者和家属有关拒绝或终止治疗的权利和责任。 医院告知患者和家属有关拒绝或终止治疗的权利和责任。 1 患者和家属知道他们如何被告知诊疗结果以及由谁来告诉他们。 2 患者和家属知道他们如何被告知非预期的诊疗结果，以及由谁来告诉他们。 1 医院告知患者和家属拒绝或终止治疗的权利。 2 医院告知患者及家属所作决定的后果。 3 医院告知患者及家属所作决定要承担的责任。 4 医院告知患者及家属可选择的其它治疗方案。 1 医院明确在终止复苏抢救和中断生命支持治疗中的立场。 2 医院的立场符合宗教及文化标准和法律法规要求。 在诊疗过程中，患者、家属（必要时）有权了解按计划进行的诊疗结果。告知患者及家属任何非预期的诊疗结果同样重要，诸如在手术、处方药或其他治疗过程中出现的非预期事件。医院应清楚地告诉患者他们如何获知各种预期与非预期的诊疗结果，以及由谁告诉他们。 患者或其代理人，也许会决定终止治疗计划或在治疗开始后终止治疗，医院应告知患者和家属有权拒绝或终止治疗的决定，拒绝或终止治疗的潜在后果，对所做决定要承担的责任、任何可能替代的治疗方案。 对患者、家属、医院和医务人员来说，终止抢救或停止生命支持治疗是一个最难做出的抉择。因此，没有一个单独的流程能预期做出此类决策的所有情景。正因为如此，医院制定一个做出这些艰难决策的框架是很重要的。这个框架： ● 帮助医院明确在这类问题中的立场； ● 保证医院的立场符合社会宗教及文化标准和法律法规的要求，特殊情况下复苏的法定要求与患者意愿是不一致的； ● 规定医疗过程中，在哪些情况下可改变此类决策；以及引导医务人员在尊重患者选择过程中遵循伦理和法律规定。 为了保证一致地实施患者做出的决策，医院必须通过一个包括许多专业人员和观点的流程来制定制度和程序。该制度和程序规定了义务和责任范围，如何在病历中记录这些流程。 疼痛是患者经常经历的，无法缓解的疼痛给患者造成生理和心理的影响，患者对疼痛的反应与社会行为准则、文化和信仰传统方面的因素密切相关。因此鼓励和支持患者反映疼痛，医院的服务过程应认识到并能反映所有患者有权得到合适的疼痛评估和管理。 2.2 2.3 2.4 医院支持患者得到合适的疼痛评估和管理的权利。 1 医院尊重并支持患者得到合适的疼痛评估和管理的权利。 2 医院员工应理解患者反映疼痛的权利受到个人、文化、社会因素的影响，从而准确评估和处理疼痛。 18 / 112

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2.5 医院支持临终患者得到尊重和富有同情心服务的权利。 1 医院认识到临终患者的独特需求。 2 医院员工在治疗过程中尊重临终患者独特需求的权利。 临终患者有获得同情心、受到尊重的独特需求。在患者生命的最后阶段，医院应在各方面考虑到患者的舒适与尊严。为了做到这一点，所有的员工都应意识到终末期患者的独特需求。这些需求包括对原发和继发症状的治疗，疼痛管理，对患者及家属心理、社会、情感、宗教和文化方面需求的反应和参与医疗决策。 针对治疗过程及决策抱怨的权利，医院应核实这些抱怨，并在必要时解决他们的抱怨，而且医院有时会在治疗方案的选择上与患者、家属或其他决策者之间存在分歧或冲突。这种分歧或冲突可存在于入院、治疗或出院的任何过程。有时解决这种分歧或冲突非常困难，特别是与终止复苏治疗或放弃生命支持治疗的选择有关时。 医院应建立寻求解决这些冲突和抱怨的流程，医院应在制度和程序中明确规定谁需要参与这些过程及患者及家属如何参与。 医院要对所有员工进行患者和家属权利的教育，认识到员工可能持有不同于其患者的价值观和信仰。该教育包括教育每位员工如何识别患者的价值观和信仰，以及在医疗工作中如何尊重患者的价值观和信仰。 无论是门诊患者还是住院患者，进入医院后会感到困惑和恐惧，使得他们非常难以行使权利，难以明白他们在医疗过程中所承担的责任。因此，医院应在患者整个住院期间、门诊每次挂号就诊时，向患者提供有关患者权利和义务的书面信息，使患者获知自己的权利，该权利和义务的信息可以张贴在医院内。 该权利和义务的信息应适合于患者的年龄、语言及理解能力。 当书面交流无效或不适用时，应通过患者可理解的方式和语言来告知患者及其家属他们的权利和义务。 3 医院告知患者及家属关于医院接受和处理抱怨、冲突和对患者治疗有不同意见的流程及患者参与这些流程的权利。 医院教育员工使其明确在识别患者价值和信仰及保护患者权利方面应当承担的责任。 对所有患者都以他们能理解的方式和语言告知其权利。 1 告知患者表达投诉、冲突或不同意见的流程。 2 医院应调查患者或家属的投诉、冲突或不同意见。 3 治疗过程中产生的投诉、冲突或不同意见，医院要妥善解决。 4 患者、家属（如适合）参与解决过程。 5 制度和程序支持全院实施的一致性。 1 员工明白他们在识别患者及家属价值观和信仰及如何在工作中尊重患者价值观和信仰。 2 员工理解他们在保护患者及家属权利中应承担的责任。 1 以书面形式告知每位患者的权利和责任。 2 患者的权利和义务应以书面形式应张贴或员工在任何时候都可以获取。 3 当书面交流无效或不适用时，医院有流程以患者可理解的方式和语言告知其及家属的权利和义务。 4 5 19 / 112

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知情同意（PFR6—PFR11） 6 患者根据医院规定的流程获得知情同意，并由经过培训的员工以患者能理解的方式和语言来实施。 1 医院的制度和程序中明确规定知情同意的流程。 2 由受过培训的指定的专业人员实施这些制度和程序。 3 根据制度和程序，给予患者知情同意。 患者参与治疗决策的主要途径之一是获得知情同意。为了取得知情同意，医院必须告知患者相关的治疗计划。知情同意可以在治疗的不同阶段实施，如：在患者来院时、在某些高风险的操作或治疗前。医院的制度和程序必须清楚地规定知情同意的流程，且这些制度和程序必须结合相关法律法规的规定。 医院应告知患者和家属哪些检查、操作和治疗需要知情同意，他们是如何给予知情同意的（如口头的、在知情同意书上签字或通过其它方法）患者及家属了解除患者外，还有谁可给予知情同意。指定的受过专业培训的人员告知患者知情同意的内容，取得患者的知情同意，并做好记录。 员工需要向患者、家属（必要时）清楚地解释任何拟定的治疗或操作包括如下信息： a)患者病情； b)拟定的治疗； c)提供治疗服务的医务人员姓名； d)该治疗方案的潜在利弊； e)可供选择的治疗方案； f)治疗成功的可能性； g)康复过程中可能发生的问题； h) 不治疗的可能后果。 员工同样要告知患者主要负责其医疗的医生或治疗人员，或授权实施操作或治疗人员的姓名。患者经常会咨询其主要医疗服务人员在医院的工作经历、工作时间等等。当患者需要更多负责他或她的医疗服务人员信息时，医院要查应对流程。 6.1 患者和家属能获得充分的有关疾病、拟定治疗和医务人员的信息，以便做出治疗决定。 l 告知患者病情和拟定治疗相关的解释中a-h的内容。 2 患者知道负责其治疗的医生或其他治疗人员。 3 当患者需要更多有关负责他或她的医疗服务人员信息时，医院要有一个应对流程。 20 / 112

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6.2 在现行法律和文化框架内，当其他人员可以准许给予知情同意时，医院应建立相关流程。 如果在患者收治入院时或患者初次来院门诊时给予常规的知情同意，它应该有清楚的范围和界限。 手术、麻醉、使用血液和血制品以及其它高风险的治疗和操作前，应获得患者的知情同意 l 当其他人员可以准许给予知情同意时，医院应有相关流程规定。 2 该流程尊重法律、文化和习俗。 3 当患者以外的其他人获得知情同意时，必须在病历中记录该代理人。 1 当医院使用常规知情同意时，告知患者和家属其范围。 2 医院规定使用常规知情同意时，如何记录在患者的病历中。 知情同意有时需要患者以外的其他人员（或除某些人）参与患者的治疗决策，尤其是当患者有精神或身体方面的障碍而不能做出治疗决策，当文化或习俗要求他人做出治疗决定，或当患者是个孩子时。当患者无法做出治疗决策，应确定一位代理决策者。当患者以外的其他人员获得知情同意时，必须在病历中记录该代理人。 许多医院会给住院患者或在门诊首次就诊时给予常规的知情同意（而不是靠暗示性知情方式）。当给予患者常规知情同意时，必须告知其范围，例如包括哪些检查和治疗。同时也告诉患者那些需单独给予知情同意的检查和治疗。常规知情同意需注明在治疗过程中可能有学生或进修生参与，医院规定常规知情同意如何记录在患者的病历中。 当医疗计划中包括外科手术、侵入性操作、麻醉（包括中深度镇静）、使用血液及血制品或其他高风险的治疗或操作前，应单独获得患者的患者知情同意。该知情同意流程按照PFR6.1的要求提供信息，并在病历中记录提供该信息的人员身份。 6.3 6.4 l 手术或侵人性操作前要获得患者的知情同意。 2 麻醉（包括中深度镇静）前要获得患者的知情同意。 3 使用血液及血制品前要获得患者的知情同意。 4 其他高风险治疗或操作前要获得患者的知情同意。 5 在病历中记录为患者和家属提供知情信息人员的身份。 6 知情同意书上有患者签名或口头形式的知情同意记录。 1 医院列出需给予患者和家属单独知情同意的操作和治疗目录。 2 该目录由提供治疗和实施操作的医护人员共同制定。 医院列出需要特定知情同意的治疗和操作的类别或目录。 并非所有的治疗和操作都需要特定的、单独的知情同意。每家医院需规定那些高风险的、易出现问题的及其它必须获得知情同意的治疗和操作。医院列出这些治疗和操作目录，并教育员工，以保证获取知情同意过程在全院实施的一致性。提供治疗或实施操作的医护人员共同合作制定知情同意目录。该目录包括为门诊和住院患者提供的治疗和操作。 21 / 112

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临床研究（PFR7—PFR9） 7 医院告知患者及家属怎1 选择合适的患者及家属，并告知如何参加与其样参加与人体有关的临治疗需求相关的临床研究、调查和试验。 床研究、凋查或试验。 2 告知患者预期的好处。 3 告知患者潜在的不适和风险。 4 告知可供选择的其它方案。 5 告知患者必须遵守的操作程序。 6 保证患者拒绝或中途退出时，不会影响其获得医院的其他服务。 7 制度和程序指导信息获取和决策过程。 医院告知患者和家属那些选择参与临床研究、调查或临床试验的患者是如何受到保护的。 1 告知患者和家属有关审核临床研究协议的医院流程。 2 告知患者和家属有关权衡利弊的医院流程。 3 告知患者和家属有关获得知情同意的医院流程。 4 告知患者和家属有关中途退出的医院流程。 开展与人体有关的研究、调查或临床试验的医院要为患者及家属提供如何参与这些活动的信息，以满足患者相关的治疗需求。当动员患者参加时，应为患者提供相关信息，以便患者做出决策。这些信息包括： ● 预期的好处； ● 潜在的不适和风险； ● 可供选择的其它方案； ● 必须遵守的操作程序。 医院应告知患者可以拒绝或中途退出，不会影响其获得医院的其它服务。医院有相关制度和程序以告知患者及家属以上信息。 医院开展与人体有关的研究、调查或临床试验时，应该将患者的健康和康复作为它的首要责任。 医院应提前告诉患者和家属以下医院已建立的流程： ● 审核临床研究协议； ● 权衡利弊； ● 获得知情同意； ● 中途退出。 应将以上信息告知患者及家属以便其决定是否参加该研究、调查或试验。 当患者和家属决定参加临床研究、调查或试验时，应获得知情同意。在做出参与决定时所提供的信息可作为知情同意的基础，在病历上记录提供信息和取得知情同意的人员。 7.1 8 在患者参加临床研究、调查和试验前，获得知情同意． 1 当患者决定参加临床研究、调查和试验时，获得知情同意。 2 根据PFR.6.4中的信息，记录患者知情同意的决定，并写上日期。 3 病历中记录提供知情信息和取得知情同意人员的姓名。 4 在病历中记录患者签字或口头形式的知情同意。 22 / 112

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9 医院有委员会或其他机制来监督院内所有涉及人体研究的项目。 1 医院有一个委员会或其他机制来监督医院内的所有临床研究。 2 医院对监督活动的目的有清晰的说明。 3 监督包括对所有临床研究协议审核过程。 4 监督包括测量对人体利弊的过程。 5 监督包括为研究提供安全和保密的过程。 1 医院支持患者和家属做出捐献器官或其它组织的选择。 2 医院提供支持这种选择的信息。 l 制度和程序规定摘取和捐赠的过程。 2 制度和程序规定器官移植的过程。 3 培训员工这些制度和程序。 4 医务人员受到器官捐献和获得移植方面的问题与关注点方面的培训。 5 医院从活体捐赠者处获得知情同意。 6 医院与社区相关的医院和机构合作，尊重和实施患者做出器官捐献的选择。 医院开展与人体有关的研究、调查或临床试验时，医院有一个委员会或其他机制来监督院内所有涉及人体研究的项目，医院对监督活动的目的有清晰的说明。监督活动包括对所有临床研究协议的审核过程，测量对人体利弊的过程，以及为研究信息提供安全和保密的过程。 器官捐赠（PFR10—PFR11） 10 医院告知患者及家属如何选择捐赠器官和其它组织。 医院提供对组织、器官摘取和移植的监督。 医院支持患者和家属捐献器官和其它组织用于临床研究或移植的选择。提供捐献流程方面的信息并告知医院是否为器官捐赠的社区、地方或国家级接受单位或网络。 制度必须符合法律法规并尊重当地的宗教和文化价值观。医院培训员工实施制度和程序以支持患者及家属的选择。同时培训他们关于器官捐献、获得移植等方面的当今关注点及相关问题，例如有关器官和组织的保存，黑市上器官的买卖，未经同意从处决的犯人或死亡的患者身上摘取的器官。医院确保接到的活体捐献知情同意书是有效的，并且有充足的控制措施患者因有压力而捐献。医院与所在社区的其它医院或机构合作，负责部分或全部器官或组织的获取、保存、运送和移植过程。 11 患者评估(AOP)

概述

通过有效的患者评估流程能明确急诊、择期治疗或计划治疗及病情变化患者即刻及后续的处置需求。患者评估是个连续、动态的过程，它可以发生在医院的住院部及门诊部，科室或诊所。患者评估由下列三个主要部分组成： ◆ 收集有关患者生理、心理、社会状况和健康史四方面的信息和资料；

◆ 分析收集的资料和信息，包括实验室和影像学检查结果，明确患者治疗需求； ◆ 制定治疗计划，满足已发现的患者治疗需求。

患者评估必须根据患者的病情、年龄、健康需求以及他的要求或偏好。各级相关医务人员应协同工作，以利于最高效地实施这些评估流程。

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编号 1 标准 测量要素 解释 当一个患者来院治疗时(ACC.1)，员工需要对患者进行全面的评估以明确患者就诊的原因。该阶段医院要求获取的患者信息和获得这些信息的程序要根据患者的需求和医院提供服务，如门诊和住院服务来决定。医院制度和程序规定该过程如何运作及哪些信息需要收集和记录。 为了体现患者评估的一致性，医院制定制度，规定医生、护士和其他临床科室评估的范围和内容。只有具有执照、证书或法律和法规许可合格的员工，才可以执行其学科范围内的患者评估。任何一张患者评估单必须体现该制度的规定，医院规定住院和门诊服务场所的评估活动。医院规定所有评估活动的共同之处，并规定一般医疗服务和专科医疗服务在允许的范围内评估内容的不同。制度规定患者评估可能由多于一位有资格人员完成，且可能在不同的时间点完成。所有的评估内容必须在患者治疗实施前可及。 患者的初次评估（门诊或住院患者）对发现他／她的需求和开始治疗过程很重要。初次评估提供信息以便明确： ● 了解患者治疗需求； ● 为患者选择最佳的服务场所； ● 得出初步诊断； ● 了解患者以前治疗措施的效果 为了获得这些信息，初次评估包括：通过体格检查和询问患者健康史来评价患者健康状况。通过心理评估判断患者的情感状态（例如：患者是否抑郁、恐惧、具有暴力倾向、自我伤害或伤害他人）。收集患者的社会信息并不是为了划分患者“等级”。反之，一个患者的社会、文化、家庭和经济状况可影响他／她对疾病和治疗的反应。在评估这些方面和了解患者对治疗的愿望和偏好方面，家庭成员可以提供很好的帮助。经济状况的评估可作为社会评估的一部分，或当患者和家庭自负住院期间所有或部分费用或出院后继续治疗费用时，可分开单独进行评估。患者评估可能由多位有资格的人员共同医院依据已建立的评估1 医院有制度和程序明确规定住院患者评估时程序来确定其所服务的应获得的信息。 所有患者的医疗需求． 2 医院有制度和程序明确规定门诊患者评估时应获得的信息。 3 医院有制度规定评估时应记录的信息。 根据现行适用的法律、法规和行业标准，医院规定评估的范围和内容。 1 医院制度规定每个临床学科患者评估的最少范围和内容，及病史和体格检查所必须的特殊评估要素； 2 只有具有执照、证书或法律和法规许可的合格的员工，才可以执行患者评估。 3 医院制度规定各住院患者评估的最少内容。 4 医院制度规定各门诊患者评估的最少内容。 l 所有的住院患者和门诊患者都要符合医院规定的初次评估，包括体格检查和健康史。（参见AO，ME3） 2 每位患者得到适合其需求的初始心理评估； 3 每位患者接受适合其需求的初次社会和经济评估； 4 通过初始评估的结果得出初步诊断。 1.1 1.2 每一位患者的初始评估包括对胜利、精神、社会及经济方面进行的评估，包括体格检查和健康史。 24 / 112

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参与。最重要的是患者评估资料必须在规定时间内完成，使那些参与患者服务的人员能及时获得( MCI.7，ME2)这些信息（也见AO，ME1，有关疼痛评估） 1.3 通过初始评估确定患者的医疗和护理需求，并记录在病历中。 l 根据初次评估、病史记录、体格检查及根据患者已确定的需求所进行的其他评估结果，确定患者的医疗需求。 2 根据护理评估记录、医疗评估及根据患者已确定的需求所进行的其他评估结果，确定患者的护理需求。 3 患者的医疗需求记录在病历中。 4 患者的护理需求记录在病历中。 5 医院制度和程序支持在医院内所有患者服务区域实施的一致性。 1 急诊患者的医疗评估与患者的病情和需求相符合。 2 急诊患者的护理评估与患者的病情和需求相符合。 3 如进行急诊手术时，在术前至少要有包含病史的简要病情记录。 1 规定所有医疗服务场所和服务科室的患者评估时间框架。 2 在医院规定的时间范围内完成评估。 3 在入院时对患者在院外完成的评估信息进行回顾和／或审核。( AO对超过30天的医疗评估的更新或对部分医疗评估进行重新评估；也见MCI.6，ME l） 患者初次评估得出的初步结果有助于明确患者的医疗、护理需求，据此开始实施治疗和护理。为达到这个目的，医院规定初次医疗、护理和其他方面评估的范围和内容( AOPl.1)，以及完成评估的时间框架(AOPl,4)和记录要求( AOPl.5)。治疗初期，以医疗和护理评估为主的同时，也可能需要其他服务提供者的评估，包括特殊评估( AOPl.8)和个性化评估( AOPl.7)。这些评估必须加以整合，来发现患者目前最紧急的医疗需求( AO)o 在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。而且，当术前没有时间为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记录。 见AOP l.3 急诊患者的初次评估应根据患者的需求和病情决定 1.4 评估应在医院规定的时间内完成 为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医院规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是对医疗和护理评估。精确的时问框架取决于许多因素，包括医院为患者提供的服务类型、治疗的复杂程度和持续时间及治疗过程中的病情动态变化。据此，医院可以对不同的部门和服务规定不同的患者评估时间框架。 当患者评估部分或全部在院外完成时（例如会诊外科医生诊所），在入院后，要回顾和／或核实院外评估结果、在院外评估后与入院时之间出现的问题、重要发现、患者的复杂程度及制订好的诊疗计划（也见AO）（例如，通过回顾，核实外院诊断和已制定订好25 / 112

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的任何操作或治疗计划、有无手术所需的X光片、任何的病情变化如血糖控制情况、明确任何需要重新检查的重要实验室检查项目） 初次医疗和护理评估在患者入院后24小时内完成，或根据患者的病情或医院的制度在更短时间完成。 1 初次医疗评估应在患者入院24小时内或根据患者病情或医院制度在更短时间内完成。 2 初次护理评估应在患者入院24小时内、根据患者病情或医院制度在更短的时间内完成。 3 在入院前或门诊操作前完成的初次医疗评估必须是在3 0天内完成的，否则，需要更新病史、体格检查须重做。 4 对任何小于3 0天的评估，自上次评估以后到入院时，患者病情发生的任何明显变化都必须记录于病历中。 1 评估的结果记录于患者病历中。 2 参与患者服务的人员能在需要时及时从病历或其它标准化的位置发现和找到患者评估信息。(MCI.7，ME 2) 3 医疗评估必须在患者入院后24小时内记录于病历中。 4 护理评估必须在患者入院后24小时内记录于病历中。 初次医疗和护理评估记录在患者入院后24小时内完成，且参与患者服务的相关人员能及时获得这些评估信息。根据病情需要，有些患者的初次评估必须尽可能快地完成，使患者服务相关人员能尽早获得这些信息。因此，急诊患者的初次评估必须立即完成，而且，医院制度也可能规定某些患者群体的初次评估必须小于24小时完成。 在医生私人诊所或其它门诊完成的初次评估至入院的有效期为3 0天。如果超过30天，必须更新病史并再次进行体格检查。对于在30内完成的院外评估的入院患者，在病历中必须记录自完成评估之日至患者入院之时任何的重要病情变化。这种病史更新或重做体格检查可以由任何有资格的人员完成。( AOP1.4) l 评估结果用于患者整个治疗过程，以评价患者病情进展情况和决定是否需要再次评估。因此，必须完整准确地记录医疗、护理和其他有意义的评估结果，以利于相关医务人员快速和方便地从病历或其他规定记录中获取所需信息，并将信息用于患者的治疗。特殊情况时，患者入院后的医疗和护理评估需小于24小时完成。这项规定不妨碍记录补充的或更详细的评估信息，只要这些信息与患者的治疗有关，它们可与病历分开被记录。 1.5 评估结果记录于病历中，使参与患者服务的人员能及时获得患者信息。 在患者麻醉或手术前完1 手术患者在术前完成医疗评估；（参见ASC.7， 患者麻醉前或术前医疗评估结果和所有的诊断性检查结果必须成初次医疗评估记录。 ME1和2） 记录于病历中。 2 手术患者的医疗评估必须在术前记录于病历中。 对患者的营养和功能康复需求进行筛查，必要时转诊患者，使其得到进一步评估和治疗。 1 由具有资质的人员制订筛查标准，判断患者是否需要进一步营养评估。 2 筛查患者的营养风险是初次评估的一部分。 3 对存在营养风险的患者根据标准进行营养评26 / 112

运用筛查标准，由初次医疗和／或护理评估收集的信息可能显示患者在营养或功能方面需要进一步或更深层次的评估包括跌倒风险的评估。对那些有营养干预、康复服务或与病人功能的能力或达到其最大的潜能需求的患者可能需要更进一步的评估。 1.6 .

估。有资质的人员制定康复筛查标准，判断患者进一步的功能康复评估需要。（也可见国际患者安全目标6，ME1，跌倒风险的评估） 4 筛查患者是否需要进一步功能康复评估是初次评估的一部分。（国际患者安全目标6，ME2） 5 对需要功能评估的患者通知康复医师进行评估。） 1.7 对所有门诊患者和住院患者进行疼痛筛查，对发现存在疼痛的患者进行进一步评估。 1 对患者进行疼痛筛查。(参见COP.6．MEl) 2 当初次评估确认患者疼痛后，转诊患者或给予适龄的更全面的评估，并评估疼痛的程度、性质如疼痛特点、频度、部位及持续时间。 3 疼痛评估必须根据医院制定的标准和患者的需要，以一种有利于常规再评估和随访的方式记录疼痛评估。 l 医院制定盅面标准以明确何时需要进行更多的、一特殊的、深层次特别需求的评估。 2 有特殊需求的患者人群评估流程得到合适调整以反映他们的需求。 判断患者是否需要营养或康复服务需求的最有效办法是使用筛查标准。例如，初次护理评估表格中可能包含筛查标准。在每个病例中，由有资格的人员制定筛查标准，以便进行进一步评估，并且如果患者需要，可为其提供任何治疗。例如，营养风险的筛选标准可能由应用筛查标准的护士、提供推荐的饮食干预的营养士及能够将患者营养需求与其它需求相整合的高级营养师来制定。（也见COP.5） 在初次评估和再次评估期间，医院判断患者是否存在疼痛。当判定疼痛存在时，患者能在院内或通过转诊得到治疗。根据医院所能提供的服务场所和服务，决定疼痛治疗的范围。 在医院接受疼痛治疗时，必须为疼痛患者提供更为全面的综合评估。这种评估应与患者的年龄相适合，并且必须评估疼痛的程度、性质，如疼痛特点、频度、部位和持续。疼痛评估必须根据医院制定的标准及患者的需求，用一种方便常规再评估和随访的方式进行记录。 对来院治疗的某些特定患者群体的初次评估程序作出调整。此种调整是基于每个患者的特点或特殊的状况而定。每个医院必须识别该特殊患者群体，并对初次评估程序作某些相应的调整。医院应特别为如下患者提供个性化的评估： ● 儿童； ● 青少年； ● 年老体弱者； ● 晚期疾病； ●剧痛或慢性疼痛患者； ● 临产期妇女； ● 情绪或精神混乱患者； ● 疑似药物和／或酒精依赖； ● 受虐待和被忽视者； ● 传染性疾病患者； 1.8 医院为来院治疗的某些特殊人群提供个性化的初始评估。 27 / 112

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● 接受化疗或放疗的患者； ● 免疫力低下的患者； 对疑似药物和／或酒精依赖患者的评估及受虐待和被忽视患者的评估依患者群体的文化而定。这些评估并不是进行个案调查过程。相反，可根据这类患者的需求和状况，采用一种被当地文化接纳的和保密的方式进行评估。根据当地与此类患者和状况相关的法律法规、专业标准及家属的参与来调整患者评估的程序． 1.9 对于临终患者及其家属，根据其个体化需求进行评估和再评估。 1 根据临终患者及其家属的需求，评估和再评估包括定义描述的a至i项。 2 评估结果指导提供的治疗和服务。（参见AOP.2，ME2） 3 评估结果记录于患者病历中。 评估和再评估需要个性化以满足临终患者及其家属的需求。评估和再评估应根据患者情况，评估以下内容： a)恶心和呼吸窘迫症状； b) 减轻或加重生理症状因素； c) 当前症状的管理和患者反应； d)患者及其家属的精神取向和参加的宗教组织； e)患者及家属的精神关注点或需求，如丧失信心、难受、内疚或宽恕； f)患者及家属的心理状态，如家庭关系、如果在家里照顾反应； g) 考虑家庭环境的适应性、应对机制和患者及家属对疾病反应； h)患者、家属或其他服务提供者的支持需求及临时换班服务需求； i) 对其他环境或医疗服务水平的需求； j) 生存者危险因素，如家庭应对机制和潜在悲伤反应。 通过初次评估可以发现某些患者需要其它的评估如牙齿、听觉、语言等。医院或所在社区为有上述需求的患者进行评估。 治疗的连贯性要求对某些患者做专门的准备和考虑，如出院计划。医院应建立一种机制，如一系列标准来判断患者由于年龄、运动机能不足、持续医疗和护理需要、或需协助日常生活等因素所制订的出院计划是非常重要的。安排患者出院需要一些时间，因此相关的评估和计划程序应在患者入院后尽早开始。 1.10 初始评估包括确定患者是否需要其他特殊评估。 初次评估包括确定患者是否需要制订出院计划。 1 当判定患者需要其它特殊评估时，患者将转诊给院内或院外机构。 2 院内完成的特殊评估需记录于病历中。 1 医院有一个程序来判断哪些患者制订出院计划是非常重要的；(参见ACC．3，ME2) 2 这些患者入院后应尽早开始制定出院计划。 （参见ACC．3，ME4） 1.11 2 根据患者的病情和治1 通过再次评估以判断他们对治疗的反应； 患者服务提供者进行的再次评估是了解治疗计划是否恰当和有28 / 112

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疗，所有患者都要在适当的时间间隔内进行再次评估，以判定他们对治疗的反应，并制订进一步的治疗或出院计划。 （参见ASC.5.3，ME l和2； ASC.7.3，ME l和2；MMU.7，ME 1；和COP.5，ME 3) 2 通过再次评估以患者继续治疗或出院；(参见ACC.3，ME 2和3；COP.5，ME 3； ASC.5.3, ME 1和2;AOP.1.9, ME 2) 3 根据患者病情、治疗计划、个体需求或医院制度和程序规定的时间间隔内对患者进行再次评估。（参见ASC.3，ME 1，和ASC.5.3，ME l） 4 医生应对急性期患者每天至少一次进行评估，包括周末； 5 对于非急性患者，医院制度应规定在哪些情况下、哪种类型的患者或患者群体，其再次评估可以少于每天一次，并规定再次评估时间间隔。 6 再评估结果记录于病历中。 1 医院规定进行患者评估和再评估人员的资格。 2 只有那些具有相关执照、符合相关法律法规或有相应资格证书的人员允许进行患者评估。 3 有资格的人员进行急诊患者的评估。 4 有资格的人员进行患者护理评估。 5 对有资格进行评估和再评估人员的职责要求必须以书面形式加以规定。(见SQE,1.1, ME l and 2 and SQE.10,ME l) l 对患者的评估数据和信息进行分析整合；（参见COP.1，ME l） 2 负责患者治疗的医务人员参与该过程； 效的关键。在患者治疗的整个过程中，根据患者需求在合适的时间间隔内或根据医院制度和操作程序的规定对患者进行再次评估。再次评估结果记录于病历中，供那些为患者提供服务的人员使用。( MCI19.1，ME 5) 医生对患者的再次评估是患者持续治疗的组成部分。医生对急性患者的评估每天至少一次，包括周末以及患者病情有显著变化时。 实施再评估，并把结果记录于病历中。 ● 在规定的时间内（例如：护士根据病情在规定时间内记录患者的生命体征）； ● 医生对急重患者每日一次再评估，或根据医院制度规定少于每天一次； ● 病情显著变化时； ● 诊断改变，治疗计划需修改； ● 判断药物治疗和其它治疗是否有效、患者能否转院或出院。 患者评估和再评估是一个关键过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对那些进行急诊患者评估或护理评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必须在执业范围、执照、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。 3 由具有资质的人员才能对患者进行评估和再评估。 4 负责患者治疗的医生、护士和其他相关人员和部门共同协作，对患者评估资料进行分析和整合 明确患者最紧急或重要的治疗需求。 4.1 一个患者可能在院内和院外接受不同的部门和人员的多种评估。因此，可能在病历中记录多种不同的信息、检查结果和其它资料(也见AO)。 当患者服务的提供者共同分析评估结果并将这些信息结合患者状况进行综合考虑时，患者能从中获得最大的益处。通过这种合作，1 根据评估结果对患者治疗需求进行优先排序； 明确了患者的需求，确立治疗优先顺序及作出治疗决策。评估结果。 2 在适当的时候告知患者及其家属评估结果和的整合将有利于所提供医疗服务的相互协调（见COP.2）29 / 112

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已确定的诊断；(参见PFR.2.1，ME l) 3 告知患者及其家属治疗护理计划，并让其参与满足优先需求的决策。(参见PFR.2.1, ME 2和4,ACC.1.2, ME 5') 实验室服务（AOP5—AOP5.11） 5 医院提供实验室服务以满足患者的需求，而且所有这些服务都符合适用的地方和国家标准、法律和法规。 1 实验室服务符合适用的地方和国家标准、法律和法规； 2 有足够、常规和便利的实验室服务，满足患者需求； 3 有急诊实验室服务，包括正常工作时间之外； 4 院外实验室服务的选择依据可接受的记录并遵守法律法规。 5 告知患者转诊医师与院外实验室服务之间的关系。（参见GLD. 6.1，ME l） 1 针对面临的潜在风险和危害，有实验室安全计划，该计划适用于实验室及实验室以外有提供实验服务的区域和部门；（参见FMS.4和FMS.5） 2 计划是医院安全管理项目的一部分，每年少一次向医院组织汇报，或有关的安全事件发生时须报告安全组织(参见 FMS.4，ME 2) 3 书面制度和程序规定对感染性物质和有害物品的处置。(FMS.5，ME 2) 4 通过特殊流程和／或设备处理已确定的安全风险因素，以降低安全风险。（参见FMS.5，ME 5） 5 实验室员工接受安全程序和操作的岗前培洲。(参见FMS .11，ME 1；GLD.5.4，； GLD.6.1， ) 6 实验室员工接受新程序和新获得或新发现的有害物质(参见SQE.8，ME 3和4) 30 / 112

当患者的需求并不复杂时，合作的过程可能是简单和非正式的；当患者的需求复杂和不明确时，可能需要正式的治疗小组会议、病情讨论和查房等。患者、家属或其他代表患者做出各种治疗决定的人员应参与决策过程。 医院根据患者群体特点、所提供的服务和医务人员的需求建立一个实验室服务系统，包括临床病理服务。实验室服务的组织和提供必须符合地方／国家标准及国家法律法规的要求。 实验室服务，包括那些需要急诊的服务，可由医院内部提供，也可由与医院有协议的院外实验室提供或两者共同完成。实验室应在正常工作时间以外为急诊患者提供实验室服务。 患者可便利地获得院外实验室服务。医院根据实验室主任或其他实验室负责人的建议选择院外实验室。院外实验室必须符合适用的法律法规，并且有准确、及时地服务方面的可接收记录。当院外实验室由转诊医生拥有时，该医生应告知患者。 根据所遇到的风险性和危害性，医院有一套有效的实验室安全管理计划指导实验室工作人员、其他人员和在场患者的安全操作和防护措施（如洗眼器、溢溅物处置包等类似物）。此计划与医院的安全管理计划相协调。 实验室安全管理计划包括： ● 与相关标准和规定相符合的书面制度和操作程序。 ● 书面制度和操作程序规定感染性物质和有害物品的处理0（参见FMS．5．ME 2．和PCI.7.2．ME 1和2） ● 配备与实验室操作和遇到的危险相关的安全防护设施。 ● 所有实验室工作人员接受安全程序和操作的培训。 ● 对于新程序、新近获得的或发现的有害物质进行在职教育。 5.1 有实验室安全计划，遵照实施并记录。 .

5.2 实验操作和解释检查结果。 l 明确由谁进行操作、指导或监管检查； 2 由经过恰当训练、经验丰富的人员从事实验操作（参见SQE.4，ME l） 3有资历的人员解释检查结果(参见SQE.4，ME l) 4 有足够的工作人员满足患者需要； 5 监管人员有适当的资格和经验。 1 医院规定出报告的时间。 2 监控紧急／急诊实验室报告的完成及时性。 3 在规定的时间内报告实验室检查结果以满足患者需求。( ASC.7.2) 医院规定实施实验操作的人员，包括实施床边筛查的人员，和指导或监管实验检查的人员。监管人员和技术人员有相应和足够的培训、经验、技能并给予工作指导。技术人员根据他们的训练和经验分配工作任务。此外，有足够的人员为患者进行快速实验室检查，有足够的人员为患者提供全天侯服务及急诊服务。 医院规定实验室检查结果报告的时限。在规定的时间内给出报告以满足患者、服务提供者和临床工作者的需要。急诊检查、白班下班后和周末期间的实验室检查也包括在内。在计划和监控程序中，必须对紧急检查结果如：来自急诊室、手术室和重症监护室的检查给予特别的关注。此外，通过订立合同，由院外实验室完成的检查也必须在医院制度或合约中规定出报告时间。 （见国际患者安全目标2，ME l） 诊断性检查危急值报告是一个很有意义关乎患者安全的重要信号。在参考范围之外的结果提示是高风险或威胁生命的情况。建立一个正式的危急值报告系统，明确规定医务人员如何获知检查危急值报告，如何记录，如何交流信息（IPSG.2，ME2和4，以及AO）。。 通过制定诊断性检查危急值报告管理程序，在紧急情况或STAT下，为申请检查的医务人员和接获检查结果的医务人员提供指导。程序包括危急 值的定义和每种检查类型的危急值，由准向谁报告危急值，并建立监测程序实施一致性的方法。 实验室员工确保所有的设备包括实验室以外的设备功能都在可接受的水平，并有保证操作者安全的方法。实验室设备管理程序包括： ● 实验室设备的选择和获得； ● 编制设备目录清单； ● 通过检查、测试、校准和保养来评估设备的使用情况； ● 监控并对设备危害进行告示、召回和对设备事故、问题、失效5.3 根据医院规定的时间及时提供实验室报告。 有实验室危机值报告程序。 1 由多部门共同协作制定实验室检查危急值报告程序。 2 程序规定每一类型实验室检查的危急值。 3 程序明确由谁和向谁报告诊断性检查的危急值。 4 程序明确哪些应记录在患者病历中。 5 监测程序实施的一致性，并依据监测结果改进危急值报告流程。 l 有实验室设备管理程序，并遵照实施。 ( FMS．8，ME l) 2 该程序包括设备的选择和获得 3该程序包括编制设备目录清单( FMS.8， ME2) 4 该程序包括设备的检查和测试( FMS.8，ME3) 5该程序包括设备的校准和维护( FMS.8，ME4) 6 该程序包括设备的监测和追踪； ( FMS.8，31 / 112

5.4 定期检查、维护和校准所有的实验室设备，并保留所有相关记录。 .

ME5) 7 对设备的所有测试、维护和校准都完整地记录( FMS.8.1，ME l) 5.5 基本试剂和其他物品均可随时获得，定期评估所有试剂和物资，以确保检查结果的精度和准度。 1 明确基本的试剂和物品；(参见FMS.5，ME l) 2 基本试剂和物品能随时可得，当试剂不能获得时，有处理程序。 3 所有试剂的储存和分发都按照供应商的指示和包装说明。(参见FMS.5，ME2) 4 实验室有并且根据该书面指南定期评估所有的试剂，以确保检查结果的准确度和精确度。 5 所有试剂和溶剂都有完整和准确的标签。（参见FMS.5，ME 7） 进行报告； ● 记录管理活动。 检查、校准和维护间隔时间与设备的使用和它记录的使用年限有关。 医院明确规定提供日常实验室服务所必须的试剂和物品。订购或保证基本试剂和必需品安全的流程必须有效。根据操作程序储存和发放所有的试剂。定期评价所有试剂以确保检验结果的精度和准度。书面操作程序确保所有试剂和溶液标签清楚和完整。 5.6 遵守采集、核对、整理、1 有程序指导检验、检查医嘱的开出； 安全地运送以及处理标2 有程序指导标本采集和核对( IPSG.1，ME 3) 本的程序。 3 有程序指导标本的运送、储存和保存； 4 有程序指导标本的接受和追踪； 5 实施以上程序； 6 用院外标本或实验室服务时，遵守以上程序。 建立临床检验结果的正1 每个检验项目都有参考值范围。 常值和参照范围，解释2 检验结果报告时，应同时报告参考值范围。 和报告临床实验结果。 3 院外送检的检验结果也应提供参考值范围。 4 范围与医院地理分布和人口学特征相适应。 5 根据需要核实并更新参考范围。 有资质的人员来负责临床检验或病理检查服务。 1 一位或多位有资格的专业人员指导并监督整个医院内的临床实验室以及其他实验室服务，书面规定应承担职责。GLD.5，ME l) 2 职责包括制定、实施和完善制度和规程。 3 职责包括行政监督。 32 / 112

制定并履行以下程序； ● 开具检验、检查医嘱； ● 采集并核对标本； ● 运送、储存并固定标本； ● 接收、登记并追踪标本。 送到院外机构检查的标本也须履行以上程序。 实验室为每个检验项目规定参考差值或正常值范围。这些范围应包括于临床记录中，或是作为检验报告的一部分或是包括在检验科主任批准的现有检验项目的参照值列表中。院外检验项目也必须提供参照值。参照值必须适合医院的地理位置和人口学特征。当检验方法改变时，应复审和更新参照值。 实验室在有资格的人员领导下开展各项工作，他／她有符合法律、法规要求的书面的培训记录、专业知识和工作经验。该负责人对实验设施和提供的实验室服务以及院内实验室外的检查如床边检查（服务现场检查）承担专业职责。对实验室外检查的监督，包括确保在全院范围内制度实施和操作的一致性，例如人员培训、物资5.7 5.8 .

4 职责包括实施质控程序。 5 职责包括推荐院外实验室服务机构 ( GLD.3.3，ME4) 6 职责包括监控和检查所有院内和院外实验室的实验室服务。( GLD.3.3，ME 3) 管理等等，不包括对这些活动的日常监督。日常监督工作由实施检查的部门或病区负责人承担。 当实验室提供临床咨询或医疗建议时，他／她必须是医师，如果是病理医师则更佳。专科或亚专科实验室检查由相关专业人员指导。实验室主任职责包括： ● 制定、执行和完善相关制度和操作规程； ● 管理监督； ● 维持所有必须的质量控制程序； ● 推荐院外实验室服务资源； ● 监督和评价所有实验室服务； 健全的质控程序对提供优质的病理和检验服务是必须的。质控程序包括： a)用来验证精确度、准确度和可报告范围检查的方法有效性； b)有资质的实验室人员对检查结果的日常监督； c)发现缺陷时的快速纠正； d)试剂的测试；(AO) e) 结果和纠正措施的记录。 室间质控可以判断一间实验室与其它实验室在使用同一种方法时获得的检查结果的差异程度。通过该质控检查能发现内部机制不能发现的某些操作问题。因此，当可能时，实验室有必要参加获经批准的室间质控。而在获经批准的室间质控项项目不可及时，院内与院外实验室之间可以通过互相交换检查标本来达到同行比对测试的目的。实验室保留参加室间质控的各种记录。当可能时，所有专业实验室均参与室间质控。 当使用院外实验室提供检查服务时，医院要定期接受和审核院外实验室的质控结果。有资质的人员定期审核这些结果。 5.9 有实验室质控程序，遵照执行并记录。 l 有临床实验室质控程序。 2 该程序包括检查方法的有效性。 3 该程序包括对检查结果的日常监督。 4 该程序包括发现缺陷时的快速纠正。 5 该程序包括结果和纠正措施的记录。 6 实施包含在质控程序中的解释部分提及的a）至e）各项内容。 1 所有专业实验室服务和检验必须参加室间质控程序，或通过交换标本达到室间质控的目的。 2 保存参与记录。 实验室有室间质控程序。 5.10 医院应定期审核院外实验室的质控结果。 1 由医院决定院外机构的质量控制数据频率和类型； 2 由具有资质的人员负责实验室的质控工作或有资格的指定人员审核院外机构的质控结果； 3 依据质控结果由负责人或有资格的指派人员33 / 112

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采取措施； 4 向领导提供院外机构的年度质控报告便于合同及续签合同的管理。 5.11 必要时，医院有特殊诊断领域的专家名录。 医院提供放射和影像诊断服务，以满足患者需求，而且所有这些服务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。 医院提供放射和影像诊断服务，或者利用外部资源获得这些服务。 1 保存特殊诊断领域的专家名录； 2 当需要时联系特殊诊断领域的专家。 1 放射和影像诊断服务符合适用的地方和国际标准、法律和法规。 2 医院提供足够、常规和方便的放射和影像诊断服务，以满足患者需求。 3 医院提供正常工作时间之外的急诊放射和影像诊断服务。 1 根据放射科主任推荐的、可接受的及时提供服务记录和遵守适用的法律法规，选择院外放射和影像服务机构。 2 告知患者转诊医师和外部放射和／或影像诊断服务机构之间的关系。(参见GLD.6.1．ME l) 1 有放射安全计划并符合放射科内部与放射科以外的服务区域实际遇到的风险和危害。（参见FMS．4和FMS.5） 2 该计划是医院安全管理计划的一部分，每年向医院安全组织至少汇报一次，安全事件发生时也要向该组织报告。（参见FMS.4，ME 2） 3 书面的制度和程序符合相关的标准、法律、法规。 4 有书面的制度和程序规定感染性物质和有害物质的转运和处理。（参见FMS.5, ME 2幂Ⅱ4） 5 对已确定的放射安全风险，通过特殊程序或设34 / 112

需要时，医院有特殊领域专家的名单及联系方法，如寄生生物学。病毒学或毒物医学专家。医院保留专家名单。 医院拥有一套满足患者、临床服务和医务人员需求的提供放射和影像诊断服务的系统。放射和影像诊断服务须符合地方和国家标准、法律和法规的要求。 放射和影像诊断服务，包括急诊服务，可由医院，医院批准的院外机构提供或由两者共同完成。在白班下班后急诊患者随时可得到放射服务。 为患者提供的院外放射服务须便利可得，且放射报告须在规定吲间内提供给患者以利于治疗的连贯性。根据放射科主任或其他负责放射和影像诊断服务的人员的建议选择院外放射服务机构。院外放射和影像诊断服务必须符合现行的法律法规，并且有可被接受的准确性和服务及时性方面的记录。当院外放射机构由转诊医生拥有时，该医生必须告诉患者。 医院有一套积极的放射安全计划，该计划包含了所有放射和影像诊断的组成内容，包括肿瘤和心脏导管的放射疗法研究。放射安全计划可以反应出所遇到的风险和危害。此计划规定放射和影像诊断工作人员、其他人员和患者的安全操作和防护措施。此计划与医院的安全管理计划相协调。 放射安全管理计划包括： ● 与相关标准、法律和规定相符合的书面制度和操作程序。 ● 书面制度和操作程序规定有害物质的处置。 ● 安全防护设施的有效性与操作和遇到的危险相对应。 ● 所有放射和影像诊断人员接受放射安全防护程序和操作的培训。 放射科和影像诊断服务（AOP6—AOP6.10） 6 6.1 6.2 有放射安全计划，遵照实施并记录。 .

备降低其风险（如铅衣、放射剂量盟测仪等）（参● 对新程序、新近获得或发现确认的有害物质进行在职教育。 见FMS.5，ME 5） 6 放射和影像诊断工作人员接受安全防护程序和操作的岗前教育；(参见FMS.11, ME l,; GLD.5.4, ME 1和2) 7 放射和影像诊断工作人员接受关于放射防护新程序、新近获得或发现确认的有害物质进行在职教育。（参见SQE.8，ME 3和4） 6.3 由具备相应资质和经验的人员进行影像检查及解释检查结果和出具报告。 1 明确由谁进行放射和影像诊断操作、指导或监督检查； 2 由经过恰当训练、有经验的人员从事诊断和影像检查；（参见SQE.4，ME l） 3 由经过恰当训练、有经验的人员来解释检查结果；（参见soE.4，ME l） 4 适当的人员审核和出具检查结果报告； 5 人员配备满足患者需求； (参见GLD.5.2, ME 3,SQE.6, ME 3) 6 监管人员经过适当的训练且经验丰富。 医院规定放射和影像诊断人员的资质，由谁进行放射和影像诊断操作，由谁允许进行床边放射操作，有谁负责解释结果或审核和给出结果，由谁指导或监管放射影像服务。监管人员和技术人员有适当和足够的培训、经验和技能并给予工作上的指导。技术人员根据他们的训练和经验分配工作任务。此外，有足够的人员为患者进行快速检查并解释和给出结果，根据需要配备人员为患者提供全天侯服务及急诊服务。 6.4 根据医院规定及时提供1 医院规定预期的出报告时间； 放射和影像诊断报告。 2 监测紧急／急诊报告的出报告时间； 3 在规定时间内报告放射和影像诊断结果以满足患者的需求。(参见ASC.7，ME l) 医院规定诊断性放射和诊断性影像检查结果的报告时间。根据患者、服务提供者和临床工作者的需求在规定的时间内出报告，这些需求包括急诊、下班后和周末的检查。在计划和监测过程中对那些紧急放射和诊断性影像学检查报告，如来自急诊，手术室，监护室等处，必须予以特别关．院外机构提供的放射和诊断性影像学检查结果根据医院制度或合约规定报。 放射和影像诊断工作人员要确保所有设备的功能在可接受的水平并且对操作人员是安全的。放射和影像诊断设备安全管理程序包括： ● 选择和获得设备； ● 编制设备目录清单； 6.5 所有放射和影像学诊断设备应定期检查、维护和校准，并保留相关活动的记录。 1 规定并实施放射和影像诊断设备管理程序。( FMS.8，ME l) 2 该程序包括选择和获得设备。 3该程序包括编制设备目录清单。( FMS.8，ME 2) 4 该程序包括检查和测试设备。 35 / 112

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5 该程序包括校准和维护设备。 6该程序包括监测和追踪。( FMS.8，ME 5) 7 设备的测试、维护和校准都必须有相关记录。( FMS.8.1，ME l) ● 通过检查、测试、校准和维护来评估设备； ● 监控并对设备危害告示、召回、可报告事件、问题和故障采取措施： ● 记录和管理程序。 测试、维护和校准频率是根据设备的使用情况和规定的服务期限而定的。( FMS.7) 医院明确患者用胶片、试剂和其它放射和影像诊断常规物资的供应、建立一个必需品（如胶片、试剂、和其它必需品）的订购或核对流程是很有效的。所有物品都按照规定程序储存和发放。 定期检测试剂以保证结果的准确和精确。 6.6 X光胶片和其它供应品能常规获得。 1 明确基本x光胶片、试剂及物资( FMS.5，ME l) 2 基本的x光胶片、试剂及物资随时可得。 3根据指南，贮存和分发所有物资(FMS.5， ME2) 4 定期对所有物资的准确性和结果进行评价 5 所有供应品的标签须完整、准确(FMS.5，ME7) 1 有一个或多个具有资质的人员领导放射和影像诊断服务（参见GLD.5，ZvIE1） 2 其职责包括制定、实施和完善制度和操作规程； 3 其职责包括管理监督； 4 其职责包括制定和执行质量控制计划； 5 其职责包括推荐院外放射和影像诊断服务；（参见GLD.3.3，ME 4） 6 其职责包括监测和评价所有的放射诊断服务。（参见GLD.3.3，ME1） 6.7 由有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务。 放射和诊断性影像学服务在有资格的人员领导下开展各项工作，他／她有符合法律、法规要求的书面的培训记录、专业知识和工作经验。该负责人对放射和诊断性影像学检查设施和提供的服务承担专业责任。 当该负责人为临床提供咨询或医疗建议时，他／她必须是一名医师，如果是放射科医师则更佳。当医院提供放射治疗或其它特殊服务时，这些服务必须在有相应资格的人员指导下开展。放射和诊断性影像学主任的职责包括： ● 制定、执行和完善相关制度和操作程序； ● 管理监督； ● 执行所有必须的质量控制计划； ● 推荐院外放射服务资源； ●监督和评价所有放射和诊断性影像学服务。 健全的质控系统对提供高质量的放射和影像诊断服务是必须的。质控程序包括： ● 对精确度和准确度测试方法的有效性检查； ● 有资格人员对每日结果的监控； 6.8 有质控程序，遵照执行并记录。 1 制定并执行放射和影像诊断服务质控程序 2 质控包括测试方法的有效性检测。 3 质控包括对每日结果的监控。 4 质控包括缺陷出现后的快速校正。 36 / 112

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5 质控包括试剂与溶液的检测。 6 质控包括记录结果和改正措施。 6.9 医院应定期检查院外放射和影像诊断服务机构的质量监控结果。 ● 缺陷出现后的快速处理； ● 试剂与溶液的检测；(AOP.6.6) ● 结果和改正措施的记录。 1 由医院决定院外机构的质量控制数据和类型。 当医院使用院外放射和服务机构为患者服务时，医院必须定期2 有资质的人员负责放射服务的质控工或指定接收和复审院外放射机构质控结果。有资格的人员负责检查。当难有资格的人员审核院外机构质控结果。 以获得院外的影像诊断质控结果时，负责人员应制定类似于质量监3 依据质控结果由放射服务负责人或有格的指督的方法替代。 派人员采取相关措施； 4 向领导提供外部机构的年度质控报告，有利于合同及续签合同的管理。 1 医院有专科诊断领域的专家的名册。 2 需要时医院能与这些专家取得联系。 根据需要，医院确定并能及时联系到特殊诊断领域的专家，如放射物理学、肿瘤放疗、核医学等。医院有这些专家的名单。 6.10 医院在需要时能及时联系到特定诊断领域方面的专家。 患者服务(COP)

概述

医院的主要目的是服务患者。根据每个患者独特的医疗需求为其提供最恰当的医疗服务，需要有高度的计划性和协调性。 有些活动是患者治疗护理的基础。对所有提供患者服务的科室来说，这些基本的活动包括： ◆为每位患者制订及实施治疗计划； ◆观察患者以了解医疗护理的结果； ◆根据需要修改治疗计划； ◆完成医疗护理服务； ◆制订随访计划。

上述由医师、护士、药师、康复治疗师及其他医务人员共同完成。在患者服务过程中，医务人员职责分明。每位员工的职责根据其执业证书、毕业证书一单项专科证书、法律法规、个人技能、知识与临床经验、医院制度或工作岗位而定。有些服务可由患者、家属或其他受过训练的人员完成。

患者评估( AOP)标准（见AOP章节）是为患者提供服务的基础----根据患者需求评估制定一个治疗计划。为患者提供的医疗服务可以是预防性的、姑息性的、治疗性的或康复性的，也可以包括麻醉、手术、药物、支持性治疗、或以上这些治疗的综合。一份治疗计划对取得满意的治疗效果是远远不够的，必须由所有为患者提供服务的治疗小组成员相互合作才能完成患者服务。

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编号 1 标准 制度和程序、现行的法律和法规指导医院为所有患者提供同质的服务。 测量要素 l 医院领导相互协作，以确保提供统一的医疗服务流程。 2 制度和程序指导医院为所有患者提供同质的服务，并体现相关的法律和法规。 3 同质服务的提供需符合解释中1-5条的要求。 解释 有相同健康问题和服务需求的患者有权在医院获得相同质量的服务。为了实现“一个服务质量水准”的原则，要求医院领导计划和协调医疗服务。医院制度和程序需特别规定在不同部门的相同病种人群应受到相同的服务。尤其是通过制定相关的制度和程序使得不同科室收治相同疾病的患者能得到同质的服务。此外，医院领导确保每周内的每天和每班人员都能提供相同水平的服务。这些制度和操作程序必须遵照当地相应的法律、法规，并由相关科室合作制定。 同质的患者服务反映在以下方面： ● 可及和合适服务和治疗的获得不应根据患者的付费能力或付费资源来决定； ● 由具有执业资格人员提供的可及和合适服务及治疗，不能因某周的某一工作日或某一工作时的不同而随之不同； ● 根据病情分配医疗资源，满足患者需求； ● 为患者提供的某一服务的水平在全院范围内应该是相同的（例如：麻醉服务）； 医疗服务过程是动态的，包括许多医务人员、不同科室和部门。医疗服务活动整合与协调的目的是使服务流程更高效，人力、物力资源的利用更有效，以取得可能的最佳患者服务效果。因此，医院领导利用各种工具和技术来更好地综合、协调各种医疗服务（例如：小组制服务，多科查房，联合服务计划表，综合的患者服务记录，个案管理）。 病历记录反映治疗的综合性和协作性。尤其是，相关医护人员在病历中记录病情变化和疗效。同时，各科协作治疗小组会议或类似的病例讨论结果或结论要记录于病历中。 仔细计划医疗服务过程以取得最佳效果。制定计划时运用初次评估与定期再评估资料以明确治疗、操作、护理和其它符合患者需求的服务的优先顺序。患者和家属参与治疗计划的制定。治疗计划记录于病历中。在患者入院后24小时内应完成治疗计划。根据医务人员对患者的再评估，该计划应适当更新，以反映病情变化。 为所有患者提供服务（COP1—COP4） 2 医院有整合与协调医疗服务的流程 1 医院各部门整合与协调医疗计划； 2 医院各部门整合与协调医疗服务； 3 任何医疗小组会议、其他多科协作讨论 的结果或结论记录于病历中。 2.1 为患者提供的服务必须有计划并记录于病历中。 l 由负责的医生、护士和其他相关专业人员在患者入院后24小时内制定治疗计划； 2 治疗计划应体现个性化，并基于患者初次评估资料； 3 治疗计划应以可测量的治疗进程（目标）38 / 112

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的形式记录在病历中； 4 根据医务人员的再评估对预期的治疗进程（目标）进行适当地更新或修改； 5 患者的责任医生要对每一位患者的治疗计划进行审查，并在病历记录中标注； 6 在病历中提供治疗计划； 7 由提供治疗的医务人员记录治疗计划 于病历中 2.2 有资格开医嘱的1 根据需要并遵循医院的制度开具医嘱。 人员在病历规定2 当需要说明时，诊断性影像学和实验室的位置书写医嘱。 检查医嘱需包含临床指征／理由。 3 只有有资格的人员才允许开具医嘱。 4 医嘱放于病历中统一的位置。 制定的治疗计划必须反映患者已确定的需求。这些需求可能会随着临床症状的改善、常规再评估（如：异常的实验室或放射检查结果）、或病情突然变化（如：意识丧失）而改变。由于患者的需求改变，治疗也必须随之改变。当修改或新增服务目标，或重新制定治疗计划，这些改变必须记录在病历中。 注：单一、综合的治疗计划要胜过由不同服务提供者各自制定的服务计划。医务人员制订的的治疗计划最好是一个单一的，综合性的计划。患者治疗计划应体现个体化、客观和现实的治疗目标，以利于重新评估和修改治疗计划。 患者的各种诊疗护理活动通常以医嘱的形式开出，如实验室检查、给药、护理服务及营养治疗。有资质的人员开出各种诊断、手术或其它操作医嘱。为了使医嘱及时得到执行，医嘱必须容易地被相关人员获取。把医嘱放置在统一的地方或放在病历中规定的位置以利于执行医嘱。书面医嘱有助于员工理解每项医嘱的具体内容，如何时执行医嘱、由准执行。医嘱写在医嘱单上，然后定期或在出院时转抄到病历中。 每个医院根据自己的情况决定： ● 哪些医嘱必须是书面的而不是口头的； ● 哪些诊断性影像学及实验室检查医嘱必须有临床指征／理由； ● 在某些特殊场所的例外情况，如：急诊科和重症监护室 ● 谁被允许开具医嘱； ● 医嘱放于病历的什么位置。 对患者进行的各种诊断性和其它操作及其结果必须记录于病历中，包括内窥镜检查，心导管插入术，其他的侵人性以及非侵入性诊断和治疗操作。 服务和治疗过程是一个持续进行的评估和再评估、计划与执行并对结果进行评估的循环。应告知患者及家属评估结果、治疗计划、及参与治疗：决策。因此，为了完成这个信息循环，需要告知患者及家属服务与治疗结果，包括那些未预期的治疗结果。 2.3 已实施的操作必 须记录在病历中。 告知患者和家属治疗的结果，包括未预期的结果。 2.4 高风险患者的服务和高风险服务的提供（COP 3-COP 3.9） 39 / 112

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3 医院制度和操作程序指导高风险患者的服务和高风险服务的提供。 l 医院领导界定高风险患者与高风险服务。 2 医院领导制定相应的制度与程序。 3 培训员工，员工使用相应制度与程序来 指导医疗服务。 医院为不同需求的患者提供不同的医疗服务。一些患者由于年龄、病情、治疗紧迫性的不同而被归入高风险患者之列。儿童和老年患者常被；久为是高风险患者，主要是由于他们常常不会说话，不懂治疗过程，并且K能参与治疗决策。同样，那些受惊吓、思维混乱或昏迷的急诊患者也不理解治疗过程，而需要提供的治疗又必须迅速有效地进行。 医院同时也提供各种不同的服务，需要综合性医疗设备治疗危及生命的（如：透析患者）；治疗本身（如：输血和血制品）；对患者存在潜在危害的（如：约束具的使用）或某些高风险药物的毒性作用（如化疗）。 医院制度和程序有助于医务人员认识高风险患者和高风险服务，并对他们采取周密的、足够的、统一的应对方式。医院领导负责： ● 确定高风险患者和高风险服务； ● 通过协作的流程制定相关的制度和程序： ● 培训员工实施制度和程序。 COP.3 .1-COP3.9中提到的高风险患者和高风险服务都包括在该流程内。医院可根据具体情况进行补充。 医院可能希望发现一些与操作或治疗相关的风险（如：预防深静脉栓塞、褥疮和坠床等），可以通过制定相关的制度和操作程序、教育员工来预防此类风险。 为了恰当和有效地降低相关风险，医院值得的相关制度和操作程序必须与医院实际面对的高风险患者或高风险服务相适应。尤其是重要的是制度和操作程序必须明确下来各项： a)如何制定计划，包括明确区别成人及儿童间的不同，或其他特殊清理； b)使治疗小组有效工作和交流所需要的书面记录； c)必要时给予专门的知情同意； d)患者监护要求； e)参与患者服务人员的专业资质或技能要求； f)专业设备的获取和使用。 临床实践指南和临床路径常有助于制度和操作程序的制定，而且，临床实践指南和路径也可整合进入制度和操作程序。 40 / 112

3.1 医院制度和操作程序指导急诊患者的医疗服务。 1 相关制度和操作程序指导急诊患者的服务。 2 按照制度和操作程序治疗患者。 3.2 医院制度和操作1 医院有相应制度和操作程序指导全院范程序指导全院范围的患者复苏服务。 围内的患者复苏。 2 根据制度和操作程序进行复苏。 医院制度和操作程序指导血液与血制品的处理、使用和管理过程。 1 医院有相应的制度和操作程序指导血液与血制品的处理、使用和管理。 2 根据医院制度和操作程序管理血液与血制品。 3.3 .

3.4 医院制度和操作程序指导处于生命支持或昏迷患者的服务。 1 医院有相应的制度和操作程序指导昏迷患者的服务。 2 医院有相应的制度和操作程序指导生命支持患者的医疗服务。 3 根据医院制度和操作程序为昏迷患者和接受生命支持的患者提供医疗服务。 1 医院有相应的制度和操作程序指导传染病患者的治疗。 2 医院有相应的制度和操作程序指导免疫抑制患者的服务。． 3 根据医院制度和操作程序为传染病患者或免疫抑制患者提供医疗服务。 l 医院有相应的制度和操作程序指导血液透析患者的服务。 2 根据医院制度和操作程序为血液透析患者提供医疗服务。 1 医院有相应的制度和操作程序指导约束具的使用。 2 根据医院制度和操作程序为使用约束具患者提供医疗服务。 1 医院有相应的制度和操作程序指导生活不能自理的年老体弱患者的服务。 2 根据医院制度和操作程序为生活不能自理的年老体弱患者提供医疗服务。 3 医院有相应的制度和操作程序指导生活不能自理儿童的服务。 4 根据医院制度和操作程序为生活不能自理的儿童提供医疗服务。 注：3. 1-3.9标准中a）至f）的解释必须反映在医院制度和操作程序中。 3.5 医院制度和操作程序指导传染病患者和免疫抑制患者的服务。 3.6 医院制度和操作程序指导血液透析患者的服务。 医院制度和操作程序指导约束具的使用和使用约束具患者的服务。 医院制度和操作程序指导年老患者、残疾人、儿童和有受虐待风险人群的服务。 3.7 3.8 41 / 112

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5 医院识别有受虐待风险的患者人群，有相应的制度和操作程序指导这类服务。 6 根据制度和程序为已识别的有受虐待风险的患者提供医疗服务。 3.9 医院制度和操作程序指导患者接受化疗或其他高风险药物的服务。 根据患者营养状况和临床治疗需要提供多种食物供患者选择。 1 医院有相应的制度和操作程序指导患者接受化疗或其他高风险药物的治疗。 2 根据医院制度和操作程序为接受化疗或其他高风险药物的患者提供医疗服务。 1 医院为患者提供合适的食物或营养。 2 患者进食前，在所有住院患者的病历中要有饮食医嘱。 3 必须根据患者营养状况和治疗需求开具饮食医嘱。 4 根据病情和治疗惰况，有多种食物可供患者选择。 5 如患者家属提供饮食时，应告知其患者的饮食。 食物和营养疗法（COP 4—COP5） 4 合适的食物和营养对患者的健康和疾病康复是很重要的。医院根据患者的年龄、文化背景、饮食习惯和拟定的治疗计划为患者提供合适的饮食，患者参与治疗计划、选择食物。如有可能，向患者或家属提供符合其文化、宗教信仰和其它传统要求的食物。根据患者评估结果和治疗计划，医生或其他有资质的人员为患者开出饮食医嘱。当患者家属或其他人员为患者提供食物时，医院应告诉他们哪些食物是禁忌的，包括食物与药物的相互作用，如有可能，根据患者营养状况为其提供多种可供选择的食物。 4.1 饮食的准备、处理、储存和分发必须安全，且遵守相关的法律法规和行业标准。 1 在减少污染及浪费的方式下准备食物。 监控饮食的准备、储存和分发，确保饮食安全并遵守相关的法律法规和行业标2 在减少污染及浪费的方式下储存食物。 准。规范食物的准备、储存可以减少污染和浪费。在规定的时间内为患者提供3 根据生产厂家建议储存肠内营养制剂。 食物。食物和营养制品，包括肠内营养制剂，能满足患者的各种特殊需求。 4 饮食发放及时，并满足各种特殊需求。 5 饮食服务符合法律法规和行业标准。 初次评估时，筛选出存在营养风险的患者，这些患者由营养师给予进一步评估。当发现患者确实存在营养风险时，必须制定和实施营养治疗计划，监测患者情况并在病历中记录。医生、护士和营养师，必要时包括患者家属，一起制定营养计划和提供营养治疗。 5 有营养风险的患1 有营养风险的患者得到营养治疗。 者得到营养治疗。 2 共同协作，制定、实施和监测营养治疗 计划。 3 观察患者对营养治疗的反应。 4 在病历中记录患者对营养治疗的反应。 疼痛管理（COP 6） 42 / 112

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6 患者得到有效地疼痛处理。 1 根据医院的服务范围，医院有疼痛评估 和处理流程。 2 根据疼痛处理指南对处于疼痛的患者 进行治疗。 3 根据医院的服务范围，医院有对患者及 家属进行疼痛交流与教育的流程。 4 根据医院服务范围，医院有对员工进行 疼痛教育的流程。 疼痛常常是患者经历的一部分，持续的疼痛能造成心理、生理的不良影响。患者有权得到恰当的疼痛评估和管理，医务人员必须予以尊重和支持。根据医院提供的服务范围，医院应有一套合适的疼痛评估和管理的流程，它包括： a)初次评估和再评估时发现疼痛患者； b)根据指南或协定提供疼痛处理； c)根据患者个体、文化和宗教信仰的不同，提供各种疼痛和症状处理的教育； d)对医疗服务提供者进行疼痛评估和处理的教育。 临终服务（COP 7） 处于临终的患者及其家属所需的医疗护理应着眼于他们的独特需要。临终患者也会经受一些与疾病过程或医疗护理措施相伴随的症状，也会需要一 些帮助来应对有关死亡和临终的社会、心理、精神和文化方面的问题。家庭成员及患者服务提供者在对终末期患者和家庭成员的照料后也许需要短暂歇 息，或需要帮助来应对悲伤和失去亲人的痛苦。 医院提供临终关怀的目的是要确保特定环境中（临终病房或姑息治疗病房），提供相关类型和人群的关怀与服务。医院制定一系列措施管理临终患者。 这些措施可以： 1 确保临床患者的症状受到评估和恰当的处理； 2 确保临终患者能够受人尊敬地和享有尊严地接受洽疗； 3 按需要尽量频繁地评估患者状况以发现其他症状； 4 计划预防性和治疗性方法管理临床患者的症状； 5 以及教育患者和员工如何临终患者的症状。 7 医院制度规定临终患者的服务。 1员工应充分意识到临终患者的独特需求。 2 医院提供的临终服务应针对患者的需求，至少包括解释中a）至e）的内容。 3 由家属和员工对临终服务质量进行评价。 临终患者特别需要尊重和体恤。为了达到这个目标，所有员工要意识到临终患者的这种独特需求。所有临终服务以关注患者的舒适和尊严为指导。 医院通过如下措施提供临终服务： a) 根据患者和家属的愿望，对各种症状进行适当处理； b) 审慎对待诸如尸体解剖及器官捐赠等敏感问题； c) 尊重患者的价值观、信仰和文化偏好； d)让患者和家属参与所有的医疗服务； e)对患者和家属的心理、情感、精神和文化方面的需求作出反应。 为了更好地完成上述目标，所有员工应充分认识临终患者的独特需求医院通过评估家属和员工的医疗服务认知来评估临终服务质量。 43 / 112

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医院通过如下措施确保疼痛和临终患者受到适当治疗： 7.1 最大限度地保证临终患者的舒适和尊严。 1 控制疼痛，对原发和继发病症采取干预 措施。 2 尽可能缓解各种不适症状和预防并发 症发生。 3 对患者和家属有关死亡和悲伤的社会 心理、情感和精神需求提供帮助。 4 对患者和家属的宗教和文化方面的需 求提供帮助。 5 让患者和家属参与各种治疗决策。 a) 控制疼痛，对原发和继发病症采取干预措施； b) 尽可能缓解各种不适症状和预防并发症发生； c) 对患者和家属有关死亡和悲伤的社会心理、情感和精神需求提供帮卧 d) 对患者和家属的宗教和文化方面的需求提供帮助； e) 让患者和家属参与各种治疗决策。 麻醉和手术服务(ASC)

概述

“麻醉、镇静及手术干预在医院里是常见和复杂的过程。完整和全面地对患者进行评估、制定全面的诊疗护理计划、连续地对患者监护、明确的患 者转运标准，这样才能保证患者服务的连贯性，有利于患者康复，并最终使转院或出院。

麻醉和镇静通常被视为从轻度镇静到完全麻醉的一种连续过程。患者的反应会随这个过程逐步变化，所以麻醉和镇静技术的使用通常作为一个整体进行组织管理。因此，这个章节包括麻醉、中度和深度镇静，在此期间患者通气功能的保护性反射处于危险之中。这个章节的内容不包括轻度镇静（抗焦虑）。因此，“麻醉”这个术语包括中度和深度镇静。注：麻醉和手术标准适用于任何需要实施麻醉和／或中度或深度镇静；任何需要给予知情同意的外科手术、侵入性操作的场所，这种场所包括医院手术室、日间手术或日间医院观察病房、牙科诊所和其它门诊、急诊，重症监护病房等。 编号 1 标准 麻醉服务（包括中深度镇静）要满足患者的需要，所有这些服务都遵守当地和国家的相关标准、法律、法规和专业标准。 测量要素 1 麻醉服务符合地方和国家的相关标准、法律法规和专业标准。 2 患者能够获得充足、有序和便捷的麻醉服务（包括中深度镇静）。 3 在常规工作时间外，根据需要患者能及时获得急诊麻醉服务。 4 院外麻醉资源的选择基于其科室主任建解释 医院根据患者人数、临床服务项目和临床服务提供者的要求来组织的一个麻醉服务（包括中深度镇静）系统。麻醉服务包括中深度镇静）一符合所有当地和国家相关的标准、法律、法规和专业标准。 麻醉服务（包括急诊麻醉服务），可以由医院内部提供，或与其他机构合作，或是两种皆有。在常规工作时间以外的时间可获得急诊麻醉服务（包括中深度镇静）。 任何院外麻醉资源的使用要根据其科室主任和其他麻醉服务人员的建议。44 / 112

组织和管理ASC.1—ASC.2 .

议、可接受的绩效记录和适用的法律、法规规定。 l 整个医院提供同质的麻醉服务（包括中深度镇静）。（见COP.1，ME1） 2 由一位或多位合格的人员负责指导麻醉服务。（包括中深度镇静） 3 职责包括制定、实施和维护制度和操作规程。 4 职责包括维护质量控制项目。 5职责包括对院外麻醉服务资源的选择提出建议（包括中深度镇静）。 6职责包括监测和审查所有麻醉服务（包括中深度镇静）。 1 需有合理的制度和操作规程指导中度和重度镇静患者的服务，至少包括可以在解释中的要素a）到f）( AOP.2，ME 2和MMU.4，ME l) 2 符合ASC.2规定的有资质人员参与制度和操作规程的制定。 3 镇静前的评估要根据医院制度，可以对患者镇静的风险和适宜性进行评佶。 4 负责镇静的有资格的操作人员至少要符合在解释中提到的要素g）到k）。 5 应有一位有资格的人员负责患者在镇静期间的监测，并做记录。 6 医院建立镇静苏醒和镇静患者出院的标准，并记录于病历史。 院外麻醉资源符合相关的法律法规要求，并要有可接受的质量和患者安全记录。 2 由一位或多位合格的人员负责麻醉服务管理。 麻醉服务应在一名或多名有资质的人员领导下进行，这些必须有符合相关的法律法规要求的培训、专业技术和工作经验的书面记录。他们要承担提供麻醉服务的专业责任，包括： ● 制定、实施和维护制度和操作规程； ● 管理监督； ● 维护任何必需的质量控制项目； ● 推荐院外麻醉服务资源（包括中深度镇静）； ● 监测和审查所有麻醉服务（包括中深度镇静）。 镇静治疗 ASC.3 3 医院有制度和操作规程指导中度和重度镇静患者的服务 镇静，尤其是中度和深度镇静，会给患者带来风险，因此，医院需要对此进行明确的界定，制定相应的制度和操作规程。镇静的不同深度是一个连续的过程，根据给予不同的药物、给药途径和剂量，患者会从一个镇静深度进展到另一深度。要着重考虑维持患者保护性反射；持续通畅的气道；以及对物理刺激或语言命令的反应能力。 镇静制度和操作规程规定： a) 根据成人和小儿人群之间的区别，或其他特殊考虑因素制定计划； b) 为使治疗小组有效地工作和交流而必须的各种书面记录； c)如果可能，考虑专用的知情同意书； d) 患者监护频度和类型的要求； e) 参与镇静过程人员的专业资格或技能要求； f)专业设备的获得和使用。 负责实施中度、重度镇静的医师、牙医或其他被授权人员的专业资格也很重要。他们必须胜任： 45 / 112

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7 根据医院制度执行中深度镇静操作。 g)各种镇静方式的技术； h)选用合适的监测手段； i)能及时处理各种并发症； j) 会使用各种拮抗剂； k) 至少要受过基本生命支持训练。 实施镇静的有资格的人员负责镇静前对患者的评估，确保镇静计划和镇静深度适合患者。医院有制度规定了这项评估的范围和内容。 除医生或牙医以外，应有一个有资格的人员对患者的各项生理指标进行不间断的监测，提供支持性或苏醒时的帮助。监测人员的资质、监测设备以及耗材要和为医院其它部门提供镇静服务的一样，如手术室和牙科门诊。这样，才能维持统一的镇静治疗水准（COP.1，ME3和GLD.3.2,1，ME3） 麻醉管理 ASC.4—ASC.6 4 由合格人员负责麻醉前评估和诱导前评估。 1每位患者有麻醉前评估。(见AO，ME 2 由于麻醉本身的高风险，麻醉必须认真仔细地计划。麻醉前患者评估是制定麻在麻醉诱导前应即刻对患者进行重新评估。 醉计划和进行术后疼痛管理的基础（见词汇表中麻醉和镇静）。麻醉前评估患者3 这两种评估都要由有资质的人员进行。 可获得以下信息： 4 这两种评估都要记录在病史中。 ● 选择麻醉方法和制定麻醉计划； ● 安全地使用合适的；以及 ● 解释患者监护中发现的情况。 由麻醉医生或其他有资格的人员进行麻醉前患者评估。 急诊患者或产妇的麻醉前评估必须尽快完成。由于麻醉前评估可能在患者。 1 每位患者都应有麻酵计划。 2 记录麻醉计划。 l 向患者、家属或患者代理人宣教麻醉风险、优点及可供选择的方案。(见PFR.6.4，ME 2) 2 由麻醉师或其他合格人员进行宣教。（见PFR．6 MF,4 ） 1 在麻醉记录单中记录所使用的麻醉方麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上。麻醉计划制定时必须结合患者评估结果，明确使用何种麻醉方式、给药途径、其它用药和输液，监护计划，预期的麻醉后管理。 麻醉计划制定过程包括向患者、家属或患者代理人说明所选麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和可供选择方案。该讨论是PFR.6.4，ME 2要求获得患者麻醉（包括中度和深度镇静）知情同意的一部分。由麻醉医生或其他合格人员进行宣教。 使用的麻醉方法和实施的麻醉操作必须记录于麻醉记录单中。 46 / 112

5 每位患者都应有麻醉划和麻醉记录 与患者、家属或患者授权委托人讨论该麻醉风险、麻醉优点及其它可供的选择。 在病历中记录麻5.1 5.2 .

醉方法和实施的麻醉操作。 法。 2 在麻醉记录单中记录所使用的麻醉操作。 3 实施麻醉的医生和／或麻醉护士、麻醉助手的姓名记录于麻醉记录单。 5.3 持续监测并记录1 医院制度规定麻醉实施期间持续临测的生理指标监测能提供麻醉期间和苏醒阶段患者情况的可靠信息。监测方法根据麻醉过程中每个最少频度及监测类型，并在麻醉科以外的科麻醉前患者的状态、所选择的麻醉方法和手术或操作的复杂性而定。无论如何，患者的生理状况。 室或区域实施的麻醉统一根据该制度执行。 监测过程必须是持续的，并且监测结果必须记录在麻醉记录单中。 2 根据医院制度持续监测麻醉过程中患者的生理状况。 3 监测结果记录在麻醉记录单中。 监测、记录麻醉后患者的状态，有资质的人员或很据已确立的标准决定是否将患者从麻醉术后复苏室转出或出院。 1 在麻醉复苏期根据患者的情况进行适当的监测。（见AOP.2，ME 3） 2监测结果记入在病历中。(见MCI.19.1，ME4) 3 根据解释中a）到c）可供选择方式将患者从麻醉术后复苏室转出或出院。 4 记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 术中麻醉监测是麻醉后复苏阶段监测的基础。实时、系统地收集和务析麻醉苏醒阶段的患者状况的数据有助于决定患者是否转出并降低监护级别。监测记录能够提供患者转出或出院的依据。 可选用以下方法中任一种将患者转出麻醉术后复苏室： a)由完全具备资质的麻醉医生或由负责管理麻醉工作的人员授权的工作人员决定转出患者或出院。 b)由护士或有类似资格的人员对照卫生部门制订的麻醉后苏醒标准，决定转出患者或出院，并记录到患者的病历中。 c)患者转至能胜任麻醉、镇静后监护的某些特殊病房，比如心血管重症监护病房，脑外科重症监护病房等。 d)记录患者进、出术后苏醒区的时间。 由于手术本身具有高风险，所以必须仔细计划。患者评估是选择合适的手术方式的基础。评估提供的信息有助于： ● 选择合适的手术方式和最佳手术时间； ● 安全地进行手术操作；以及 ● 解释患者的监测结果。 47 / 112

6 7 每位患者的手术治疗要根据其评估结果制定计划并记录。 1 评估信息用于有创操作计划的制订，并由负责患者的医生在操作前记录于患者病历中。（见AO，ME 1；AOP.5.3，ME 3；以及AOP.6.4，ME 3） 2 根据评估信息制订每位患者的手术计.

划。 3 在进行手术操作前，要记录术前诊断及计划好的操作。 手术方式的选择根据病史、体格检查、诊断资料以及将要对患者施行的手术风险与利弊。而且要考虑入院评估、诊断检查和其它可及的信息。急诊手术患者的评估须尽快完成。 患者的手术治疗计划记录于病历中。包括术前诊断。手术名称等同于诊断名称。 药物管理和使用(MMU)

概述

药物管理是在病情中减轻疾病痛苦与症状、预防和治疗中很重要的组成部分。药物管理是医院为患者提供药物治疗的系统和程序。通过医院内多个 学科之间的员工共同努力与协调制定原则、设计和实施有效的流程，从而改进药物的选择、采购、储藏、医嘱／处方、转誊、分发、配置、发送、给药、 记录和监测药物治疗。每个国家的医院对药物管理差别很大，但是为患者安全而采取的有效药物管理流程是全球性的。

注解：药物定义为处方药品、样品药品、中草药制剂、维生素、营养品、非处方药品以及对患者使用或注入诊断性造影剂以诊断、治疗、预防疾病或者其他不正常的情况；放射性药物，呼吸系统治疗；胃肠外营养品；血制品；以及注射静脉用的溶液（电解质和其他药品的普通溶液）。 编号 标准 组织和管理MMU.1-MMU.1.1 1 医院的药物使用必须 遵守相关的法律法规，并有效地管理医院用药，满足患者的需求。 1 有计划或制度或其它文件规定医院用药的组织和管理。 2 医院的用药管理组织结构要包括所有科室、临床服务和管理药物流程的人员。 3 应有制度指导药物管理的各阶段及医院内药物的使用。 4 在前12月内至少有一次药物管理系统的文件回顾。 5 药房或药学服务和药物使用必须遵守相关的法律、法规。 6 随时可及药物使用中涉及的药物信息。 药物，作为患者治疗中的一个重要资源，医院必须有效地管理医院用药。药物管理不仅是药剂人员的责任，同时也是各部门负责人和临床医务人员的责任。这种责任如何分担，必须根据医院组织结构和人员配备情况。在医院没有药房的情况下，根据医院制度药物的管理可能由各个临床科室负责。另一种情况是，如医院设有大型中心药房，那么全院用药可由药房进行管理和控制。有效药物管理包括了医院所有部门：住院、门诊和特定科室。医院根据现行相关法律、法规建立药物管理的组织结构，使药物管理系统在医院内有效运作。 为确保有效可行的药物管理和使用，医院每年至少要进行一次与药物管理系统相关的信息及经验集中回顾。回顾包括： ● 了解系统相关的内容 ● 药物选择与采购； ● 储藏 ● 医嘱处方和转誊 48 / 112

测量要素 解释 .

● 配置与发送 ● 给药及用药监测。 ●监测药品目录一览表的变化结果，如新增的药品； ●监测给药错误及踪近错误； ● 确定任何的教育需求； ● 考虑新的循证实践。 回顾要求医院了解需求并明确在质量和安令方l丙f进行持续系统改进的优先秩序。 1.1 由取得相应执业资格 的药师、技师或其他受过培训的专业人员监督药房或药学服务。 药剂科应备有医院基 本用药目录单上的处 方药，供临床使用。 1 有执照、专业证书并受过专业培训 由合格专业人员直接监管药房或药学服务的各项工作。该专业人员必须是有执照、的专业人员监管所有工作。（见GLD.5，专业证书并受过专业培训。监管工作包括所有在MMU.2到MMU.5中要求的操作流程，ME 1 并参与MMU.7到MMU.7.1的用药监测。 2 专业人员监管在MMU．2到MMU．5中要求的实际操作流程。 1 医院备有或可随时从院外获取的药物目录。 2 通过多方协作的过程制定药品目录（除非法规或本机构之外的主管部门另有规定）。 3 针对药品短缺状态制定相关程序，包括告知处方医师并建议替代的药品。 1 医院有监督用药的机制。 2 医院有防止药品失窃的机制。 3 涉及药物医嘱、分发、给药及监测过程的临床医务人员应参与监控和维护药物目录。 4 应有标准指导增加或删除目录中的药品。 5 有程序或机制监测患者对目录中新增加药物的治疗反应。 每家医院必须规定能供医师开具处方和医嘱使用的药物，该规定是基于医院的宗旨、患者的需求、以及提供的服务类型。医院建立一本药物目录手册（处方手册）包括从本院药房可获得药物和随时可从院外获得的药物。在某些情况下，法律或法规可能会规定哪些药物或药物来源必须包括在基本用药目录中。药物目录中的药品选择是多部门协调的过程，必须考虑患者的需求和安全，同时还须考虑经济因素。 该规定有时因为延期交货、全国缺货或其它不能预期的原因而出现药品短缺。短缺时，应有告知开具处方者以及建议的替代药物。 医院应有方法，如指定委员会来维护和监控基本用药目录，并监控全院用药情况。参与监控用药目录的人员包括涉及药物医嘱、分发、给药及监测过程的临床医务人员。应有标准指导增加或删除目录中的药品，包括适应症、有效性、风险和费用。应有程序或机制来监测患者对新增加药物的治疗反应。比如，决定在目录中添加新型药物或新级别药物时，应有措施监测新进药物相关的适应症，如何开处方（如剂量或给药途径）及任何不能预期的不良事件或有关新药指导期的情况。 根据发现的药物安全性和有效性的信息及药物使用和不良事件的信息，药品目录至少每年要进行回顾一次。在整个药物管理流程中需要确保和防范药物在药房或在其它储存、分发的地方不会丢失或被窃。 49 / 112

选择和采购MMU. 2 2.1 医院对基本用药目录和药物使用有监督机制。 .

6 根据用药的安全性和有效性的信息，药物目录至少每年回顾一次。 2.2 医院能及时获得某些需要但是药房没有储备或非正常方式获得的药物，或在药房正常工作时间之外，有取药途径。 1 医院有程序批准和获得某些需要但是药房没有储备或以正常方式获得的药物。（见GLD.，ME 2） 2 医院在药房正常工作时间之外或药库被锁时，有取药流程。(见GLD.， ME l) 3 员工知道该流程。 标准解释中的每一项要素a）到f）代表重要或高风险领域，要分别计分。 1 药物应在适合药品稳定性的环境下贮存； 2 控制性物品的储藏应根据现行法律、法规； 3 药品和化学品要精确标识其内容物、失效日期和提醒注意事项； 4 根据医院制度定期检查所有储藏药物的区域，确保得到合适、正确储藏； 5 医院制度规定如何鉴别和贮存患者自带药品。 1 医院制度规定营养品如何贮存； 2 医院制度规定放射性药物、科研用药及类似的药品如何贮存； 3 医院制度规定样品药物如何贮存及控制； 4 所有药物储藏都要根据医院制度。 1 需要急救药品的科室可以及时获得 在某些时候，临床上会用到药房没有储备的药物或不能及时获得的药物，医院要有流程能批准和获得上述药物。同样，有时夜间需要用某些药或药房已经下班或药库被锁，每家医院需对发生此类情况下药晶的及时获得作出相应的计划，并教育员工在上述情况发生时如何按照规定的程序获得所需的药品（见GLD.，ME 2）。 3 正确和安全的储藏药品。 药物可能贮存在药品储藏区域：药房或药剂服务区、病区、护理站。标准MMU.1提供了监管所有贮存药品区域的机制。所有贮存药品的区域需要明确符合以下的要求： a) 药物应在适合药品稳定性的环境下贮存； b) 控制性物品的储藏应根据现行法律、法规； c) 药品和化学品要精确标识其内容物、失效日期和提醒注意事项。 d) 高浓度电解质药品不能贮存在病房，除非临床需要，但须确保贮存在病房时要有相应的安全措施，预防给药上的疏忽（详见国际患者安全目标3，ME 1和2）。 e) 根据医院制度定期检查所有储藏药物的区域，确保得到合适、正确储藏。 f) 医院制度规定如何鉴别和贮存患者自带药品。 3.1 医院有制度支持药物和营养药物的正确储藏。 由于某些类型的药物本身具有高风险（放射性药物），特殊情况（患者自带药品），滥用或误用的可能性（样品药物及急救用药）或是药物自身特殊性质（营养药品），最好要有制度指导这些药物的储藏、使用和控制。制度规定药物接收的流程、药品的鉴别，必要时还应包括储藏和分发。 3.2 能及时获得急救药 当患者出现紧急情况时，快速获得某些急救药品至关重要。每家医院要规定急救药50 / 112

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品，并对贮存在药房外的急救药品进行监督，确保安全。 急救药物或在医院内能及时获得，以满足急救需要。（同见GLD.，ME 1和MZvlU．2.2，ME l） 2 医院制度规定急救药物的贮存、维护及防丢失或失窃。 3 监管急救药品，并在使用后或在过期／损坏时，及时更换。 1 医院有药物召回系统； 2 医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物的使用； 3 医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物的销毁； 4 制度和操作规程得到实施。 1 医院有制度和程序指导安全开具药物处方、医嘱及其转录（见CO，ME 1；AOP．3，ME 1和国际患者安全目标2，ME l)： 2 制度和程序规定有关模糊、难辨认处方和医嘱的处理方法； 3 多部门共同协作参与制定制度和操作规程； 4 相关人员接受正确开具处方、医嘱及其转录的培训。 5 病历中包括患者入院前用药明细单，药房和医护人员都可以得到这些用药明细单的信息。 6 根据医院建立的流程将患者入院后的首次医嘱与患者入院前用药明细单物放置的位置和提供的急救药品。如在手术室备麻醉拮抗剂急救药物可以根据急救目的放置于急救药柜、急救车、急救包或箱子等。医院建立制度或操作程序既要确保紧急情况下急救药品的获得，又要防范急救药物的滥用、被窃或丢失，并确保急救药物在使用后或在损坏或过期时，及时更换。因此，医院要平衡存放地点随时可得到急救药物与存放急救药物位置的安全性之间的利弊。 3.3 医院有药物召回系统。 医院有药物召回程序，它用来鉴别、收回、归还或销毁药商或供应商要求召回的药物。医院制度或操作程序规定已失效或已过期药物的使用或销毁。 医嘱和医嘱转录MMU.4 - MMU4.3 4 医院制度和程序指导处方、医嘱和医嘱转录。 医院有制度和程序指导安全开具药物处方、医嘱及其转录。医生、护士、药剂师和行政管理人员共同协作参与制定相关制度和程序并监督其实施。相关人员接受正确开具药物处方、医嘱及其转录的培训。模糊、难辨认处方或会危害到患者安全并可能会延误治疗，医院应有制度处理减少模糊、难辨认处方和医嘱的相应措施。 病历中包括患者正在使用的药品明细单，药房和医护人员都可以得到这些用药明细单的信息。医院建立患者入院前用药清单与首次医嘱之间进行比较的程序。 （Transcribing：译为医嘱转录或转誊整理，是指医生开医嘱后护士进行医嘱抄写整理。或把（信息）从计算机的一个记录贮存系统转到另一个记录和贮存系统） 51 / 112

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进行比较。 4.1 医院规定完整的医嘱或处方要素，及使用符合要求的各种医嘱类型。 医院完整的医嘱制度如果按照解释中的要素a）到i），会被一起计分。 1 医院制度规定符合要求的药物医嘱或处方，并至少要包括要素a）到i）； 2 药物医嘱、处方根据医院制度实施。 医院制度中规定完整的医嘱和处方要素，是为减少变异、提高患者安全。制度规定的要素至少要包括以下几点： a) 准确识别患者所需的资料； b) 用药医嘱单或处方的要素； c) 在何种情况下可使用或必须使用药品的通用名称或商品名称； d) 是否或何时应按PRN（需要时）或按其他用药医嘱给药； e) 对名称相似或读音相似的药品开具医嘱时的注意事项或程序； f) 如用药医嘱单不完整、难以辨认或不清楚时应采取的行动； g) 经允许的其他医嘱类型，包括紧急用药医嘱、长期医嘱或自动停止医嘱，和这些医嘱的要素。 h) 口头和电话医嘱使用及验证此类医嘱的过程（参加IPSG．2，ME 1）； i) 需要考虑体重的用药医嘱，如对儿童群体。 所以，此项标准设定了全院药物医嘱的期望，在病历中反映出完整医嘱的制度实施，药房或发药部门收到所需药物配方的信息，并根据完整的医嘱给药。 选择药物治疗需要有专门的知识和临床经验。每家医院有责任规定那些具有相应知识和经验，并且有执照和专业文凭，符合法律法规要求的人员才有处方权或医嘱权。医院可以对某些药物的处方或医嘱权限进行控制，如某些控制性药物、化疗药物、或放射性和临床科研用药。有处方权或医嘱权的人员名单应告知药房或其他发药人员。在紧急情况下，医院规定允许其他某些人员享有处方权或医嘱权。 4.2 医院规定开具处方、医嘱人员的资格。 1 只有相应执照、符合法律法规要求并得到医院准许的人员才有处方和医嘱权。 2 医院有程序规定医嘱和处方的权限。（见SQE .10，ME l） 3 药剂服务或其他配方的人员知道有处方权和医嘱权的人员。 1 每位患者的药物处方或医嘱记录在病历中。（见MCI.19，ME 4） 2 记录每次给药。 3 用药信息保存在病历中或在出院或转院时放入患者病历中。 4.3 药物处方及用药情况要记录在病历中。 每位患者用药记录包含一份药物处方或医嘱的清单及剂量与给药时间。包括那些根据“需要”而给的药物。如果患者用药情况记录于单独的给药单上，该给药单必须在患者出院或转院时放入病历中。 52 / 112

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5 药物应在安全和清洁的环境中配置和分发。 1 药物在安全、清洁的环境中用适当的设备和配备进行配置和分发。（见PCI.7，MEs 1和2） 2 药物配置和分发符合相关的法律法规和专业标准。 3 配置混合性无菌药物的员工要受过无菌技术的培训。 1 医院规定所需求的患者特殊信息便于进行有效的处方和医嘱审核(见MCI.4，MEs l and 3) 2 审核所有处方或医嘱的正确性并包括在解释中a）到g）的要素。因此，所有处方或医嘱都要经过正确的审核和评价。 3 如有问题时，有措施联系开处方或医嘱人员。 4 被认为有资质的员工才能核对医嘱或处方。 5 记录（归档）所有患者接收的药物有助于对医院用药进行回顾。 6 使用电脑软件交叉检查药物／药物相互作用和过敏时，要定期更新。 药房应根据相关的法律、法规和专业行业标准的要求，在安全、清洁的环境中进行药物的配置和发送。医院要规定在安全、清洁的环境中配置和发送药物的行业标准。药物在药房以外贮存和分发时，（比如病房，也要符合相同的安全和清洁要求）。 配置混合性无菌药物（如静脉和硬膜外用药）的员工要受过无菌技术基本原理的培训。同样细胞毒性药物的配置和分发，要在专业实践标准的指导下进行，并使用通风装置。 5.1 核对处方和医嘱的准确性 执业药师、技术人员或经过培训的专业人员要核对每张处方或医嘱。包括因正确性或剂量或其它条件因素改变时重新开的处方和医嘱，医院规定所需求的患者特殊信息便于进行有效的处方和医嘱审核。核对要在分发前，或当药物在药房以外的地方进行分发时，在给药前进行。如有问题，应及时联系开处方或医嘱的人员。 核对医嘱或处方的流程包括： a) 药物名称、剂量、频率及给药途径的正确性； b) 重复用药治疗； c) 已有或潜在的过敏或过敏体质； d) 药物与药物或食物之间已有或潜在的相互作用； e) 医院现行用药标准的变更； f) 患者的体重和其它生理信息，以及 g) 其它禁忌症。 由受过特定的教育和培训员工才有能力审核医嘱或处方，或有指定的权限、或在流程中规定资质。另外，在急诊或医嘱医生在场（如，手术室或急诊），或药物成为介入放射学或影像诊断程序中的一部分时，核对医嘱或处方的正确性就不必要或不适用。为有助于医院用药情况回顾，记录（归档）所有患者的用药，除了急诊用药以及这些给药已成为某个医疗程序的一部分时。在使用电脑软件交叉检查药物／药物作用和药物过敏时，软件要在适当的时候升级。 医院以现用现配的方式发送药物，尽量减少发送和给药期间的差错。如果药品是从原包装拿出或准备分发到不同容器中且不能立即给药的，该药品需标记药品名称、药品的剂量／浓度、制备日期、失效日期。中心药房和其它的发药点应用同样的系统。该系53 / 112

5.2 医院给药系统确保在正确的时间把正确的剂量发放给正确的患1 医院中有统一的药物分发系统。 2 药品配置后要有正确的标签。 3 发药程序尽量简便。 .

者。 6 医院规定给药人员的资格。 4 该系统支持准确发药。 5 该系统支持及时发药。 1 医院通过给药人员岗位职责描述或权限规定，来授权相应的给药人员。 2 只有经医院批准，有相应执照、符合法律法规要求的员工才允许给药。 3 医院对员工的给药权限应有相关规定。（见SQE.13，MEs 1和2） 1 根据处方或医嘱核对药品名； 2 根据处方或医嘱核对给药剂量； 3 根据处方或医嘱核对给药途径； 4 在规定时间内给药； 5 根据医嘱或处方要求给药并记录在病历中。 统支持及时、准确的发药。 给患者用药治疗要求有特殊的知识和经验。每家医院有责任规定给药人员所必需的知识和经验，并有执照和专业文凭，以及符合法律法规的人员才有给药资格。医院规定对某些药物的给药权限，如控制性药品或放射性药品和科研药品。在紧急情况下，医院规定其他人员享有的给药权。 6.1 给药包括以医嘱为基础的正确给药核对过程。 安全给药包括以下核对内容： a)医嘱核对药品； b)根据处方或医嘱核对给药时间和频率； c)根据处方或医嘱核对给药剂量； d)根据处方或医嘱的给药途径；以及 e)确定患者的正确身份。（国际患者安全目标1，ME3） 医院规定给药过程中的核对程序。在病房配置和发药时，根据MMU.5.1中描述的正确核对过程，必须同样有一名合格人员执行。 监督医院用药情况需了解非医院处方或医嘱开的药品来源和使用情况。主管医师应了解患者及其家属从院外带人医院的药品，并记录在病历中。患者自我给药，无论是院外带入还是院内提供，主管医师都应知道并记录在病历中。 医院控制患者的自备药物和使用药物样品。 6.2 医院有制度和操作规程来管理患者自备药品的自我给药或作为样品。 1 实施医院制度和操作规程，以管理患者自我给药。 2 实施医院制度和操作规程，以做好患者自备药品的记录和管理。 3 医院制度和操作规程规定药物样品的获得和使用。 1 监测患者药物疗效包括不良反应。(见AOP.2，ME l) 2 监测过程是多部门共同协作的。 3 医院有制度规定哪些不良反应必须记录在病历中，哪些不良反应必须上报 7 监测患者药物疗效 患者及其医生、护士和其他的医护人员共同协作监测患者的用药。监测的目的是评价药品对患者症状或疾病的疗效，如血球计数、肾功能、肝功能和其它选择药品的监测，以及评价患者出现的不良反应。依据监测结果，按需调整剂量或剂型。必须适当严密监测患者对新药首次剂量的反应监测的目的是确定预期的治疗反应；如过敏反应、非预期到的药品与药品相互作用、及患者的平衡功能改变导致坠床或跌倒的风险增加。 54 / 112

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医院。（见QPS.6，ME 3） 4 根据制度要求在病历中记录患者的药物不良反应。 5 根据制度要求的时间内上报不良反应。 7.1 医院规定给药差错（包括踪近错误）的报告程序和时间框架。 l 定义何为给药差错和踪近错误。（见QPS.6，ME 4和QPS.7，ME l） 2 按照报告程序及时报告给药差错和踪近错误。（见QPS.7，ME 2） 3 明确哪些人员负责对差错报告采取行动。 4 医院利用给药差错和接踪近错误的报告信息来改进给药流程。(见QPS.7.ME3) 监测用药效果包括观察和记录任何药物不良反应。医院制度规定所有的不良反应都必须记录在病历中，且哪些不良反应必须上报。医院建立药物不良反应的报告机制，并规定报告时间。 医院规定识别及报告给药差错和接近差错的程序。该程序包括给药差错和接近差错的定义、使用统一的报告表格，教育员工报告的流程及报告的重要性。该报告流程也是提高医院质量及患者安全目标的一部分见QPS.7。医院质量和患者安全目标着眼于通过了解医院内或其它医院发生的差错类型及产生接近差错的原因预防给药差错。改进给药流程和培训员工，用于预防未来发生的差错。药剂科应参与员工的给药差错的培训。 患者及其家属的健康教育(PFE)

概述

患者及其家属的教育是为了帮助患者更好地参与他们的治疗过程和做出治疗决策。医院的医务人员均必须对患者及其家属进行教育。这些教育贯穿于患者与医生或护士的不断交往过程中。其他医务人员在提供特殊服务过程中（如康复、营养治疗、出／转院前的准备和持续治疗等）电必须对患者进行教育。因为有许许多多的员工要参与患者及其家属的教育，所以相互之间的协作和共同关注患者的学习需求是非常重要的。

有效的教育基于对患者及其家属学习需求的评估，通过评估不仅明确需要学习什么，还可确定如何学习才能获得最佳效果。根据每个个体的学习特点、宗教和文化价值、阅读和语言技能来教育，并在治疗过程中选择合适的教育时机，学习将是最有成效的。

教育内容包括治疗过程和出／转院后的知识需求，同时也包括社区医疗资源、随访及如何获得紧急治疗的有关知识。医院可以通过电子和可视形式，各种远程教育和其它技术达到有效的教育。 编号 标准 1 医院通过对患者和家属的教育，支持他们参与治疗过程，做出测量要素 1 医院制定教育计划，并符合医院的宗旨、服务类型和患者群体特征。 2 有适当的医院教育组织或机制。 解释 医院通过对患者及家属的教育，使他们掌握基本的知识和技能，参与治疗过程并做出决策。每家医院根据宗旨、提供的服务和患者群体特点把教育融入到治疗过程中。医院制定相应的教育计划以确保为每位患者提供所需的教育。医院可以选择如何合理、有55 / 112

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治疗决策。 2 评估并记录每位患者的教育需求。 3 有效地组织教育架构和资源。 1 评估患者及家属的教育需求。 2 在病历中记录教育需求的评估结果。 3 所有员工使用统一程序记录患者教育信息。 4 需要知情同意时，患者及家属了解知情同意的流程。 5 患者及家属了解如何参与医疗决策。 6 患者及家属了解病情及任何明确的诊断。 7 患者及家属了解他们在参与治疗过程中的权利。 l 按照解释中a）至e）中的内容评估患者及家属。 2 评估结果用于制定教育计划。 3 评估结果记录在病历中。 效地组织教育资源。因此，医院可任命一位教育协调员或成立教育委员会，提供教育服务或与其他员工一起协调地进行教育。 针对患者及家属在做出治疗决策、参与治疗过程及出院后的继续治疗等方面所需的具体知识和技能，提供教育，这种教育不同于医患之间包含信息但又非教育性质的一般交流。 为了解每位患者及家属的教育需求，应建立一个评估流程来明确预计的手术类型、其他侵入性操作和治疗、相应的护理需求、以及出院后继续治疗的需求等。通过评估，使医护人员做出计划并提供必要的教育。 医务人员向患者和家属提供教育，以支持治疗过程中的决策。为获得知情同意（如手术和麻醉）所作的教育，应记录并保存于病历中。教育还有助于支持患者和家属做出其他的治疗决策。另外，当患者或家属直接参与治疗（如更换敷料，给患者喂食，给药和给予治疗）时，他们需要接受教育。 一旦明确了教育需求，就应记录于病历中，这样有助于所有相关的医疗服务提供者参与患者教育。医院规定患者及家属的教育评依、计划和实施在病历中的记录位嚣及格式。 了解患者知识的掌握和技能的优缺点，制定相应的教育计划。患方面有很多决定患者及家属是否愿意以及是否有能力学习的变量。因此，医院制定教育计划前，必须评估以下内容： a) 患者和家属的信仰和价值观； b) 他们的文化、教育水平和语言； c) 情感障碍和动机； d) 生理和认知的局限性； e) 患者接受信息的愿望。 患者经常需要通过随访来满足持续健康的需求或实现健康目标。医院或社区医院为患者提供的常规健康信息包括患者出院后恢复日常活动的时间，与患者病情或健康目标有关的预防措施及必要时给予有关应对疾病或残疾的知识。 医院需了解社区提供的教育和培训资源，尤其是医院应了解社区中支持健康促进和疾病预防的组织，必要时与它们建立合作的关系。 2.1 评估患者及家属的学习能力和学习愿望。 3 教育和培训有助于满足患者持续的健康需求。 1 患者和家属接受教育和培训，以满足持续的健康需求或达到健康目标。 2 医院了解并与社区建立关系，支持持续的健康促进和疾病预防教育。 3 根据患者病情需要，可转诊患者到能获得相关健康教育资源的社区医疗56 / 112

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组织。 4 对患者及其家属的教育应包括与患者治疗相关的以下内容：药品的安全使用、医疗器械的安全使用、药物和食物潜在的相互作用、营养指导、疼痛管理和康复技能。 1 根据需要，对患者和家属进行安全有效地用药、潜在的药物不良反应、预防药物（含非处方药）和／或食物之间潜在相互作用教育。 2 根据需要，对患者和家属进行安全有效地使用医疗器械的教育。 3 根据需要，对患者和家属进行合理饮食和营养的教育。 4 根据需要，对患者和家属进行疼痛管理的教育。 5 根据需要，对患者和家属进行康复技能的教育。 1 有流程核实患者及家属是否接受和理解所提供的教育信息。 2 教育者应鼓励患者及家属积极参与，提出问题，并踊跃发言。 3 根据患者需求和学习爱好，结合书面材料进行口头教育。 医院对易给患者造成高风险的某些区域进行常规的患者教育，通过教育帮助患者恢复功能状态并维持最佳健康水平。 医院使用标准化的资料和流程教育患者，至少包含以下各项： ● 如何安全有效地用药（不仅是出院药物），包括药物潜在的不良反应； ● 如何安全有效地使用医疗器械； ● 处方药、其它药物（包括非处方药物）和食物之间潜在的相互作用； ● 饮食和营养； ● 疼痛管理； ● 康复技能 5 教育方法应考虑到患 者及家属的价值观和 喜好，在学习过程中给予患者／家属与医护人员之间充分的交流时间。 为患者和家属选择合适的教育方法是学习过程的开始。理解患者及家属的需求有助于医院选择符合患者价值观和喜好的教育方法和教育人员，并明确家属的作用和指导方法。 鼓励患者及家属参与治疗过程，通过让他们和医务人员之间进行交流和咨询，使他们能够正确理解信息并达到预期的参与。医务人员充分认识患者在提供安全和优质的服务当中所扮演的重要角色。 通过医务人员、患者及家属间的互动作用，获得教学反馈信息，以保证这些信息对患者来说是能理解的、有用的和适合的（见MCI. 3MEI和2）。医院规定何时及如何对患者及家属进行口头教育，并结合书面材料以加强理解，同时对将来的教育提供参考。 当医务人员明白彼此协作有助于患者教育时，他们会更有效地合作。反过来，协作有助于患者及家属获得全面的、有效的和连贯一致的信息。协作是建立在患者需求的基础上的，也有可能有时是不需要。 丰富的知识、充足的时间和较好的交流能力是有效教育的重要保证。 6 相关医务人员一起合 l 根据需要，通过合作完成患者及家属作，为患者提供教育。 教育。 2 教育者应具备丰富的专业知识。 3 教育者应有充足的时间。 4 教育者应具备一定的交流能力。 质量改进与患者安全(QPS)

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概述

本章描述了一种全面质量改进方法。全面质量改进能持续地降低患者和员工的风险。这些风险也许存在于临床过程和医院环境中。该方法包括： ◆ 领导和计划质量改进与患者安全的项目； ◆ 设计新的临床和管理流程；

◆ 根据监控指标收集资料，监控流程的实施情况； ◆ 分析资料；

◆ 实施和保持能促进质量改进的项目。 质量改进与患者安全项目 ◆ 由医院领导促进和推动； ◆ 寻求改变医院的文化；

◆ 主动识别及降低风险和偏差； ◆ 利用资料关注优先需改进项目； ◆ 寻求持续的改进。

质量和安全的理念贯穿于医务工作者和其他员工的日常工作中。因为医生和护士直接评估患者需求和为患者提供服务，本章能帮助他们理解怎样真正地做好改进工作以帮助患者降低风险。同样地，管理者和支持部门的员工通过把标准应用于他们的日常工作以理解怎样才能使流程更有效，资源的使用更合理，环境造成的风险更低。，

本章强调要持续地计划、设计、监控、分析和改进临床和管理流程必须进行很好地组织和领导才能取得最大的效果。考虑到大多数临床服务流程涉及一个以上的部门，及大多数临床和管理方面的质量问题是相互联系的，医院必须有一个质量管理和改进活动的整体框架来引导那些流程的改进，有一个质量改进和患者安全监督小组或委员会。

这些国际评审标准包括了医院临床和管理活动的全部范围，包括改进这些活动和降低与流程偏差有关的风险。因此，这些标准所提供的框架为质量改进和患者安全提供了更实用的方法。这个框架也可与传统的监控项目如意外事件（风险管理）和资源使用（资源使用管理）相结合。 医院通过执行本章所列的这些标准： ◆ 能得到领导更多的支持；

◆ 更多的员工得到培训，并积极参与； ◆ 建立明确的重点监控项目；

◆ 根据监测指标，收集资料，做出决定；

◆ 在与国内或国际其它组织比较的基础上，做出改进。 编号 标准 测量要素 解释 58 / 112

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领导与计划（QPS.1-QPS.1.5） 1 负责主管和领导医院的人员参与质量改进与患者安全计划的计划和监督。 1 医院领导参与制定质量改进与患者安全项目的制定。 2 医院领导参与监测质量改进与患者安全项目。 3 医院领导确立监督质量改进与患者安全项目得到实施的流程与机制。 4 医院领导向上级主管部门汇报质量改进与患者安全项目。 1 医院领导者共同合作实施质量改进与患者安全项目。 2 质量改进和患者安全项目是全院性的。 3 该项目强调医院的系统管理，以及质量与安全改进中系统设计和再设计的作用。 4 该项目强调协调医院所有部门的质量监测和控制活动。 5 医院采用系统的方法进行质量改进和提高患者安全。 1 医院领导确定监测活动的重点。 2 医院领导确定质量改进与患者安全活动重点。 3 这些重点包括实施国际患者安全目标。 1 医院领导了解在追踪和比较监控结果方面的的技术与其他支持要求。 2 医院领导根据医院的资源，为追踪 如果医院要启动质量改进项目并贯彻在工作中，以降低对患者和员工的风险，领导和计划是必不可少的。医院的高层领导、中层管理者及临床一线员工在其中所起的作用一样重要。每位领导须承担质量改进和安全方面的责任，掌握质量改进的方法，进行质量改进项目的管理和监控，最终塑造医院的质量文化。 医院行政主管承担着医院质量和患者安全的最根本的责任，他们批准质量改进和患者安全计划（见GLD.1.6），并定期地接收与该项目有关的报道，并采取相应的行动以促进该项目的顺利进行（见GLD.I.6）。 为了确保质量与患者安全计划能塑造医院的文化，并影响医院运作的每一个方面，医院领导起着关键作用。可以通过一个多学科共同协作和承担义务，领导确保该项目在医院内成功实施，包括： ● 系统的设计与再设计在质量改进过程中所起的作用； ● 以多学科的方法由全院各部门共同参与。 ● 协调质量改进和安全的多部门合作，如临床实验室质量控制项目，风险管理项目，仪器设备风险管理项目，患者安全管理部门，或者其他形式的部门和项目。 ● 一个全方位的质量改进和患者安全项目对提高患者治疗效果是必不可少的，因为患者是从许多不同部门和不同类别的医务人员那里接受治疗的。 ● 该项目也是系统性的，因为它采用相似或统一的质量改进流程和知识来实施质量改进和患者安全活动。 医院领导最基本的责任是确定改进重点。每家医院都有很多质量改进机会，如果对所有的活动加以监控和改进将会超出人力和其它资源所能承受的范围。因此，医院领导应提供医院质量监控和改进活动的重点，把那些严重的、高风险的、易发生问题的和最直接与服务质量和环境安全相联系的基本流程作为改进的重点。医院领导决定改进重点时应包括国际患者安全目标。医院领导利用所获得的数据和信息确定质最改进和患者安全的优先秩序。 通过监控临床和管理功能活动，医院能积累很多的资料和信息。通过对不同时期资料的纵向分析和与其它医院的横向比较，可了解医院的运行情况。对于大型的综合性医院，这种追踪和比较也许要求有数据管理经验和技术的员工。医院领导了解应在监控和59 / 112

1.1 医院领导间相互配合，以实施质量改进与患者安全项目。 1.2 医院领导者确定流程监控重点、实施的质量改进与患者安全活动的优先改进项目。 1.3 医院的领导者为质量改进与患者安全项目提供技术及其他方面.

的支持。 1.4 与员工交流质量改进和患者安全的相关信息。 和比较监控结果提供技术与支持，符合医院现有资源。 1 把质量改进和患者安全的信息与员工进行交流； 2 通过有效的途径定期进行信息交流； 3 信息交流包括在国际患者安全目标符合上取得的进展。 1 有员工培训计划，该计划应与这些员工在质量改进与患者安全活动中所起作用相一致。 2 由具备相关质量改进知识的人员提供培训。 3 员工参加这些培训作为他们日常工作的一部分。 改进重点方面所提供的支持。他们提供的支持与医院的资源和质量改进保持一致。 把有关质量改进和患者安全项目的信息定期地与员工交流是很必要的。这种交流可以通过多种有效的途径进行，如：通讯，信息栏，员工会议，和人力资源管理流程等。交流的信息可以是新的或者是最近完成的质量改进项目、在符合国际患者安全目标上取得的进展、不良事件的分析结果、最近的研究或基准项目，等等。 1.5 经过培训的员工参与质量改进与患者安全项目。 大多数员工不具备资料收集和分析方面的知识和技能，不知道如计划划和实施质量改进。因此，当要求员工参与该项目时，员工须受到相应知识和技能方面的培训。应对员工工作日程作出相应的调整，使他们有足够时间来参加全面的培训和质量改进活动，并把这些活动作为日常工作任务的一部分。医院指定有质量改进和患者安全知识的培训者来为员工授课。 临床和管理流程设计(QPS. 2-2.1) 60 / 112

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2 医院根据质量改进原理，设计新的系统和流程或改进原有系统和流程。 1 把质量改进原理和工具应用于新流程的设计和原流程的改进； 2 当设计新流程或改进原有流程时，考虑解释中a）—i）设计要素； 3 选择测量指标，以了解新设计或重新设计流程的运行情况； 4 根据测量指标收集数据，以评价流程的运行状况。 医院经常会有新流程的产生或有必要修改现行流程。医院要按照一些权威资料如现行可适用的法律法规设计新的流程或者修改流程。这些权威资料包括临床实践指南中实施的临床流程、国家标准和规范以及其他信息资源。 新的或者需修改的流程也应考虑其他人员的临床经验证明的最佳较好＼好的实践。这些实践活动由医院进行评估，并经过相关的实践检测。 在吸收不同信息来源的基础上才能设计出很好的工作流程，设计一个合理、高效的工作流程必须包含下列要素： a) 符合医院的宗旨和战略计划； b) 满足患者、家属、员工和其他人员的需求； c) 使用正确的实践指南、临床标准、科学文献和其他相关的证据作为临床设计方面的循证医学信息； d) 符合现行的商务活动； e) 考虑相关的风险管理信息； f) 以现有知识与技能为基础促进医院内部建设； g) 学习应用其他医院的最佳／更好或良好实践； h) 利用有关改进活动的信息； i) 将流程与体系融于一体。 当医院设计新流程时，必须为这个流程设计合适的测量指标。一旦医院实施了新流程，必须收集资料以了解流程的运行是否与预期目标保持一致。 医院服务目标包括： 1) 临床治疗标准化； 2) 减少医疗服务流程中的风险，特别是那些影响关键决策的步骤； 3) 有效运用可及资源，提供及时、有效的临床医疗服务。 4) 运用循证实践持续提供优质的医疗服务。 医院采用多种手段来达到这些目标。例如：医疗服务提供者在最的科学依据基础上形成医疗服务流程，并做出医疗服务决策。临床实践指南有助于理解和运用最科学的依据来处理特殊的诊断或者状况。 另外，医疗服务提供者力求临床治疗流程标准化。临床路径和临床操作规程是有用61 / 112

2.1 运用临床实践指南和临床路径来指导临床服务。 1 临床医疗领导在每年计划的基础上，至少确定5个优先级领域聚焦应用临床实践指南、临床路径和／或临床操作规程。 2 医院遵从解释中a）至h）描述的流程，执行临床实践指南、临床路径和／或临床操作规程。 3 医院在每个已确定的优先级领域实施临床实践指南、临床路径或临床操作.

规程业 4 临床医疗领导能够证明如何使用临床实践指南、临床路径或临床操作规程，以减少流程和结果的偏差。 的工具，有助于确保医疗服务的整体性和治疗协作性，并有效利用合理资源。 临床实践指南和临床路径是和医院的患者群体和宗旨相关的，包括： a) 选择适用于本院服务及患者群的临床指南及临床路径（如有，包括现行国家强制要求实施的指南）； b） 评估已确定的患者群体与该临床实践指南和临床路径的相关性； c) 必要时，作出调整使其与医院的技术、药物和其他资源或国际专业标准相适应； d) 对其证据的科学性进行评估； e) 得到医院的正式批准或采纳； f) 实施和监控这些指南在医院内有效一致地使用； g) 对使用这些指南或临床路径的员工进行培训，并得到他们的支持： h) 一旦有证据和评估结果显示流程和结果发生变化时，需定期更新。 医院每年完成以下要求： 1) 临床医疗领导选择至少5项优先级聚焦领域，如患者诊断、操作程序、患者群体、或病种及其他，那些临床指南、路径和操作规程将影响医疗服务质量和安全，并降低非期望的结果变异。 2) 对已确定的优先级聚焦领域，完成上述流程中的a至h。 质量监测指标的选择和数据收集(QPS. 3-3.3) 3 医院领导确定与医院的结构、流程和结果相关的关键质量监控指标并用于质量改进和患者安全计划。 1 医院领导确定质量监测和改进的目标区域； 2 将监测指标作为质量改进与患者安全项目的一部分。 3 与监督部门交流质量指标监测结果，并定期向医院领导和医院的主管机构汇报。 质量改进和患者安全是以数据为基础的。有效使用数据是最好的完成基于证据的临床实践和管理措施的前后比较。 因为大多数医院资源有限，他们不可能收集所有的资料来监控所有的工作。因此，每家医院须根据医院宗旨、患者需求和服务项目，选择最重要的临床和管理流程以及结果进行监控，关注那些对患者有高风险、高频率或易发生问题的流程。 医院领导负责对医院监控活动中关键的测量指标进行最终选择。监测指标选择相关的重要临床领域包括： 1 医院领导确定在解释中I-II每个临 1)患者评估； 2)实验室服务； 床领域相关的关键质量监测指标。 2 这11个临床领域的质量监测指标， 3)放射与影像诊断服务； 至少有5个选自JCI质量监测指标库。 4)外科操作； 3 医院领导评判临床质量监测指标选 5)抗生素和其他药物使用； 62 / 112

3.1 医院领导确定与医院的临床医疗服务结构、流程和结果相关的关键质量监测指标。 .

择的科学性或有证据支持所选择的每一项监测指标。 4 质量监测指标包括临床服务的结构、流程和结果； 5 确定每一项临床服务质量临测指标的范围、方法和频率； 6 收集临床质量监测指标相关数据，并用于评价质量改进效果。 6)给药错误和踪近错误 7)麻醉和镇静使用； 8)血速和血越品的使用； 9)病历的提供、内容和使用； 10)感染预防和控制、监测和报告； 11)临床研究。 这11个临床邻域的质量监测指标，至少有5个选自JCI质量监测指标库。这11临床服务监测指标是原来的第三版医院评审标准QPS.3.1至QPS．3.11． 关于管理领域的监测指标选择包括： a)满足患者需要的日常供应物和药品采购； b)法律法规要求的上报活动； c)风险管理； d)医疗资源合理使用的管理； e)患者及家属的期望值与满意度； f)员工的期望值及满意度； g)患者群体和临床诊断； h)财务管理； i)预防和控制危害患者、家属、员工的事件。 这9项管理监测指标与第三版医院评审标准中QPS.3.12—QPS.3.20相同。管理监测指标将会加入Jci测量库中。医院领导负责最终选择目标监测活动，对每一个被监控领域，医院领导必须决定： ● 流程、程序或结果的测量； ● 运用获得的“科学性”、“循证”手段来支持测量； ● 如何完成测量； ● 怎样使这些测量手段与医院质量监控和患者安全的总体计划相符； ● 测量的频率。 确定哪个流程、程序或结果被测量无疑是最重要的一步。测量应关注那些经常出现问题或高容量操作以及并能被医院控制的各种流程和程序中的风险点。例：医院可选择测量一个特定的外科手术（如唇裂修补术）或一类外科手术的操作程序（如整形操作）。63 / 112

3.2 医院领导确定与医院管理结构、流程和结果相关的关键质量监测指 标。 1 医院领导确定在解释中a）—i）每个管理领域相关的关键质量监测指标。 2 医院领导评判管理相关质量监测指标选择的科学性或有证据支持所选择的每一项监测指标。 3 质量监测指标包括管理的结构、流程和结果； 4 确定每一项管理相关领域质量监测指标的范围、方法和频率。 5 收集管理领域质量监测指标相关数据，并用于评价质量改进效果。 1 医院领导确定与国际患者安全目标相关的关键质量监测指标； 2 国际患者塞全目标包括IPSG1至IPSG6； 3 利用监测获得的数据评价质量改进效果。 3.3 医院领导确定与国际患者安全目标相关的质量关键质量监测指标。 .

此外，医院也可能希望测量用来选择唇裂修补术的操作程序和髋关节置换术中假体放置的流程。资料收集的频率与所选择的特定流程的使用频率有关。从所有病例或一定样本的病例中得到足够的资料来得出结论和提出建议。当使用的测量方法不能再为分析流程、程序或结果提供有用的资料时，应选择新的测量方法。因此，医院应对确认的监控领域有一个持续的跟踪记录。然而，实际上的监测领域可能会改变。 为了监控整个流程，医院需确定怎样组织监控活动，收集数据的频率，和怎样将收集数据与收集日常工作流程相结合。监测也有助于较好的理解和更广泛地评估被调查的领域。同样的，监测数据的分析(参见QPS．4到QPS.4.2)_可能导致监测领域的策略改进。监测有助于了解策略改进的有效性。 从JCI质量指标库选择的5项临床服务质量监测项目。数据收集、分析和使用从2011年开始。向JCI提交数据在2011年是自愿的，强制性提交将在2012年或以后。 质量监测数据的可靠性及分析(QPS. 4-8) 4 具备一定理论知识、技能和相关经验的医院员工系统地收集、分析数据。 1 数据收集、分析并转换成有用的信息； 2 具有一定的临床或管理经验、知识和技能的员工参与该过程； 3 适合统计工具和技术用于分析过程； 4 分析结果向负责采取改进行动的人员报告。 1 数据分析的频率符合被监测的流程； 2 数据分析的频率符合医院的整体需求。 l 已在医院内进行连续比较； 2 与其他同类级别医院比较（如可能）； 3 如适宜，与科学标准比较。 为了得出结论和做出决策，医院必须做好资料收集和分析，把它转变为有用的信息。负责资料分析的人员须了解信息管理，精于资料收集方法．懂得怎样使用不同的统计工具，并与负责流程运行的相关人员一起参与资料分析。这些人员可能是临床的，管理的或二者都是。资料分析为质量管理提供了持续的信息反馈，有助于相关人员做出决策，并持续地改进临床和管理流程。理解统计方法有助于资料分析，特别是在解释偏差和决定需要改进的领域时。如折线图、控制图、直方图和柏拉图，都是了解趋势和偏差有用的统计工具。 医院规定数据收集和分析的频率。频率取决于被测量的活动或领域。测量频率（见QPS.3）和医院工作重点。如：化验室质控数据需每周进行分析，以符合本地区规范，而对于患者跌倒相关数据，因不是经常发生一般只需每月分析一次。因此，在某些时间点的数据收集有助于医院判断一个特定流程的稳定性或与预期结果相关的特定结果的可预测性。 资料分析的目的是能让医院在以下四个方面进行比较： ◆ 医院内部纵向数据比较，如每月的数据比较，每年的数据比较； ◆ 通过资料库，与其它相似的医院进行横向的数据比较； ◆ 必要时，与权威机构（评审机构、学会）或法律／法规所设定的标准进行比较； / 112

4.1 资料分析的频率要符合被监测流程的情况，并符合医院的整体要求。 分析过程包括内部比较、与外院（可能时）、以及与科学标准和实践比较。 4.2 .

4 与已公认的最佳实践比较。 ◆ 与某些在文献中被认可的最佳实践或实践指南进行比较。 比较能使医院了解发生非期望改变的原因和性质，有助于重点改进。 65 / 112

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5 医院运用一个内部流 程以验证数据。 1 医院将数据验证整合到质量管理和改进流程中； 2 医院有一个内部数据验证流程，包括解释中的要素a）一f）； 3 数据验证过程至少包括QPs.3.1要求的监测指标。 质量改进项目只有以收集的数据有充分根据才为有效。可靠的数据监测正是所有质量改进的核心。为了保证收集到令人满意的、有用的数据。必须实施内部的数据验证流程。数据验证在以下情况下至关重要： ◆ 执行新的监测项目（特别是有关临床医疗服务监测数据有助于医院评价临床服务流程或改进结果）； ◆ 在医院的网站上或通过其他方式将监测数据公布于众； ◆ 现有的监测项目发生改变，如数据收集工具的改变或数据抽象处理流 程的改变，或数据抽象处理器的改变； ◆ 现有监测项目的数据监测结果因无法解释其方法而发生改变； ◆ 数据来源发生改变，如原部分患者纸质病历已经变为电子形式，因此 数据来源包括电子的和纸质的； ◆ 数据收集的主题发生改变，如患者的平均年龄、并发症发生率、临床 研究操作规程发生改变，执行新的实践指南或采纳新技术和新治疗方法。 验证数据的可靠性是一种了解数据收集的质量、建立决策者信心水平 的重要工具。数据验证应成为设立优先级项目监测、选择哪些应被监测、 选择测试监测数据、收集数据、验证数据和利用数据进行改进流程中的一个重要步骤。 在验证数据可靠性的流程中包括以下是必不可少的要素： a) 不涉及原始数据收集的另一人重新收集数据； b) 使用病历、病例和其他数据作为统计检验样本，当病历、病例和其他数据样本量很小时，则需要100%的样本； c) 比较原始数据和重新收集的数据； d) 收集到符合监测要求的数据除以要监测的数据总数，再乘以100得出精确计算。第二人验证收集的数据与原始收集的数据有90%的匹配率是一个令人满意的基准； e) 当获得的数据元素不相同时，分析原因（如数据定义不清晰）并采取正确的措施；所有正确措施实施以后再次收集新的样本以保证数据收集结果到达令人满意的水平。 66 / 112

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5.1 当医院公开发表数据或在公共网址上公布数据时，医院领导要确保这些数据的可信度。 医院运用一个明确规定的流程来识别和管理严重意外事件。 1 医院领导对公布于众的数据质量可信度和结果承担责任； 2 公布于众的数据已通过可靠性和可信性评价。 当医院将临床服务结果、患者安全或其它领域相关数据公布于众时，如医院网站，医院要有一个合符道德规范的审查以确保信息的可靠性和可信性。医院领导对公布于众的数据有责任确保其精确性和可信性。确保数据的可信性可通过建立医院内部数据验证评价流程或其他第三方的评判。 6 1 医院领导对严重意外事件有一个明确的定义，至少包括含义陈述中a）至d）项； 2 医院定期对所有严重意外事件进行根源分析； 3 一旦发生意外事件时，及时进行分析； 4 医院领导针对分析结果采取改进措施。 医院应该对严重意外事件确立一个可操作的定义，至少包括以下几点： a) 与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的意外死亡； b) 与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的永久性主要功能丧失； c) 错误的手术部位，错误的手术操作，错误的手术患者； d) 诱拐婴儿和抱错婴儿。 医院对严重意外事件的定义应包括以上几点，以及其他法律法规规定的、或者经医院研究而添加的严重意外事件。所有符合定义的严重意外事件都应通过分析其根本原因来进行评定。 当根本原因分析结果显示系统改进或者其他运作可以阻止或降低发生此类严重意外事件的风险时，医院应重新设计流程或采取其它任何合适的措施。值得强调的是，严重意外事件并非只涉及一个错误、差错或者某个特殊的法律责任。（见SQE．11，ME4） 当医院察觉或怀疑发生预料之外的改变时，应开始深入分析，以决定哪些需重点改进（见MMU.7.1）。尤其资料显示与我们所期望的结果、与其它医院比较或与某些权威机构认可的标准存在不同水平、型态或趋势差异时，应对收集的资料进行深入分析。 这些分析包括： ◆已被证实的输血反应； ◆严重的药物不良反应： ◆严重的给药错误； ◆手术前后诊断明显不符； ◆中度、重度麻醉和镇静使用过程中的不良事件或不良反应。 ◆其它意外事件如感染性疾病的爆发。 7 数据分析结果显示有非期望的趋势和偏差时，应对相关数据进行分析。 1 当有不同水平、型态或趋势发生时，应对收集的数据进行深入分析。 2 分析已被证实的输血反应。 3 分析严重的药物不良反应； 4 分析严重的给药错误； 5 分析手术前后诊断明显不符情况； 6 分析中、深度镇静和麻醉使用的不良意外事件； 7 分析其他符合医院定义的意外事件。 67 / 112

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8 医院运用一个明确规定的程序来识别和分析踪近错误。 1 医院对踪近错误有一个明确的定义。 2 医院定义踪近错误的报告类型； 3 医院建立踪近错误报告流程； 4 分析数据，并根据分析结果采取改进措施以降低踪近错误事件的发生。 1 医院计划和实施质量和安全方面的改进； 2 医院运用统一流程实施由医院领导选定的优先质量改进领域或项目。 3 医院记录已取得并保持的质量改进成效。 1 改进活动包括医院领导已确定的优先领域； 2 指派和分配实施改进活动所需的人力资源和其他资源； 3 质量改进必须是有计划的，并及时验证改进的有效性； 4 及时实施成功的改进措施； 5 收集相关数据证明质量改进有效性和持续性； 6 必要时修改制度以实施质量改进措施和保持改进效果； 7 记录成功的质量改进方案。 1 医院领导采取包括解释中a）至f）在内的风险管理框架。 2 医院运用前瞻性风险降低工具，至少每年一次对其中一个重点风险流程 为了积极地了解哪些环节容易发生意外事件，医院收集那些被认为是踪近错误事件的数据和信息，并加以评价，以阻止其真正发生。首先医院明确定义“踪近错误事件”并明确上报的类型。其次，制定报告机制。最终，确立一个流程来综合和分析收集的资料，以了解哪些前瞻性的流程改进能减少或消除相关的意外事件或踪近错误。 获得和保持改进结果( QPS. 9-11) 9 取得并保持质量与安全方面的改进 医院使用从资料分析中得到的信息，确定潜在的改进机会或降低／预防意外事件的发生。常规监控资料和从优先评估分析中得到的资料，有助于理解改进计划从何处开始，改进的重点是什么。尤其要对由医院领导所确定的优先数据收集领域或项目制定改进计划。 10 在医院领导所指定的优先领域进行改进和安全活动。 医院要适当地利用资源，并让那些最与流程相关的员工和部门一起参与。计划和实施改进的责任分派给员工或小组，并提供必需的培训、信息管理以及保证其它资源的可及性。 一旦完成计划，则应在验证过程中收集数据以证明计划中的改变是否有效。为了保证改进的持续性，需持续收集监控数据以作进一步分析。有效的改进应用于标准的执行过程，并对员工进行必要的教育。医院记录这些已取得的改进成果，并作为质量管理和改进项目的一部分。 11 建立并执行持续的风 险管理计划，来识别并减少威胁患者和员工安全的非期望安全 医院需对风险管理采用前瞻性的方法。一旦这种方法成为风险管理计划使用的正式方法之一时，必须包含以下重要内容： a)风险识别； b)风险优先排序； 68 / 112

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事件和安全风险。 进行一次前瞻性评价并记录。 3 医院领导根据数据分析结果，采取措施重新设计高风险流程。 c)风险报告； d)风险管理； e)不良事件的调查； f)有关的索赔管理。 风险管理的重要基础是风险分析，如医院有一个流程来评价踪近错误和在严重意外事件中体现失效的其他高风险流程。失效模式-效应分析(_FMEA，Failure Mode and Effects AcaLysis)是一种工具，它能为在关键高风险流程中发生的事件提供一个积极的后果分析。医院可以确定和运用相似工具来识别和降低风险，如危害易损性风险(HVA，Haard Vulnerability Analysis). 为了能有效地使用这个或类似的工具，医院领导需采用和学习这种方法，并在患者和员工安全方面的高风险流程列表上达成共识，并运用至高风险流程中。根据分析结果，医院领导采取行动重新设计流程，并采取类似的行动来降低流程中的风险。这种降低风险的流程至少每年实施一次并作记录。 感染的预防和控制(PCI)

概述

医院制定感染监测、预防和控制计划是为了发现和降低包括患者、员工、医生、合同工、志愿者、实习生以及探视者在内的人员获得和传播感染的风险。

不同的医院，其感染风险因素和控制计划各不相同，取决于医院的医疗活动和服务、所服务的患者群体、地理位置、患者数量和员工人数。 有效计划有以下几点共性：明确的领导；训练有素的工作人员；积极应对感染风险的方法；可行的制度和操作程序；员工教育及全院协调。 编号 标准 领导层和协调程序 1 由一位或一位以上的 人员监控全院性的感 染预防和控制活动。此人必须受过院感方面的教育和培训，并有工作经验或有相应1 一名或一名以上人员监督感染预防和控制计划。 2 监督人员的资格符合医院的规模、风险程度、计划的范围和复杂性。 3 监督人员按照岗位职责的描述履行监督职责。 感染预防和控制计划的监督要适合于医院的规模、风险程度、医疗活动的复杂性和计划的范围。一名或几名人员根据岗位职贡描述担任专职或兼职的监督工作。他们的专业资格要求则视其将要执行的工作而定，并可通过以下方面来达到： ● 教育； ● 培训； ● 相关工作经验； 69 / 112

测量要素 解释 .

的证书。 2 医院对所有感染预防和控制活动有一项适合于医院规模和复杂程度的协调机制，包含医师、护士和其他人员。 1 医院有一套机制协调感染预防和控制计划。 2 感染预防和控制活动的协调涉及医师。 3 感染预防和控制活动的协调涉及护士。 4 感染预防和控制活动的协调涉及感染预防和控制专业人员。 5 感染预防和控制活动的协调涉及后勤员工。 6 根据医院规模和复杂性，预防感染和控制活动的协调可涉及其他人员。 1 感染预防和控制计划基于现有的科学知识。 2 感染预防和控制计划基于可接受的实践指南。 3 感染预防和控制计划基于现行的法律法规。 4 感染预防和控制计划基于国家或地方机构的卫生和清洁标准。 1 感染预防和控制计划配备有医院领导层认可的充足的人员。 2 医院领导为感染预防和控制计划配备充足资源。 3 信息管理系统支持感染预防和控制计划。 ● 专业证书或执业证书。 感染预防和控制活动涉及医院的方方面面，包括每个部门和科室的所有员工，例如临床各部门、设施维护、营养室（食堂）、后勤、实验室、药房和供应室。医院有一项协调整个计划的机制。这项机制可以是一个工作小组，一个协调委员会，专职小组或其他机制。其职责包括：制定医源性感染的标准，建立资料收集（监督）方法，设计预防和控制感染风险的策略以及确立院感报告程序。协调包括与医院所有部门间的交流，确保感染控制计划实施的连续性和主动性。 无论医院选择何种方式来协调感染预防和控制计划，医师、护士和感染预防和控制专业人员必须参与其中。其他部门的参与需根据医院的规模和所提供的服务而定（如流行病专家、资料收集专家、统计员、中心供应室护士长、微生物学家、药剂师、后勤、环境或设施服务和手术室护士长。 3 感染控制计划应基于当前的科学知识、认可的实践指南及相关的法律法规。 信息是感染预防和控制计划的基础。当代科学信息需要理解、实施有效的监测和控制活动，该信息可来自许多国家或国际资源，如世界卫生组织出版的手卫生和其它指南。实践指南为与临床和支持服务有关的感染和预防性措施提供信息；相关的法律法规详述了计划的基本要素，应对感染性疾病爆发的反应措施和所有的上报要求。 4 医院领导应提供充足资源以支持感染控制计划。 感染预防和控制计划需要有足够的人员来达到该计划的目标和医院要求，具体人员由监管部门／机制决定，并经医院领导层批准。 此外，感染预防和控制计划要求医院对所有员工进行培训，提供快速洗手液做到手部卫生。医院领导确保该计划有充足的资源并有效地执行。 信息管理系统对于追踪医源性感染风险、感染发生率和感染趋势具有重要意义。信息管理功能有助于资料分析、解释和发现现存问题。另外，感染预防和控制计划的数据和信息纳入医院质量管理和改进计划管理中。 感染预防和控制计划的关注重点(PCI. 5-7. 5) 70 / 112

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5 医院应设计并实施一项综合性计划以降低患者和医务人员医源性感染的风险。 l 医院有一项降低患者医源性感染风险的综合性程序和计划。 2 医院有一项降低医务人员医源性感染风险的综合性程序和计划。 3 该程序包含系统的、主动的监测活动以确定正常（地方）的感染率。 4 该程序包含传染病暴发调查系统。 5 有相应的制度和程序指导该程序。 6 建立并定期回顾风险降低目标和测量目标。 7 该程序符合医院的规模、地理位置、服务和患者特点。 1 医院内所有患者治疗区域都必须纳入感染预防和控制计划中。 2 医院内所有员工活动区域都必须纳入感染预防和控制计划中。 3 医院内的所有来访者活动区域都必须纳入感染预防和控制计划中。 1 医院根据收集解释中的a）—f）相关的数据，确定医源性感染预防和控制计划的重点。 2应评估/分析根据解释中a）—f）收集的数据。 3根据数据的评估／分析，采取措施关注或重新关注医院的感染预防和控制计划。 4 医院至少每年评估一次这些风险，并记录评估情况。 为了使医院感染预防和控制计划更有效，计划必须是综合性的，包括患者服务和员工健康。由界定和处理具有重要流行病学意义的感染问题来指导该计划。此外，该程序和计划应考虑医院的规模、地理位置、提供的服务和患者特点。计划涉及感染监测和传染病暴发调查系统。医院制度和程序指导该计划。该计划应定期进行风险评估并设定风险降低目标。 5.1 所有患者、员工和探访者的活动场所都应纳入感染控制计划。 感染可以通过患者、家属、员工、志愿者、来访者和其他人员（如：商务代表）带入医院。因此，医院内所有的活动场所都必须被纳入感染监测、预防和控制计划中。 6 医院必须确定医源性感染的预防和控制计划的重点。 每个医院必须确定那些具有重要流行病学意义的感染、感染区域、相关设备、程序及操作，并给予重点关注以预防和减少医源性感染。基于风险的方法有助于医院明确应重点关注的操作和感染。基于风险的方法使用于监控作为指导风险评估的数据收集和分析的重要组成部分。 医院根据以下相关的感染和部位收集并评估数据： a) 呼吸道——如插管、机械通气支持、气管切开等操作和设备； b) 泌尿道——如导尿、泌尿系引流和治疗等侵人性操作和设备； c) 血管内置物——如中心静脉置管、周围静脉留置管等； d) 手术部位——如切口护理、敷料类型及相关的无菌操作； e) 有重要流行病学意义的疾病和微生物一多重耐药性的微生物，高致病性感染； f) 以及社区新出现或再次出现的感染。 71 / 112

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7 医院应确定与感染风险有关的操作规程和流程，并采取策略以减少感染风险。 1 医院确定那些与感染风险有关的流程。 2 医院采取一定的策略，以降低这些流程中的感染风险。 3 医院确定何种风险需要制度和／或操作程序、员工培训、改变操作和其它活动，以减少风险发生。 1 中心供应室的仪器清洗和消毒方法要适合仪器的类型。 2 中心应室的仪器清洗、消毒和灭菌方法要适合仪器的类型。 3 妥善管理洗衣房和被服，以减少医务人员和患者感染的风险。 4 医院有一个协调监管的流程，确保整个医院内所有的清洗、消毒和灭菌方法都是相同的。 1 遵循国家法律法规和行业规范，制定制度和程序，来规定过期物质的管理流程。 2重复使用一次性设备和物质时，该制度应包括解释中a）—e）的内容。 3 实施该制度。 4 监测该制度。 医院使用各种简单或复杂的流程来评估和治疗患者，每一流程可给患者和员工带来相应的感染风险。因此，医院必须定期测量和回顾这些流程，适当的时候，执行各种必要的制度、操作程序、提供教育和其它活动来减少感染风险。 7.1 医院确保充分清洗和消毒仪器、妥善管理洗衣房和被服，以减少感染风险。 通过充分的清洗，消毒和灭菌过程，如清洁和消毒内窥镜，手术器械及其它侵入性或非侵人性治疗设备的灭菌处理，将感染风险减至最低。清洗、消毒和灭菌应在供应室进行，也可在合适的监管下在医院其他区域进行，如内镜室。无论是在医院哪里进行清洗、消毒和灭菌，都要遵循同样的标准。而且，洗衣房和被服类的妥善管理可减少污染，降低由污染的工作服及被服造成医务人员的感染风险。 有制度和程序，明确过期物质的管理流程，并在法律法规许可的情况下，规定一次性设备可重复使用的条件。 大多数医疗物质都标注了失效日期，例如：静脉注射液、导尿管、手术缝合线等等。这物质已过了失效日期时，生产厂家不能保证其无菌、安全和稳定。部分物资的说明书指出只要产品外包装完整，该产品就可以一直保持无菌。要有制度明确规定处理过期物质的流程。 此外，某一次性设备在特定情况下可能会被重复使用，这样的话会存在两种风险；第一，增加感染的风险；第二，经过处理后的一次性设备使用时可能不好用或者不能用。医院有制度指导如何重复使用一次性设备，该制度必须遵循国家的法律法规和行业规范，并包括以下内容： a）不能重复使用的设备和材料； b）每种可重复使用的设备和材料的最多重复次数； c）设备磨损和破裂类型，指导哪些不能重复使用； d）每一设备使用后要及时清洗，并遵循相应的规定； e）针对重复使用的设备和物质，要有相关的收集、分析、使用感染预防和控制数据的72 / 112

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流程。 7.2 医院妥善处置医疗废弃物以减少感染风险。 l 管理体液和感染性废弃物，减少传播风险。 2 处理和处置血液和血液成分，减少传播风险。 3 管理太平间和尸检区域，减少传播风险。 1 用不能重复使用的、专用的、防穿透的容器来收集利器和针头。 2 医院安全处置利器和针头或承包给其他机构，根据国家法律法规的规定或者在专用有害废物处理处，安全处置利器盒。 3 利器和针头处置符合医院感染控制制度要求。 医院每天产生大量的医疗废弃物，这些废弃物可能具有传染性。因此， 妥善处置医疗废弃物有助于减少院内感染风险，包括体液和体液污染材料 的处置，血液和血液成分的处置，太平间和尸检区域废弃物的处置。 7.3 医院有处置利器和针头的制度和操作程序。 不当处置利器和针头对医务人员是一个重要的安全问题。医院有制度充分规定了该流程的所有步骤，从容器的类型到容器的使用，容器的处置，以及处置过程的监管。医院确保实施该制度。 7.4 医院应减少与食品，机械和工程控制相关的设施操作中的感染风险。 减少设施拆迁、建筑和翻新中的感染风险。 1 厨房环境卫生、食物的准备和操作， 工程控制，是良好的环卫标准及减少院内感染风险的环境标准和控制措施的重要实要减少感染风险。 例，如正向通气系统，实验室的生物安全罩，制冷的恒温装置以及用于餐具消毒和厨房2 必要时在需要区域实施工程控制以设备的热水器。 减少感染风险。 1 医院使用风险标准来评估改造或新建筑的影响。 2 评估和管理改造或新建筑对空气质量、感染预防和控制活动的影响和风险。 在规划拆迁、施工、或翻新时，医院使用风险标准，针对改造或新建筑对空气质量、感染预防和控制、使用要求、噪声、振动和应急程序的影响要有说明。 7.5 隔离程序 8 医院提供隔离防范和1 根据医院制度和推荐指南隔离传染隔离程序，保护患者、患者或疑似患者。 探访者和员工以免感2 制度和程序规定传染病患者应与处 医院制定隔离制度和程序以建立医院的隔离和防范程序。这些基于疾病传播的方式，并且针对个别可能被感染或免疫功能低下的患者，以及大量涌入的大批传染患者。 经空气传播的疾病的防范措施，必须要阻止那些能长时间停留在空气中的传染媒介73 / 112

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染，并保护非常容易受感染的免疫抑制患者，避免发生获得性感染。 于免疫功能低下或其他原因的高风险感染因素的患者及员工隔离。 3 制度和程序规定当医院内没有负压病房时如何短期管理那些经空气传播疾病的传染病患者。 4 医院对大批传染病患者有一个应对策略。 5 有负压病房时，常规监测需要隔离的经空气传播疾病的传染病患者；不能立刻使用负压病房时，可以使用安装空气过滤系统的病房。 6 对员工进行如何管理感染性患者的相关教育。 1 医院确定那些需要使用口罩和／或手套或眼罩的场合。 2 在这些场合正确使用口罩和／或手套或眼罩。 3 医院明确那些需要洗手、手消毒或体表消毒程序的场合。 4 在这些场合使用正确的洗手和手消毒程序。 5 医院采用权威组织发布的手卫生指南。 1 感染预防和控制活动与医院的质量改进和患者安全计划相结合。 2 医院质量改进和患者安全计划监督机制包括感染预防和控制计划的领的传播，首选的方法是将经空气传播疾病的传染病患者安置在负压病房中，当医院内没有负压病房时，医院可以通过一个高效的空气过滤器这一过滤系统按每小时至少交换12次的速度进行空气再循环。 制度和程序应有一个计划，在没有负压病房或空气过滤系统时，医院如何短期管理那些经空气传播疾病的传染病患者。隔离程序针对员工、探访者的感染防护，患者就医环境及患者住院期间和出院的病房清洁。 隔离技术和手部卫生 9 确保手套、口罩、眼罩、其它保护性设备、洗手液和消毒剂的供应和正确使用。 手卫生、隔离技术和消毒剂是感染预防和控制的基础。医院应规定需要穿戴口罩、眼罩、隔离衣和手套的场合，并为员工提供正确使用以上设备的培训。肥皂、消毒剂、毛巾或其他干燥装置位于洗手池附近，并在必要时提供洗手和消毒程序。医院采用手卫生指南，并将指南张贴在适当的地方，培训员工正确的洗手、手消毒或体表消毒程序。 感染控制计划与质量改进和患者安全相结合 10 感染控制流程与全院质量改进和患者安全计划相结合。 感染预防和控制流程用于降低患者、员工和其他人员的感染风险。为达到该目标，医院必须积极识别和追踪感染风险、感染率和感染趋势。医院利用监测结果来改进感染预防和控制活动，并将医源性感染率降至最低。通过了解其他相类似医院的感染发生率和趋势，并将感染资料提供给相关的资料库，医院可以更好地利用监测资料和信息。 74 / 112

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导层。 10.1 医院追踪感染风险、感染率和院内感染趋势。 质量改进包括应用有重要流行病学意义的感染监测指标。 医院运用感染风险、感染率、感染趋势等信息进行流程没计或流程修改，使医疗相关感染降低到最低水平。 通过可比性资料与其它医院在医疗相关感染控制率方面进行比较。 院内感染监测结果必须定期向领导和员工通报。 医院向院外相关的公共卫生机构报告院内感染情况。 1 追踪医源性感染的风险。 2 追踪医源性感染的发生率。 3 追踪医源性感染趋势。 1 监测感染预防和控制活动。 2 测量指标有重要流行病学意义。 1 根据感染风险、感染率和感染趋势等资料和信息重新设计流程。 2 重新设计的流程，能使感染降低到最低水平。 10.2 10.3 10.4 1 通过可比性数据库与其它医院的医源性感染率进行比较。 2 医院将传染率高低作为优化工作的方法和科学依据。 1 向医生通报院感监测结果。 2 向护士通报院感监测结果。 3 向管理层通报院感监测结果。 1 根据要求向院外公共卫生机构报告院 内感染情况。 2 医院对来自公共卫生机构的相关报告，采取适当的措施。 l 医院制定包括所有员工、其他专业人员、以及患者和家属在内的感染预防和控制计划。 2 医院对所有员工、其他专业人员提 10.5 10.6 关于感染预防和控制计划的员工教育 11 根据医疗活动中参与的人员，医院为员工、医生、患者、必要时家属或其他服务提供 为了使感染预防和控制计划得到有效的实施，医院必须对员工进行教育，包括岗前培训和定期的在职培训。该教育计划必须包括专业人员、临床和非临床的辅助人员，甚至包括患者和家属、商业人员及其他访问者。医院鼓励患者和家属参与感染预防和控制的实施过程。 75 / 112

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者提供感染控制实践的教育。 供感染预防和控制的教育。 3 医院对患者、家属提供感染预防和控制教育。 4 所有员工接受制度、操作程序及感染预防和控制计划实践的培训。 5 包括新的制度和操作程序的定期员工培训。 6 当监测资料显示有重大感染趋势时，应培训员工。 教育作为对所有新入院人员岗前培训的一部分，要定期更薪，或至少在用于指导感染预防和控制计划的医院制度、操作程序和实践发生变化时提供培训。教育内容也包括从监控中得到的结果和趋势。 主管、领导和指导(GLD)

概述

为患者提供高质量的医疗服务需要有效的领导。医院领导包括上级主管部门领导、临床及行政部门领导和处在领导岗位上的其他人员。医院必须明确这些领导人的作用，以确保医院对于患者和社区来说是一个有效和高效率的整体。

医院领导必须明确医院宗旨，并保证提供必要的资源来实现医院宗旨。对很多医院来说，这并不意味着需要增添额外的资源，而是更有效地利用现有资源，即使有时资源比较匮乏。医院领导必须相互配合，协调整合医院的各项活动，包括那些改进患者医疗护理和临床服务的活动。

有效的领导始于理解医院内每一位员工各自的岗位职责和权限，理解这些员工是如何一起工作的。那些负责医院主管、领导和管理的部门或人员有 权电有责。无论集体还是个人，都必须遵守法律、法规，有责任履行医院为患者服务的职责。

有效的领导有助于克服部门之间沟通与协调方面存在的障碍和问题，使医院的整体工作更富有成效和效率，服务更加协调。尤其是通过整合医院内 各项质量管理和改进活动，有助于改善患者医疗服务的结果。 编号 1 标准 医院有章程、制度、程序或类似文件描述上级主管机构的职能与职责，并指导如何履行职责。 测量要素 l 有书面文件描述医院的组织架构，负责主管和管理的人员用姓名或头衔注明。 2 有书面文件描述主管机构的工作职责和管理人员的岗位职责。 3 有书面文件描述主管机构和管理者的绩效如何评估以及相关的标准。 解释 有一个主管机构如卫生部、医院所有者、董事会或管委员等负责监督医院的运作并负责为患者和社区提供优质医疗服务。有文件明确描述该主管机构的责任，并明确如何履行这些职责。文件还应规定如何按照医院既定的有关标准来评估主管机构和医院管理者的绩效。 医院的主管机构和管理结构以组织结构图或其它文件形式显示其权力范围和职责。该图中的人员以头衔或姓名的方式表示。 医院的上级主管机构 76 / 112

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4 有一个年度管理绩效评估记录。 1.1 该主管机构批准并公布医院宗旨。 该主管机构批准医院运作的制度和计划。 1 主管机构批准医院宗旨。 2 该主管机构保证定期回顾医院宗旨。 3 该主管机构要公布医院宗旨。 l 该主管机构批准医院的战略规划、管理计划及日常运作的制度和操作程序。 2 主管机构委托授权时，医院有明确的管理制度和程序。 3 主管机构批准相关医疗专业人员的教育和研究战略与项目，并监督这些项目的质量。 1 该主管机构批准医院预算。 2 该机构分配实现医院宗旨所必需的资源。 上级主管机构名称或位置远近并不重要。重要是确保其职责明确， 保证医院有明确领导、运作高效并提供优质的医疗服务。这些职责包括： ● 批准医院宗旨（见ACC.1，ME 2）； ● 批准（或明确委托授权时的核准权限）医院的各种策略和管理规划 及日常运作所需的各种制度和程序规范； ● 批准医院参与医学专业人员医疗教育和研究并监督各项目的质量； ● 批准或提供医院运作所需的预算和资源； ● 任命或批准医院的高层管理或院长； 仅仅在组织结构图上标明姓名或头衔并不能确保上级主管机构与医院管理层之间的良好交流与合作，尤其是当上级主管机构与医院分处不同地方时，如国家或地方的卫生行政部门。因此，负责主管的机构应建立一种程序，保证与医院管理层之间的交流与合作，督促履行医院的宗旨和计划。 1.2 1.3 该主管机构批准医院预算和分配，实现医院宗旨所必需的资源。 该主管机构任命医院的高层管理人员或院长。 该主管机构批准医院的质量和患者安全计划，定期听取质量与患者安全项目的报告，并采取相应措施。 高层管理者或院长负责医院的运作，并遵守现行的法律和法规。 1.4 l 该机构任命医院的高层管理人员。 2 该机构评估医院高层管理人员的工作绩效。 3 对医院高层管理者的评估至少每年一次 1 该主管机构批准医院的质量与患者安全计划。（见QPS.1的解释） 2 该主管机构定期听取质量与患者安全项目报告，并采取相应措施。(见QPS.1.4，ME2) 1.5 医院的领导 2 1 院长具有相应的学历和资历，能胜任其职。 2 高层管理者或院长管理医院的日常运作，包括岗位职责中的职责描述。 3 高层管理者或院长向上级主管机构推荐各 有效的领导能使医院的运作更富效率并实现宗旨。领导是医院中个人和集体共同努力的结果，领导团队中由某一人具体贯彻执行。 院长负责医院全面的日常运作，包括基本物品的采购与库存、医院设施的维护、财务管理、质量管理和其它职责。由上级主管机构选拔任命担77 / 112

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项制度。 4 高层管理者或院长确保批准的规章制度得以遵守。 5 高层管理者或院长确保适用的法律得以遵守。（见ACC.6，ME1和2） 6 高层管理者或院长对来自于检查和监管机构的各项报告做出应答。 3 医院的临床／行政领导得到任命，共同负责制定医院宗旨，并根据该宗旨制定计划和制度，以保证宗旨的实现。 医院领导应与社区和其他组织领导一起制定计划，以满足本社区的医疗需求。 1 医院领导得到正式或非正式的任命。 2 医院领导一起制定医院宗旨。 3 医院领导一起制定制度和操作程序，以保证医院宗旨的实现。 4 医院领导一起配合工作，实现医院的宗旨，并保证执行相关的制度和操作程序。 1 医院领导和公认的社区领导共同商讨，根据社区需求制定、修订战略和运营计划。 2 医院领导应和社区内其他医院的领导一起商讨计划。（见PFE.3，ME2和3） 3 医院领导在制订战略和运行规划的过程中征得所在社区方方面面的意见。 4 医院参与健康促进和疾病预防的社区教育。 1 医院计划应描述其所提供的医疗服务。 2 医院提供的医疗服务与其宗旨相一致。 3 医院领导确定医院提供的医疗服务类型。 4 医院领导有一个讨论和批准的程序，在临床患者应用那些被认为“试验性”的操作、技任该职务的人选应具有相应的学历和资历。 院长与其它临床／行政负责人密切合作，共同确定医院宗旨，制定相关的计划、制度、程序和临床服务项目，一旦得到上级主管机构批准后，则应负责实施这些制度并保证所有医院员工遵守所有的制度。 院长对医院负有以下责任： ● 遵守现行法律法规； ● 对来自检查和监管部门的各项报告作出应答； ● 掌管人力、财务和医院的其它资源。 医院领导来自多种途径，上级主管部门任命主要管理者或院长，院长任命其他的医院领导。领导可以有正式的职称头衔，诸如医务处主任、护理部主任；或因其资历、地位或对医院有贡献而获得非正式认可。重要的是让医院所有领导都得到承认并参与确定医院的宗旨。根据医院宗旨，医院领导共同制定实现宗旨所必需的各项计划和制度。如果宗旨和制度框架是由医院所有者或其他机构制定，医院领导要共同执行宗旨和制度。（见ACC.1，MEs 2和3） 医院宗旨反映其服务社区人群的需求。同样，转诊和专科医院应根据更广泛的地理或行政区划的患者需求来确定医院宗旨。 患者和社区的需求随时间而不断变化，医院需要让社区参与制定医院战略和运作规划的过程。医院应通过设立顾问小组或专题小组等来听取社区个人或团体的意见和建议。 因此，医院领导有必要与社区内领导及社区内其他医院的领导一起商量制定计划。医院领导有责任并计划建立更健康的社区，并应清楚地意识到即使没有类似计划，他们也应对该社区负责并能够对社区产生影响。(见MCl.1，ME 3) 对患者的医疗服务应针对患者群体的需求来规划设计。医院计划描述 所提供的医疗服务应与医院宗旨保持一致。院内各临床和服务部门负责人 确定开展哪些社区必需的诊断、治疗、康复或其它服务项目。医院领导也 应确定直接或间接提供的医疗服务的范围和强度。 计划提供的医疗服务反映出医院的战略方向及对患者的关注。当医院 3.1 3.2 医院领导确定并规划临床服务项目，以满足患者的需求。 78 / 112

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术和药物之前，必须经过该程序。 在医疗过程中使用被认为是“试验性”技术或药物时（无论是全国性或国 际性），使用前必须有审查批准的过程。在应用于患者治疗前，须事先获 得批准。同时确定是否有必要获得患者的特别同意。 应用合适的且功能良好的设备，可显著降低临床治疗过程中的风险，尤其是在临床科室，如麻醉科、放射科和影像诊断、心脏科、肿瘤放疗和其他高风险的治疗服务。医院要备足充分的物品供应和药物，以备在常规或紧急情况下使用。各医院都须明确他们所需要的或推荐使用的设备、物品和药物必须是为满足患者群体需求而提供的。所推荐使用的设备、物品和药品可以来源于机构、国内或国际的麻醉专业机构或其他权威性组织。 医院可选择自己直接提供临床或后勤服务，也可通过转诊、咨询、合同服务或其它合约形式安排这些服务。这些服务的范围包括放射和影像学诊断、财务会计服务、家政服务（清洁工和护工等）、食物供应服务、被服供应服务，医院领导通过书面合同记录所提供的服务的性质和范围。总之，医院领导应监控这些合同服务，保证这些服务能够满足患者需求，并作为质量管理和改进活边的一部分。临床领导参与并负责临床服务合同，管理部门领导参与并负责管理服务合同。 医院采用由专业机构或其他权威机构推荐的设备、物品和药品。 1 医院要明确由专业机构或其他权威性机构推荐用于医疗服务的设备和物品。（见MMU.2.2，ME1） 2 所推荐的设备、物品和药品要酌情获取。（见MMU.2.2，ME2） 3 所推荐的设备、物品和药品可供使用。（见ASC.3的解释，ASC.3，ME1） 1 医院领导要有监控这些合同的程序。(见AO，ME6；，ME6；ASC.2，ME5) 2 根据合同所提供的服务的性质和范围，医院有一个书面的描述。 3 合同和其他协议规定所提供的服务满足患者需求。 (见AO.ME6，AOP.6.7，ME6) 4 医院临床领导参与临床合同的选择，并为其负责。(见AO，ME5，AOP.6.7，ME5) 5 医院管理层领导参与管理合同的选择，并为其负责。 6 在合同变更或终止时，组织应维持连续的患者服务。 1 对合同和其他协议的性质进行评估，并作为质量改进和患者安全项目的一部分。（见AO，ME6） 2 相关医疗和管理领导参与分析从外部合同获得的关于质量与安全的信息。(见AO，ME5) 3 当约定的服务不能满足质量和安全的需求，应当采取有效措施解决。 3.3 医院领导对与院外机构签订的医疗或后勤服务的合同进行监控。 作为质量改进和患者安全项目的一部分，合同和其他措施应列入监控活动中。 患者治疗的质量和安全需要评估医院提供或通过合同提供的所有服务。因此，医院需要对外部资源的质量信息进行收集、分析并制定措施。外部服务合同包括质量和患者安全期望、向医院提供相关数据、服务频率、服务方式。部门管理者从合同代理机构获得质量报告，并保证质量报告融合于医院质量监控流程中。 79 / 112

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未被医院聘用的从业人员或机构可以在其授权范围内向医院内的患者提供服务。 1 医院领导决定那些将由院外从业人员或机构提供的服务。 2 院外从业人员或机构所有的诊断、咨询和治疗服务都必须得到医院的授权才能提供，比如：远程医疗，远程放射学和其他诊断的解释，如：心电图( ECG)，脑电图（EEG），和肌电图(EMG)等等。（见SQE.9，SQE.10） 3 关于在医院场所内为患者提供医疗服务的未被医院聘用或不是医院医护成员的从业人员，对于他们的信任和授权应该根据SQE.9至SQE.10的要求。 4 对于院外从业人员所提供服务质量的监测，应当作为组织质量改进项目的组成部分。 1 医疗、护理及其他部门领导接受培训或熟悉质量改进的概念和方法。 2 医疗、护理及其他部门领导参加相关的质量改进和患者安全活动。（见QPS.1.1，测量要素1和4，QPS.4，ME4） 3 专业人员绩效监控作为临床监控内容之一。 1 有员工招聘计划。 2 有员工留用计划。 3 有员工培养和继续教育计划。 4 医院内所有部门一起合作参与计划过程。 医院联系或安排院外的医师、牙医或其他的从业人员，或者安排他们到本院为患者提供服务。在某些情况下，这些人员可能在医院外的其他地区或国家。他们提供的服务可能就是远程医疗或远程放射服务。如果他们提供的服务决定患者的治疗选择或流程，那么提供服务人员必须有相关证书或得到医院的授权。 3.4 医疗、护理和其他部门领导都应该接受质量改进理念的培训。 医院的基本目标是为患者提供医疗护理，并通过应用质量改进原则来不断地改善患者医疗护理的结果。因此，医院的医疗、护理和其他部门领导都应该： ● 接受培训或熟悉质量改进的概念和方法； ● 亲自参加质量改进和患者安全活动； ● 保证临床监控包含对专业绩效的监控； 一个医院吸引并留用合格人才的能力直接关系到其为患者提供服务的能力。领导们应意识到留用人才比招聘新人具有更长远的利益。如医院为员工提供继续教育促使其培养成才，就更容易留住人才。因此，医院领导应共同合作制定并实施针对各类人才统一的招聘、留用、培养和继续教育的计划和流程。医院的招聘项目可参考已出版的世界卫生组织、国际护理理事会和世界医学会的指导原则。 3.5 医院领导应确保对所有员工的招聘、留用、培养和继续教育有统一的规划。 4 医疗、护理和其他临床科室负责人计划1 设立有效的组织结构有利于医疗、护理和 医疗、护理和其他临床科室领导对患者和医院负有特殊的责任。他们其他临床科室负责人实施他们的职责和职权。 应该： 80 / 112

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并实施有效的组织结构，以支持其职责和职权。 2 组织结构与医院的规模和复杂性相适应。 3 组织结构和相关流程支持专业人员之间的信息交流。 4 组织结构和相关流程支持临床计划和制度的制定。 5 组织结构和相关流程支持对职业道德的监督。 6 组织结构和相关流程支持对临床医疗服务的质量监控。 ● 促进专业人员之间良好的交流； ● 共同计划并制定制度，以指导临床医疗服务； ● 指导专业人员遵守职业道德规范； ● 监督医疗护理质量。 医疗护理领导设立合适有效的组织结构落实这些职责。用来履行职责的组织结构和相关流程可以设置成统一的医、护和其他专业人员在一起的单一组织或分设医生、护理人员各自的组织结构。选择的组织结构可以根据法律、法规、规则进行高度统一地组织，或非正式地进行组织。一般来说，组织结构选择： ● 包括所有相关的临床人员； ● 与医院的所有权、宗旨和结构保持一致； ● 与医院的复杂性和专业队伍的规模相适应； ● 能够有效地履行上述职责。 只有做好各科室部门的临床和管理工作，才能做好医院的整体管理和患者服务工作。 良好的部门绩效需要有合格的部门负责人的正确领导。 在较大的部门，临床和行政工作的领导职责可以分离。此时，应以书面形式明确各自的职责。 医院各临床部门负责人共同以统一的格式和内容确定各自部门的计划文件。总体而言，各部门以文件形式明确各自部门的目标，目前开展的服务及将来准备提供的服务。部门制度和操作程序反映了部门的目标和服务内容，以及为满足患者诊断治疗需要应该掌握的知识、技能和员工配置。 各部门需协调部门内部为患者提供的各项临床服务，如医疗和护理服务的协调配合。同时，各部门也应协调与其它部门提供的服务，避免不必要的重复，节约资源。 科室和部门领导 5 医院各部门有一个或多个合格的负责人指导部门工作。 1 医院内各科室部门负责人经过适当的教育和培训并具有相应的经验。(AO,ME.1;AOP.6.7,ME.1;MMU.1.1,ME.1) 2 如部门内有一名以上负责人时，需有书面形式明确各自的职责。 1 科室／部门负责人选定并用统一的格式和内容做计划文件。 2 各部门或科室用书面文件明确各自目前开展的和将来准备开展的服务。 3 各部门或科室的制度和程序指导其所提供的服务。 4 各部门或科室的制度和程序明确员工在评估和满足患者需求时应具备的知识和技能。 1 各部门内部相互合作，提供一个完整的服务体系。 81 / 112

5.1 各临床部门负责人书面规定本部门要提供的服务。 在医院各部门内部和部门之间应相互.

合作，提供一个完整的服务体系。 5.2 部门负责人对部门所需要的空间、仪器人员及其他的必需资源提出建议。 2 各部门之间相互合作，提供一个完整的服务体系。 1 部门负责人对提供服务所需要的空间提出建议。 2 部门负责人对提供服务所需要的仪器提出建议。 3 部门负责人对提供服务所需要的人员数量及其资历提出建议。 4 部门负责人对提供服务所需要的特殊资源提出建议。 5 部门负责人要有应对资源短缺的程序。 1 科主任制定本科室专业人员需具备的学历、技能、知识和工作经历等标准。 2 部门负责人以此标准选用或推荐专业人员。 1 科主任为本科室人员制定岗前培训计划。(见SQE.7;AO,ME 5;AOP.6.2,ME 6) 2 所有部门人员需要完成培训计划。(见SQE.7; AO, ME 5;AOP.6.2,ME 6) 1 部门负责人要对本部门提供的服务进行质量监控，包括标准解释中a至d规定的各点。 2 部门负责人要对本部门内员工履行职责的绩效进行质量监控。 3 必要时，部门负责人实施质量监控项目。 4 部门负责人掌握他们从事管理并改进服务所需要的数据和信息。 5 部门质量监控和改进项目定期上报给医院的质量监控机构。 各部门负责人就本部门所需要的人力资源和其它资源与医院领导进行沟通。这样可以确保有足够的人员、空间、仪器和其它资源来随时满足患者需求。在人员和资源不能改变现状或不能完全满足时，部门负责人应提出建议。部门负责人对资源匮乏要有应对程序，从而保证所有患者获得安全有效的医疗服务。 5.3 部门负责人制定本部门专业人员的选用标准，并以此为标准选用或推荐员工。 部门负责人对本部门员工就其职责提供岗前教育和继续教育。 部门负责人监控部门服务和各位员工的绩效。 部门负责人考虑到本部门所提供或计划中提供的服务，以及本部门专业人员提供这些服务所需要的学历、技能、知识和经验。部门负责人制定本部门与之相匹配的临床专业人员选用标准并选用员工。部门负责人应与人力资源部或其他部门一起参与选用员工的程序。 部门负责人要确保本部门所有员工都了解其职责，并为新员工提供岗前培训和教育。岗前培训内容包括：医院宗旨、本部门宗旨和理念、提供服务的范围、以及与提供这些服务相关的制度和操作程序。例如，所有员工都应该了解医院和部门内的感染预防控制程序。当实施新的制度和／操作程序或对原有制度／操作程序进行修改时，必须对员工进行培训。 部门负责人最重要的职责之一是在本部门实施医院质量改进和患者安全项目。影响部门或服务监控的选择有： a)与本部门相关的医院监控和改进重点。 b)通过患者调查和投诉的反馈，评估所提供的服务质量。 C)需要理解提供服务的效率和成本效益。 d)监督合同外包提供的服务。（见GLD.3.3） 部门负责人通过监控活动，考核本部门员工绩效，并且评估实施的医疗服务流程。逐渐对所有提供的服务都进行监测。监测数据和信息不仅对部门质量改进非常重要，对全院质量改进和患者安全项目也非常重要。5.4 5.5 82 / 112

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( GLD.3.3) 医院伦理管理 6 医院建立伦理管理框架，确保患者的医疗服务符合医院的经营、财务、伦理和法律的准则，从而保护患者及其权益。、 医院建立的伦理管理框架包括市场开发、入院、转院、出院和公示医院所有权以及任何可能影响患者权益的事项与专业冲突的情况。 1 医院领导建立伦理和法律准则，保护患者和及其权益。（见PFR.1， MEs．1和2） 2 医院领导应建立医院伦理管理框架。 3 当制定医院伦理框架时，医院领导要考虑到国内和国际的伦理准则。 1 医院公示医院所有权。 2 医院如实描述为患者提供的服务项目。 3 医院提供明确的入院、转院、出院制度。 4 医院为各项服务列出准确的帐单。 5 医院披露并妥善解决经济激励与医疗支付可能会影响患者医疗服务的矛盾。 医院对患者和社区负有伦理和法律的责任。领导们要理解他们的职责并运用到医院日常经营和临床医疗中。医院有关的财务激励机制要符合医院的价值观和伦理观。医院领导要制定指导文件，为履行这些职责提供一个持续的框架。医院在这些框架范围内运行： a)披露医院所有权及任何利益冲突； b)如实描述为患者提供的服务项目； c)提供明确的入院、转院、出院制度。 d)为各项服务列出准确的帐单。 e)妥善解决经济激励机制与医保支付条款可能会影响病人医疗护理的矛盾。 该伦理框架也可在患者医疗服务过程中发生伦理困惑时为医院专业人员和患者提供支持，如器官捐赠和移植的抉择；患者和家属意见不统一；患者和医护人员，以及不同专业人员之间有关治疗选择意见不统一时。届时该伦理框架可随时提供支持。 6.1 6.2 医院的伦理管理框1 医院的伦理管理框架支持解决患者临床服架应支持临床医疗务中遇到的伦理困惑。 服务中的伦理决策。 2 医院的伦理管理框架支持解决患者非临床服务中遇到的伦理困惑。 3 可随时提供支持。 4 该伦理组织的框架提供了伦理和法律问题的安全报告。 设施管理与安全(FMS)

概述

医院应致力于为患者、家属、员工及来访者提供安全、功能齐备的支持性设施。为实现这一目标，必须有效地管理医院基本设施、医疗设备、相关设备以及工作人员。尤其应管理好以下几方面工作： ◆降低、控制危害和风险；

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◆防止发生事故和伤害； ◆保持安全的环境。

有效的管理包括计划、教育和监控，包括如下：

◆医院领导应有计划地安排所需空间、设备和资源，确保其安全、有效地支持临床服务。 ◆所有员工都要接受培训，有关医院设施、如何降低风险，如何监控并报告潜在的风险。 ◆应用绩效指标来监控医院内重要的系统，明确需要改进的地方。

根据医院设施和活动情况，制定书面计划并重点考虑以下六个方面： 1．安全与保卫

◆安全：医院内建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不会造成危害。 ◆保卫：保护财产免受损失、破坏及未经许可的人员闯入或设备使用。

2．有害物质：严格控制放射性物质和其它有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置。 3．紧急事件：针对流行病、各种灾难和其他紧急事件制定切实可行的应急预案。 4．消防安全：保护财产和人员免受烟、火的危害。

5．医用设备：正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险。 6．公用设施：维护水、电和其它公用系统，降低运行故障的风险。

如果医院的被评审医疗服务设施内存在需非医院实体机构（如于医院外的机构所拥有的咖啡厅或礼品店等）时，医院有责任保证这些的非医院实体机构遵守以下设施管理和安全计划： ◆安全保卫计划 ◆有害物质计划 ◆紧急事件计划 ◆消防安全计划

法律、法规和地方的检查在很大程度上决定了医院设施的设计、使用和维护。所有医院，无论其规模大小和资源多少，必须遵守这些规定．做到对患者、家属、员工和探视者负责。

医院在建造各种设施时，必须遵守当地法律法规。随着时间的推移，医院会对各种环境设施有更深入的了解。医院通过主动收集资料，实施降低风险的策略，来改善患者的医疗环境。 编号 1 标准 医院遵守相关法律、法规和设施检查要求。 测量要素 1 医院领导和负责设施管理的人员熟悉适用于医院设施的相关法律、法规和其它规定。 84 / 112

解释 对任何医院环境设施，首先应该考虑与其相关的法律、法规和其它规定。这些规定可能因设施的使用年限、位置和其他因素而各领导和计划（FMS l-FMS3，1） .

2 医院领导执行相关规定或经批准的可替代方案。 3 医院领导确保医院符合当地检查的设施报告或资料所要求的状况。 不相同。例如，许多建筑设施规范和消防安全规范（如喷淋系统）只适用于新的建筑物。医院领导，包括主管机构和高层管理人员，应对以下事项负责： ● 熟悉医院设施相关的国家及地方法律、法规和其它要求； ● 执行相关规定或经批准的可替代方案； ● 根据监控资料显示的问题或为符合相应的规定，医院要制定计划和预算，对设施进行必要的升级或替换，落实计划从而取得改进。 当得悉医院设施未能符合有关规定时，医院领导应负责制定计划，在规定的时间范围内达到规定的要求。 要管理患者就医和员工工作的环境风险需要有计划。医院要制定总体规划或单独计划。包括： a)安全与保卫 安全：医院内建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不造成危害 保卫：保护财产免受损失破坏、未经许可人员闯入和使用。 b)有害物质：严格控制放射性物质和其它有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置。 c)紧急事件：针对流行病、各种灾难和其他紧急事件，制定切实可行的应急预案。 d)消防安全：保护财产和人员免受烟、火的危害。 e)医疗设备：正确选择、维护和使用设备，降低有关风险。 f)公用设施：维护水、电和其它公用系统，降低运行故障的风险。 这些计划要求是书面的并不断更新，能够反映当前或最近的医院环境状况。有回顾与更新计划的程序。 医院无论规模大小，需要有一名或多名专业人员负责领导和监控设施/环境风险管理计划。较小医院可由一名员工兼管，而大型医院则应有数名工程师或经过专门培训的员工负责。无论何种指定方式，都必须有效、统一、持续、全方位地管理好该计划。计划监控包括： a)制定该计划的各个方面内容； 2 医院制定书面计划并具体实施环境风险管理程序，避免对患者、家属、来访者和员工造成伤害。 1 针对解释中列出各项风险内容制定书面计划。 2 保持计划的有效性，并及时更新。 3 保证该项计划得到充分落实。 4 医院制定程序，每年定期回顾并更新计划。 3 医院内有一名或多名有资格的人员监督计划的制定并实施环境风险管理项目。 l 指定一名或多名人员负责监督和指导计划。 2 这些人员在经验和所受培训方面是符合资格要求的。 3 这些人员制定计划并实施，内容包括解释a）—g）中的要素。 85 / 112

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b)实施该计划； c)教育员工； d)测试并监控该计划； e)定期回顾并修订计划； f)每年向主管机构汇报计划的有效性； g)提供一致和持续的组织和管理。 3.1 通过监控项目提供有关事故、伤害或其它意外事件的资料，支持计划的制定并进一步降低风险。 医院制定计划并实施，保障提供安全可靠的硬件环境。 1 医院有一个对设施／环境风险管理计划全方位监控的程序。 2 监控资料用于改进该计划。 根据医院的规模及其复杂程度，可以成立设施／环境安全委员会，负责监控和维持计划持续性的责任。 全方位监控为改进计划和进一步降低医院风险提供了有价值的资料。 安全与保卫（FMS 4-FMS 4.2） 4 1 医院制定计划以提供安全可靠的环境设施，包括已明确为安全风险的监控和保卫区域。 2 该计划能确保所有员工、来访者、厂商代表都有身份识别，所有安全重点区域都有监控并保证安全。 3 该计划能有效地防止伤害，为患者、家属、员工和来访者提供安全的环境条件。 4 该计划包括在院建筑和改建期间安全与保卫。 5 医院领导根据批准的计划提供相应的资源。 6 当参与评审的医院内存在的实体机构时，医院要确保这些实体机构也要遵守该计划。 医院领导充分利用现有资源为患者提供安全、有效且高效的环境。要创建一种安全的有利于患者就医的环境，预防和计划必不可少。为更有效地制定计划，医院必须认识到环境中存在的各种风险，其中包括安全与保卫的风险，例如，防火安全。目的是防止发生事故和伤害，为患者、家属、员工和来访者提供安全可靠的环境条件，降低并控制各种危害和风险。这在医院建筑和改建期间尤为重要。此外，为确保安全，所有员工、来访者、厂家或其他院内人员均应使用临时的或长期的胸卡或其他身份识别标志，对重点区域如新生儿护理区须加强保卫与监控。 要实现以上目标，需要制定设施改进计划，包括对医院设施全面的检查，注意每一项危险因素，从尖锐破损的家具到没有消防通道，或重点区域没有监控。定期检查要记录在案，有助于医院作好计划并实施改进，或为长期设施升级或替换制订预算。 通过了解医院环境设施中存在的危险因素，医院能够制定前瞻性计划，降低对患者、家属、员工和来访者可能构成的各种风险，该计划包括安全与保卫。 4.1 医院检查病房楼的情况，制定计划以降低明显的风险，为患者、家属、员工及来访者提供1 医院保留最近对环境设施检查的准确记录。 2 在检查基础上，医院制定降低明显风险的计划。 3 在实施计划过程中，医院不断取得改进。 86 / 112

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安全的环境没施。 4.2 根据检查结果，医院制定计划和预算，升级或替换那些关键系统的建筑物或设施，并符合相关法律法规。 医院要制定关于有害物质的清单，及有害物质和废弃物处理、储存和使用的控制与弃置计划。 1 医院制定计划和预算，符合相关法律、法规和其它规定。 2 医院制定计划和预算，升级或替换那些需要更换的关键系统、建筑物或设施，以便继续提供安全、有效的设施。 1 医院识别有害物质和废弃物，并对医院内现有的有害物质和废弃物建立清单。 2 制定和实施包括安全处理、储存和使用有害物质的计划 3 制定和实施包括对外溢、暴露和其它意外事件的报告与调查的计划。 4 制定和实施包括院内如何恰当处理废|弃物，以及如何安全合法弃置有害废弃物的计划。 5 制定和实施包括在使用、外溢或暴露时，采用恰当的防护设备和操作程序的计划。 6 制定和实施包括相关文件的要求，如所有许可证、执照、或其它法规的要求等的计划。 7 制定和实施有害物质和废弃物标记的计划。 8 当被评审医院内有的院外机构，医院要确保该机构符合有害物质管理计划。 1 医院需明确内外部各种重大灾害，例如：社区突发事件、流行病爆发、自然灾害或其他灾难，以及可能造成严重威胁的流行病爆发事件。 2 医院对解释中a）—g）列出的可能发生的突发事件作好应急预案。 医院根据计划来明确规定并安全控制有害物质和废弃物，这些有害物质和废弃物包括化学品、化疗药物、放射物品和废弃物、有害气体及蒸汽，其它法定的医疗和传染性废弃物。该计划包括以下方面： ● 编制各种有害物质和废弃物的清单； ● 各种有害物质的处理、储存和使用； ● 对外溢、暴露或其它事件的报告与调查； ● 有害废弃物的正确处理； ● 在使用、外溢或暴露有害物质时，采用恰当的防护设备和操作程序； ● 相关文件：包括任何许可证、执照或其它法规要求； ● 有害物质和废弃物的正确标记。 有害物质( FMS 5) 5 应急处理(FMS 6-FMS 6.1) 6 医院制定紧急事件管理计划，并针对可能发生的社区突发事件、流行病爆发、自然灾害或其它灾难的应急预案。 社区突发事件、流行病爆发和各种灾害与医院休戚相关，如地震可能破坏医疗场所，流行性感冒可能影响员工上班。为有效应对这些紧急事件医院必须制定计划。该计划包括： a)明确各种危害、威胁和突发事件的类型、发生的可能性与后果； b)明确医院在此类突发事件中的作用； c)应对突发事件的通讯策略； 87 / 112

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d)突发事件中对各种资源，包括后备资源的管理； e)突发事件中对临床医疗活动的管理，包括备用医疗场所； f)突发事件中如何分配员工的任务与责任； g)当员工的个人职责和医院分派给员工的医疗职责相冲突时，管理应急事件的流程。 6.1 医院定期测试对突发事件、流行病和灾难的应对能力。 l 每年测试整个计划或至少包括c）—g）的计划。 该计划作为整个社区或医院计划的一部分，每年至少测试一次。2 每次测试结束时，都要做简要报告。 每年测试的计划重点是c）—g）。假如医院真的经历一场灾害，启3 当参与评审的医院内存在的实体机构时，动应急预案并适当地进行事后总结，可以当作年度演习测试。 医院要确保这些实体机构也要遵守该计划。 l 医院制定防火安全计划，确保人员安全，避免烟、火或其它紧急情况所造成的危险。 2 该计划在医院得到持续的、全面的实施，包括所有患者医疗区域和员工工作区域。 3 当参与评审的医院内存在实体机构时，医院要确保这些实体机构也要遵守该计划。 火灾是医院中始终存在的风险。因此，各医院都要制定计划，确保发生火灾或烟雾时人员的安全。医院制定的计划应特别注重以下方面： ● 通过降低风险来预防火灾，如何安全存放和处理易燃物品：包括易燃性医用气体，如氧气。 ● 病房楼内部装修或相邻区域建造新楼时，须评估危险因素。 ● 安全和消防通道不能封堵，确保万一发生火灾时，人员安全撤离。 ● 早发现、早报警，如消防巡逻、烟雾探测仪或火警警报器。 ● 灭火装置如水管、化学灭火机和喷淋系统。 万一发生火灾烟雾时，合并使用以上措施，可以给患者、家属、员工和来访者足够的时间安全撤离现场。这些措施对任何规模、年代、材料的建筑物都有效。但是，小型的单层砖房可能不同于大型的多层木房结构。医院防火安全计划应明确规定： 1)根据医院要求，定期检查、测试和维护防火安全系统。 2)万一发生火灾烟雾时安全疏散的计划。 3)每年测试全部计划。 4)教育员工在发生紧急情况时如何有效保护和疏散患者。 5)所有员工每年至少参加一次防火安全演习。 防火安全（FMS 7-FMS 7.3） 7 医院制定并实施防火安全计划，确保所有人员安全，避免烟、火或其它紧急情况所造成的危险。 7.1 计划包括对火灾或其它紧急情况的预防、早期发现、扑灭、控制和安全撤离现场。 该计划包括： 1 降低火灾风险。 2 病房楼内部装修或相邻区域建造新楼时，须评估火灾风险。早期发现烟雾和火警。 3 灭火和控烟。 4 发生火灾或其它紧急情况时，安全撤离现场。 88 / 112

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7.2 医院定期测试防火安全计划，包括火警探测与灭火装置，并记录测试结果。 1 医院定期检查、测试和维护火警探测报警系统及灭火装置。 2 参与防火安全计划的员工要经过培训。 3 所有参与人员每年至少参加一次火灾烟雾安全演习。 4 员工能描述如何保护患者安全。 5 对所有系统和装置进行检查、测试和维护均需有完整的记录。 可以通过多种途径测试计划。例如，医院可以在每一个单元指定一个消防管理员，由其对所在单元的员工进行随机抽查，了解一旦发生火灾时，他们会如何处理。可能会问及员工具体问题，如：氧气关闭阀在哪里？如果关闭氧气阀，你如何照顾那些吸氧患者？你所在单元的消防设备在哪里？火灾发生时如何报告？火灾发生时你如何保护患者？如何疏散患者？员工必须正确地回答这些问题，否则，记录这些问题并制定再培训的计划。消防管理员还应记录哪些人员参与了。作为有关消防安全测试计划的一部分，医院可能会对员工进行一个书面测试。 所有的检查、测试和维护都需记录备案。 医院制定并实施吸烟的制度和计划。 ● 适用于所有患者、家属、来访者和员工； ● 禁止在医疗区域内吸烟，在指定、较通风的非医疗区域内吸烟。 医院禁烟制度规定有特殊情况的患者可例外，如因医疗或精神方面原因，患者可允许在指定的非治疗区域吸烟，但须远离其他患者。 为确保医疗设备可用且功能完好，医院必须： ● 编制医疗设备清单； ● 定期检查医疗设备； ● 根据使用和要求测试医疗设备； ● 做好预防性维护。 有资质人员提供上述服务。新设备在使用前应先进行检查、测试，以后根据设备的寿命、使用情况或制造商建议定期检查、测试。 7.3 医院制定并实施禁止吸烟的计划，把员工和患者在指定的非医疗区域吸烟。 1 医院制定制度和／或程序禁止或吸烟。 2 该制度和／或程序适用于所有的患者、家属、来访者和员工。 3 实施该制度和／或程序。 4 医院有一个程序，确定可例外的患者。 医疗设备（FMS 8--FMS 8.1） 8 医院制定并实施计划，对医疗仪器进行检查、测试和维护，记录实施结果。 1 根据计划，管理整个医院的医疗设备。 2 列出所有医疗设备的清单。 3 定期检查所有医疗设备。 4 测试新的医疗设备，以后根据设备的寿命、使用情况或制造商的建议，定期测试。 5 有预防性维护计划。 6 有资格的人员提供这些服务。 8.1 医院收集医疗设备管理计划的监控数据，并用于计划医疗设备升级换代的长期需求。 1 收集医疗设备管理计划的监控资料，并记录。 检查、测试结果或任何预防性维护均须记录。记录有助于保证2 监控资料用于计划和改进。 维护过程的连续性，以及制定设备升级、替换或其它更改的预算。 / 112

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8.2 医院建立产品或设备召回系统。 l 建立一个产品／设备的召回系统。 2 制度或程序规定所有召回产品或设备使用的事项。 3 实施该制度或程序。 对于生产商和供应商召回的产品和设备，医院建立确认、追踪、回收、销毁的程序。医院有制度或程序规定所有召回产品或设备的使用情况。 公共设施（FMS 9-FMS 10.2） 9 通过常规或备用供应源，保证每周七天，每天二十四小时饮用水和电力供应，以满足患者医疗的基本需求。 一旦水电系统损坏、故障或出现水源污染时，医院应有紧急应对程序，以保护人员安全。 根据设备系统的要求，医院定期测试应急水、电系统并记录。 1 每周七天，每天二十四小时，保证饮用水供应。 无论是在医院接受医疗的常规或急诊患者，须保证每周七天，2 每周七天，每天二十四小时，保证电力供应。 每天二十四小时的服务。因此，不间断地供应清洁水和电源对满足患者医疗需求，常规供应和备用的水和电能够被使用。 9.1 1 一旦电源故障、水源污染，中断供应时，医院应明确哪些区域和服务存在最大风险。 2 医院设法降低这些事件的风险。 3 医院做好紧急状态下备用水源和电源的计划。 1 根据地方法律、法规或备用水源的情况，医院每年至少测试一次或一次以上。 2 医院做好测试结果的记录。 3 根据地方法律、法规或备用电源的情况：医院每年至少测试一次或一次以上。 4 医院做好测试结果的记录。 9.2 医院根据其宗旨、资源和患者需求的不同，对医疗设备和公共设施方面的需求也各不相同。不论系统的类型和资源的供应程度，在发生紧急情况时如系统故障和水污染等，医院需要保护好患者和员工。 为应对这些紧急事件，医院必须： ● 明确那些可能对患者和员工造成重大风险的设备、系统和场所。如医院应明确规定那些地方需要照明、冰箱和生命支持，以及用于清洗及消毒物品的清洁水； ● 为满足需求，应做好这些区域的备用电源和清洁水源的应急计划； ● 评估并降低这些区域的公共设施发生故障的风险； ● 定期测试紧急水源和电源的备用情况及其可靠性； ● 记录测试结果。 ● 根据地方法律、法规或备用水电资源的情况，确保每年至少测试一次或一次以上，增加测试备用水电资源频率的情况可能有以下方面： 1)反复修理水系统； 2)水资源总是被污染； 3)电网不可靠 90 / 112

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4)周期性的、不可预知的断电。 10 定期检查和维修水、电、废物处理、通风医用气体和其它关键系统，必要时改进。 1 医院需明确公用设施、医用气体、通风及其他关键系统。 2 定期检查关键系统。 3 定期测试关键系统。 4 定期维护关键系统。 5 必要时改进关键系统。 1 定期监控水质。 2 定期测试血透用水。 1 医院收集并记录医疗公共设施的监控资料。 2 监控资料用于计划和改进。 安全、有效、高效运作医院内设施和关键系统对保障患者、家属、员工和来访者安全并满足患者医疗需求非常重要，如：膳食准备区废物污染、临床实验室通风不够、氧气瓶未固定、氧气管道漏气，电线磨损等都会造成危害。为避免发生危害，医院要制定一个定期检查系统、预防性维护和其他维护的工作流程。测试时要特别注意系统中的关键部件，如转换器和继电器。紧急备用电源要在模拟真实电负荷状态下测试，必要时进行改进，如对新安装仪器增加电力供应。 水质可能因各种外界因素而突然发生改变，有些是发生在院外，如通向医院的水管爆裂或城市水源污染。在临床服务如血液透析过程中，水质是非常重要的。因而，医院应建立一套程序定期监控水质，包括定期对血透用水进行生物测试。测试频率可部分参考以前水质情况。由医院指定专人负责监控，如化验室人员或聘用院外公共卫生或水利局的专业人员。医院应负责按照要求完成测试。 对这些基础设施和关键系统进行监控，有助于医院防止发生问题，为医院决策提供信息，规划系统改进或更新换代，监控数据应记录在案。 10.1 10.2 指定专人或部门定期监控水质。 医院收集公用设施系统管理计划的监控资料，并用于计划医院公用设施系统改进或升级替换的长期需求。 员工教育（FMS 11-FMS 11.3） 11 医院所有员工接受教育和培训，明确各自在为患者提供安全有效的医疗环境中的作用。 医院员工与患者、家属和来访者密切接触，因此，必须教育、培训员工明确其在识别并降低风险、保护他人和自身安全、创造一个安全可靠的医疗环境中所承担的职责。 各医院决定员工培训的种类和层次，实施培训和教育计划并予以记录。该计划包括小组指导、打印的书面材料、新员工岗前培训员工接受培训，并了解1 员工能明确描述和／或示范其在火灾应急处或其它方法来满足医院的需求。该计划也包括如何报告潜在风险、事故和伤害，以及如何处理有害物质的流程。 各自在消防安全、保卫、理中的职责。 有害物质和突发事件的2 员工能明确描述和／或示范其在清除、减少及 负责操作、维护医疗设备的人员要接受专门的培训，该培训可全院应急计划中承担的报告有关安全、保卫或其它风险时应采取的措施。 由医院、生产厂家或其它有资质的部门提供。 职责。 3 员工能明确描述和／或示范其在发生紧急情 医院制定一个计划，用于定期测试员工在突发情况下的应急反91 / 112

1 医院设施管理和安全计划中各方面，都应有计划地开展教育，保证员工能够有效地承担各自的职责。 2 培训对象包括来访者、厂商、所有员工及其他相关人员。 11.1 .

况时如何采取预防措施和处理程序，参与储存、处理和丢弃医用气体、有害物质和废弃物。 4 员工能明确描述和／或示范其在医院或社区发生突发情况和灾难时的处理程序和所承担的职责。 11.2 员工接受培训，掌握操作维护医疗仪器和公用设施系统的技能。 通过演示、模拟演习或其它合适的方法，定期测试员工的知识并予以记录。 1 员工根据工作要求，接受医疗设备和公共设施操作的培训。 2 员工根据工作要求，接受维护医疗设备和公用设施的培训。 1 对员工在维护安全有效的医疗环境中的作用和知识进行测试。 2 记录员工培训、测试；接受过培训、测试的员工；以及培训、测试的结果。 应能力，包括防火安全程序；有害物质的应对，例如：对有害物质外溢的处理；对员工和患者有一定风险的医疗设备的使用。测试方式可有多种，如小组或个人演示，举行模拟演习如社区爆发流行病，书面考试或计算机测试，或其它合适的方法。记录参加测试的人员及其测试结果。 11.3 员工资格和教育(SQE)

概述

医院需要各种各样有专门技术的合格员工，以履行医院宗旨和满足患者需求。医院的临床和行政领导根据各部门负责人的建议，一起确定员工数量和类别。

招聘、评价和聘任员工应在平等、高效和统一的过程中完成。同时，应重视做好对员工技能、知识、教育及既往工作经验的记录工作。尤其重要的是，要仔细地鉴定医生和护士的资格证书，因为他们直接参与临床过程，直接为患者提供治疗和护理。

医院应为员工提供在职教育和其它学习机会，以利于其自身和专业上的发展。因此，应为员工提供在职教育和其他学习机会。 编号 1 标准 测量要素 解释 医院领导规定各工作岗位的特殊要求，包括教育、技能、知识及其它要求，作为满足患者需求而制定的人员配备计划的一部分。 医院领导制定人员计划时需考虑的因素有： 1)医院宗旨； 2)综合医院所提供服务的患者及其需求的复杂性和严重性： 3)医院所提供的服务； 医院领导规定所有员工1 制定计划时考虑到医院的使命、患者的种类、所应具备的教育水平、服务以及技术。 技能、知识及其它要求。 2 规定员工所需要的教育、技能和知识。 3 制定计划应体现适用的法律和法规。 92 / 112

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4)医疗护理技术。 医院根据法律法规来规定员工所应达到的教育、技能及其它要求，规定医院中各类员工的数量和类别。此外，还需考虑医院的宗旨和患者的需求。 1.1 每位员工都有现行的书面岗位职责。 l 每个不允许执业的员工都有一份岗位描述（详见AOP.3，ME 5） 2 含义陈述a）至d）中规定的人员在医院工作时，已有适合他们工作和职责的岗位描述或已获得专项资格许可作为另一种选择。 3 岗位描述符合现行的医院制度。 没有行医资格的员工应有有效的工作职责。工作职责是员工任务分配、岗前培训和工作职责完成情况评价的依据。 医务人员在下列情况也需要岗位职责： a)当医疗专家主要从事管理岗位，如科主任，或承担临床和管理双重职责的岗位，则在岗位职责中应明确其管理职责。 b)当员工承担某些临床职责但没有被授权进行操作时，如某行医者在尝试新的角色或新的技术时，要有明确的岗位职责（符合SQE 10的权限规定可以替代，两者择一）。 c)个人处于培训或受监管阶段，学院项目应明确规定每一阶段培训过程中，哪些内容可以完成，哪些必须在监管下完成，这些规定可作为岗位职责 d)这些员工允许在医院暂时性地提供服务（符合SQE10的权限可以替代，两者择一）。 当使用国家统一或一般工作职责时，如“护理人员”的工作职责，医院有必要根据护士类别，进一步确定特殊工作职责的内容，如重症监护护士，儿科护士，手术室护士等。 对经法律许可、有行医资格的员工，医院有一套流程来确保基于员工教育、培训和经历来决定其临床实践资格。在SQE 9和SQE 12中分别对医务人员和护理人员的流程进行了规定。 该标准的各项要求适用于所有需要制定岗位职责的员工，如全职、兼职、合同工、志愿者或临时工等。 医院提供高效协调和全院集中的流程是为了： ● 招聘不同岗位的员工； ● 评价候选人的培训、技能和知识情况； ● 聘任员工。 2 医院领导制定和实施有关招聘、评价和聘任员工的流程，以及其他相关工作流程。 1 有适当的员工招聘程序。 (参见GLD.3.5．MEl) 2 有适当的评价新员工资格的程序。 3 有适当的聘用个人为员工的程序。 4 整个医院的程序是统一的。 93 / 112

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5 实施了上述程序。 如果该流程不是全院集中的，则必须有相似的标准、流程和形式，使该过程在全院保持统一。各部门负责人通过提出满足临床服务、教育及部门其它职责需求的员工数量和资格来参与该过程，各部门负责人同样参与聘任员工的决策。因此，本章节的标准补充了各部门负责人职责的GLD标准。 医院根据职位要求及候选人资格，录用合格的员工。录用时，要确认员工的技能始终持续性地满足患者的需求。 没有行医资格的员工岗位职责中要明确规定。在SQE9和SQE11中明确了该流程。对于遵循岗位职责的临床人员，该流程应包括： ● 进行评价新员工来确保其能担负起工作职责。此类评价应在开始履行工作职责之前或之时进行。医院可设定“试用期”或其他阶段，处于该阶段的临床人员接受严格的监管和评价，该流程也可以不这么正式，但无论流程如何，医院都要确保那些提供高风险医疗服务或面向高危患者的员工，在开始提供临床服务之时就要对其进行评价。这种对必要的临床技能、知识和预期工作行为的评价应由其服务部门进行。 ● 医院规定对员工能力持续性评价的频度。持续的评价可保证必要时对员工进行培训，使其能承担新增或改变的工作职责。此类评价最好应采用不间断的形式，每位员工每年至少应有一次基于岗位职责的书面评价并记录。 3 医院有一个规定的流程来确保临床员工的知识和技能持续地满足患者的需求。 1 医院应用规定的程序使临床人员的知识和技能符合患者的需求(详见COP.6，ME4)。 2 新的临床人员在开始履行他们的工作职责时接受评价。 3 由该人员分配到的科室或部门开展评价。 4 医院规定不间断的临床人员评价的频度。 5 每个岗位描述下工作的临床人员每年至少一次书面评价。 4 医院有一个规定的流程来确保非临床员工的知识和技能持续满足医院需求和岗位要求。 1 医院制定一个规定的流程来确保非临床员工 医院录用可以完全胜任非临床岗位的员工。由部门主管对其进的知识和技能，能满足岗位要求。（详见AO，ME 行岗前培训，以确保其能承担岗位职责。员工接受必要的监管并对2和3；AOP.6.3，ME 2和3） 其进行周期性的评价，确保其能持续胜任岗位工作。 2 在新员工开始承担工作职责时对其进行评价。 3 由新员工所在的部门负责评价。 4 医院规定临床员工持续性评价的频度。 5 对每位员工每年至少进行一次有书面记录的评价，或由医院决定增加评价的频度。 94 / 112

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5 每位员工有书面的个 人信息记录。 1 保存员工的个人信息。 2 个人档案包括员工资格。 3 个人档案包括员工适用岗位职责。 4 个人档案包括员工的工作经历。 5 个人档案包括评价的结果。 6 个人档案包括员工在职教育记录。 7 个人档案应标准化、并持续更新。 每位员工都有关于其资格、评价、工作经历等的记录。医生、护士及其他经法律法规和医院认可能行使职责的卫生专业人员的记录和流程在SQE 9、SQE 12和SQE 15中分别做出说明，这些记录应标准化，并根据医院制度更新。 6 领导层制定医院的人员1 医院有一个书面的员工编制计划。 配备计划，明确人员的2 临床和行政领导共同制定该计划。 数量、类型和资格要求。 3 在计划中，应以公认的人员配备方法确定人员数量、类别和资格要求。(详见AO, ME5) 4 计划应说明员工如何进行工作分配和重新分配。 5 计划应说明工作职责如何从一个人向另一个人的转移。 适当和充足的人员配备对做好患者服务、教学、科研工作是非常重要的。人员配备计划由医院临床和行政领导共同执行。制定计划时应当用公认的方法来决定人员配备的水平。如，使用患者护理需求时间敏度系统来决定拥有10张床位的小儿重症监护室所需的具有小儿重症护理经验的注册护士的数量。 书面的人员配备计划可用于确定各部门所需人员的数量和类别以及临床技能、知识和其它要求。计划应包括以下各点： ● 根据患者需求的变化或人员短缺情况，把员工从一个部门重新分配到另一个部门； ●基于文化价值或宗教信仰的基础，考虑员工的重新工作分配的要求； ● 当某项职责超出了某个员工正常职责范围如一项医生的职责转移到护士时，应制定有关职责转移的制度和流程。 应持续地监测人员配备计划和实际人员的配备情况，必要时修改计划。当监测处于部门层面时，医院应有一个所有临床和行政领导共同合作，一起修改整体计划的过程。 做出一个员工任用的决定需要有几个步骤。一位新员工，无论其雇用方式如何，为了表现出良好的绩效，都必须了解整个医院的状况，并理解他特定的工作职责将如何效力于医院的使命。这一点可以通过全院性和特定工作职责的岗前培训来完成，内容包括医疗差错的报告，感染的预防和控制，医院有关电话医嘱的规定等。(详见GLD.5.4，ME 1和2，PCI.11，ME 4) 6.1 医院应不断地对人员配备计划进行回顾，必要时更新。 对所有新员工，进行全院性的和特定工作职责的岗前培训。 1 应持续监测人员配备计划是否有效。 2 必要时审核和更新人员配备计划。 1 新员工包括临床和非临床人员均应接受岗前培训，熟悉医院情况、所分配部门情况、工作职责以及所有特殊的工作任务。 2 合同工应接受岗前培训，熟悉医院情况、所分配部门情况、工作职责以及所有特殊的工作任务。 3 志愿者应接受岗前培训，熟悉医院情况和工作95 / 112

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职责。 4 实习生／进修人员应接受岗前培训，熟悉医院情况和工作职责。 8 每位员工应定期接受在职培训和其它形式的教育和培训，以提高他／她的技能和知识。 1 医院依据不同的信息来源，包括质量和安全监测结果确定员工的教育需求。 2 基于这些数据和信息设计教育方案。 3 医院为员工不断提供在职教育和培训机会。 4 教育课程要与每个员工满足患者需求的能力和继续教育的要求相符。 合同工、志愿者和实习生／进修人员也应接受岗前培训，熟悉医院状况和自己的工作职责，如患者安全和感染的预防控制等方面的问题。 医院从不同途径收集资料以了解员工的继续教育需求。质量和安全的监控结果可作为了解员工培训需求的信息来源。此外，设施管理、新技术引进、工作绩效评价、新的临床流程以及新的服务项目计划等领域的监控数据也可以作为信息来源。医院应建立一定的流程来收集和整合各种来源的信息，从而制定员工教育的计划。同时，医院要确定哪些员工（如医务人员）必须参加继续教育才能保持其资格证书有效，并明确如何监管和记录员工培训的工作。 为了保证员工的工作水平，学会新的临床技能，提供新的仪器设备训练，医院要提供或安排设施、教员及时间使员工能接受在职教育。此类教育不仅使医院不断进步以满足患者需求，也与每位员工自身发展密切相关。如员工可接受关于控制感染、医疗实践进展和新技术等的教育。每位员工的教育结果均应记录在个人档案中。 此外，根据员工的健康需求和医院安全管理，医院要安排并实施恰当的员工健康与安全教育项目。 医院规定哪些员工需接受复苏技能培训等，并根据他们在医院中的角色，决定培训等级。每两年一次接受相应级别的培训。必须有证据证明每一位参加培训的员工是否确实取得了预期的培训结果。 8.1 医院规定直接为患者提供服务和可能提供复苏技术的员工应接受复苏技术的培训，并掌握复苏技术。 医院为员工教育和培训提供设施和时间。 1 已确定向患者提供治疗的人员以及医院规定的其他人员接受心肺复苏培训。 2 根据员工需求提供相应等级的培训内容，并安排足够的培训频率。 3 应有证据表明参加的员工是否通过培训。 4 相应等级的培训每两年重复一次。 1 医院为员工接受在职教育和培训提供设备和仪器。 2 医院为所有员工参加相关的教育和培训提供充分的时间。 1 医院建立监管培训项目的机制。 96 / 112

8.2 医院领导应设法提供继续教育和培训所需的场地、设备和时间，以保证员工接受在职教育。现代科学知识是继续教育和培训的保证。 继续教育和培训可集中场地进行或分开不同场地培训不同技能。为尽量减少对临床工作的影响，教育和培训可全体一次进行或分次进行。 医院通常是进行医疗、护理、综合健康治疗和其他学生培训的8.3 在院内开展卫生专业培.

训时，应在教育项目主办机构设定的教育目标指导下进行。 2 医院获取并采纳教育项目主办机构所规定的教学内容。 3 对所有医院内培训者都要作完整的记录。 4 医院对培训者的注册身份、执照或获得的证书、以及学术类别应做书面记录。 5 医院对不同类型和不同级别的培训者进行监督。 6 医院结合岗前培训、质量、患者安全、感染预防控制及其他项目等进行培训。 1 医院领导和员工制定健康与安全项目的计划。 2 该项目通过直接和转诊治疗对员工的紧急和非紧急需求均能做出迅速的反应。 3 该项目的数据纳入医院的质量与安全项目管理。 4 设立制度为员工提供疫苗和免疫接种。 5 建立与医院的感染与预防控制程序相一致的制度，对接触感染性疾病的员工进行健康评估、提供咨询和随访服务。 临床基地。当医院参与这些培训项目时，医院应： ● 建立监管项目的机制。 ● 医院获取并采纳教育项目主办机构所规定的教学内容。 ● 对所有医院内培训者都要作完整的记录。 ● 医院应对培训者的注册身份、执照或获得的证书、以及学术类别有书面记录。 ● 对不同类型和不同级别的培训者进行监督。 ● 结合医院的岗前培训、质量、患者安全、感染预防控制及其他项目等进行培训。 医院员工的健康与安全，对保持员工身体健康、满意度和生产力很重要。员工安全也是医院质量与安全项目的一部分。医院如何进行员工岗前培训和继续教育，如何提供一个安全的工作环境，如何维护医疗和其他设备，如何预防和控制医源性感染，以及其他许多因素都决定着员工的康乐状态。 员工的健康与安全项目可以在院内完成，也可以通过院外机构来完成。无论项目的的人员和框架如何设置，员工需要知道当其遇到、暴露于传染病、已确定的风险和有害环境中，以及其他健康安全问题等状况时，应知道如何报告事件并接受治疗、咨询服务和随访。 该项目还应包括新员工健康筛查、定期免疫接种和体检，以及如背部伤痛及更危急伤病等常见职业病的治疗。 该项目的设计应考虑员工的数量，既要利用医院的临床资源，还要利用社区的资源。 医务人员【如医生；牙医；其它有执业证书可行医的医生（不受监管）；为患者提供预防、治疗、康复、外科、恢复及其它医疗或牙科服务的医务人员；医技医师，如：病理、放射、检验等医院任命、雇佣的为患者提供此类服务的人员】对患者诊疗和最终的治疗结果负责。因此，医院负有最终责任来确保这些医疗人员都具有资格为患者提供安全而有效的护理和治疗。 8.4 医院建立员工健康与安全项目。 9 医院建立一套有效的流程，来规定有行医资格的医生资格证书（执照、教育、培训、和工作经历等）的收集、确认和评价过程。 l 根据相关法律法规、条例和医院规定，医院明确有行医资格的人员。 2 相关法律法规、条例和医院制度规定的每一位医生所要求的资格证书的复印件（教育、执照、注册和其他相关证书），医院应放入医生个人档案或放入专门的医生资格档案内。 97 / 112

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3 在医生上岗给患者提供服务前，所有的资格证书（教育、执照、注册和其他相关证书）与原始出处进行核查验证。 4 所有资格档案中的相关证书（教育、执照、注册和其他相关证书）应该是最新的，并按要求及时更新。 5 在初次聘用为患者提供医疗服务的医生时，做出的聘用决定必须是有当前相关资格证书的确认信息。 医院通过下列手段来确保所承担的责任： ● 了解适用的法律法规以明确有行医资格的人员；明确医院同时也允许这些执业者有资格在院内为患者提供医疗服务。 ● 收集所有可获得的资格证书，至少包括教育和培训、现执照、来自原单位证明现有工作能力的信息、推荐信以及医院可能要求的诸如既往健康史、照片等信息。 ● 审核基本信息，如现行的注册证书或执照等，尤其是这些书面文档定期更新，及完成研究生教育的证明和证书等。 医院要对这些基本信息进行确认，即便是异地或很久以前的教育信息。医院可以通过权威网站、电话核实、书面确认以及指定的官方或非官方第三方机构来确认。下列情况可替代医院对证书原发单位的审核工作： 1)适用于部门直接监管的医院：依据有关证实资格证书原发单位的法规而进行的审查过程，与授予的证书和特定头衔（如顾问、专家）等。 2)适用于所有医院：经过相关医院确认的基本信息是可以接受的，只要该医院目前的JCI评审证书是有效的，且在SQE9，ME2上完全符合标准。 3)适用于所有医院：指定的官方或非官方机构审核资格证书原发单位的信息在满足以下条件时可以接受，医院根据来自指定的官方或非官方机构的信息进行决策时，应确保该机构所提供的信息具有完整性、准确性和及时性。为此，医院要对其进行初次评估和恰当的定期评估。评估依据以下原则： ● 机构向用户明确可以提供哪些资料和信息。 ● 向用户提供如何进行资料收集、信息与开发及审核过程的书面文件。 ● 用户与机构就资格信息从机构至用户的传递格式达成共识。 ● 用户能很容易地从接收的信息中辨别哪些来自资格证书原发单位、哪些信息不是。 9.1 持续为患者提供医疗服务的每一位医生的资格1 医院制度规定医生资格档案审查流程，至少每三年一次在统一的时间间隔内回顾每一位医生的98 / 112

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至少每三年重新认定批准一次，医院领导做出的重新批准决定必须是有当前相关资格认定信息。 资格档案。 2 指定专人（代表医院）做出重新批准每一位医生继续为患者提供服务的决定。 3 重新批准每一位医生继续为患者提供服务的决定必须记录在员工的个人资格档案中。 ● 当机构传送那些有可能过期的信息时，必须在信息中标明原证书发放单位最后一次更新的日期。 ● 机构要确保提供给用户的信息与它从证书原发单位获取的信息的一致性。 ● 在某一既定内容上，用户能识别机构是否向其提供了所有它从证书原发单位获取的信息，如果不是，哪里可以获得其余的信息。 ● 必要时，医院可以参与机构的质量控制过程，解决有关信息传递错误、不一致，以及其他随着时间的推移而可能会出现的资料问题。 ● 用户和机构间有正式的协议，规定资格证书信息变化时双方如何进行沟通。 要符合标准必须对资格证书的原发单位进行审核，该审核必须在下列规定时间内完成： 1)对新从业申请者的信息确认要在医院初次JCI评审的四个月之前开始； 2)对在职人员的信息确认工作，要确保在对医院进行每三年一次的JCI复查之前完成。 该项工作应每三年一次按计划进行并优先对从事高风险服务的执业人员进行资格证书的审核。 注意：这个要求只涉及对证书的“确认”。应该对所有医务人员的证书进行收集和回顾，以及授予他们。并且这个过程是持续的。 当审核工作无法完成时（如在灾难中各种记录丢失）．要有记录。医院收集和维护每一个从业人员的资格档案，这个流程适用于所有类别和层次的员工（已雇用的、名誉的、合同制的以及私人的社区服务人员）。 医院对每一位首次聘用医生的档案必须进行审核，并至少每三年复审一次，以确保医生执照的有效性，没有受执照、证书发放机构给予的纪律处分的影响，有充分的书面记录来支持医生新权限的99 / 112

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获取以及原有权限或职责的扩大，并且显示其在身体上和精神上都能在无人监督的情况下为患者提供服务。医院有确认个人或机构回顾这些档案的责任，做相关决定的标准，和判断如何去记录。 医生临床权限规定（SQE. 10） 10 医院建立一套标准、客观、循证的流程，以确保所有医生提供的收治患者及其它临床服务与其资格相符。 1 在医生初次聘用和再次聘用时，医院运用制度中所记录的标准化流程，来确定其所提供的服务的权限。 (详见AOP.3,ME5, MMU.4.2,ME2) 2 按照解释中a）至f）的规定及个人绩效评估为医生续聘提供指导。 3 每位医生的医疗权限描述要清晰，并由医院领导与全院的每一位医生进行沟通。 4 每位医生只能提供那些已被医院明确授权许可的医疗服务。 判断医生现有的工作能力并确定其可以从事临床服务的范围，称为“授权”。它是医院为保护患者安全、提高医疗服务质量所要做的最重要的决定。 1)医院选择一个标准流程，确定每位医生提供的临床服务内容。在初次任用时，主要按照SQE 9资格认定的情况确定权限。原工作单位的推荐信、同行专家的评定及其他来源的信息都可以参照。 2)在重新聘用时，每三年，医院要查寻和利用以下关于临床医生综合能力的信息： a)患者服务——医生向患者提供服务时，要富于同情心、适宜、有效地进行健康促进、疾病预防、疾病治疗、以及临终关怀。 b)医学临床知识——已确立和进展中的生物医学、临床和社会科学知识水平，并能运用这些知识为患者提供医疗服务，和教育他人。 c)基于实践的学习和改进——运用科学依据和方法进行调查、评估和改进医疗服务。 d)人际关系与沟通技能——使医生与患者、家属以及医疗团队的其他成员之间，建立并维系专业性人际关系。 e)专业素质——表现为持续的专业发展、符合道德规范的实践、对差异的敏感和理解、及对患者、职业和社会的责任感。 f)在系统基础上的实践——理解所在医疗服务的背景和系统。 根据一套标准、客观、循证的流程确定医生的权限。这个流程要成为制度并执行。分管医生的领导可以在初次聘用及重新聘用时，就如何履行该流程做出说明。 医疗权限一旦确定或修订，就要以书面、电子版或其它形式提供给医生个人和他们的工作场所（如手术室、急诊室）。这些信息有100 / 112

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助于确保医生在其能力和权限范围内行医。权限要适时定期更新。 医生持续绩效监测和评价(SQE.11) 11 持续评价每位医生的临床服务质量和安全水平。 1医院通过一个专业的持续实践评价体系对每位医生提供的临床医疗服务的质量和安全进行每年至少一次的评估与沟通。（详见QPS.1.1,ME1） 2根据医院制度规定的统一流程，完成持续的专业实践评价和医生的年度考核工作。 3这种专业评价应以前瞻性的方式考虑和使用对比数据，比如以基于医学文献为基准。 4这种专业评价考虑和使用对已知并发症进行深度分析的结论。 5通过专业实践评价获得的信息应被记录于医生资格档案和其他相关档案中。 医院建立一套有效机制，至少每年一次收集每位医生的相关资料，并由相关部门负责人或者医生资格审查委员会审核。该审核能使医院掌握影响医疗质量和患者安全的医疗实践趋势。评估应至少包含下列标准（不局限于此）： ● 审查手术和其他临床服务流程及其结果 ● 血和药物的使用情况 ● 检查和操作程序的要求 ● 住院日 ● 患病率和死亡率 ● 会诊和专家的合理利用 ● 医院确定的其他相关标准 这些信息通过下述情况获得： ● 定期病历检查 ● 直接观察 ● 监测诊断与治疗技术 ● 临床质量监控 ● 与同行和其他人员进行讨论 医院内部或者外部的权威机构对资深医生及部门负责人的医疗行为进行评价。 持续专业实践评价是客观和循证的。对医生的职责、职责拓展、职责、商议、监督或其他适当的行为等方面，审核过程产生的结果不应有任何变化。一年中，当出现任何值得质疑的迹象或不良绩效时，医院应进行这样的审核，并采取适当的行动。审核的结果、采取的行动、以及任何对权限的影响都要记录在医生的资格档案或其他文件中。 医院需要确保有与医院宗旨、资源和患者需求相匹配的合格护护理人员( SQE. 12-14) 12 医院建立一套有效流1 医院有一套标准化程序来收集每位护理人员101 / 112

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程，来规定护士资格证书（执照、教育、培训和经历）的收集、确认和评价过程。 的资格证书。 2 护士的执业注册证书，教育证书，培训和工作经历必须有记录。 3 根据SQE9中的要素，向证书的原始出处核查验证。 4 每一位护理人员的资格凭证必须有一个持续的记录。 5 医院要有相应流程确保合同护士的资格证明在签约前是有效的、完整的。 6 医院要有相应的流程以确保那些陪同私人医生来院为患者提供服务的护士具有有效的资格凭证。 士。护士负责为患者提供直接的服务，护理服务有助于患者的整体康复。医院必须确保护士有资格提供护理服务，如果法律或法规没有明确规定，医院必须具体指定他们允许提供的服务类型。医院通过下列措施确保每个护士提供的服务是安全有效的： ● 掌握与护理人员和护理实践相关的现行法律法规。 ● 收集所有护士的所有资格证件，至少包括： a)教育和培训证明 b)有效的执照证明 c)来自原雇佣单位的证明护士现有工作能力的信息。 d)推荐信，和／或医院要求的其他资料，如健康史、照片等。 ●基本信息的确认，如有效的注册，执照，特别是需要定期更新的信息、所有资格证书、以及专业教育和高等教育的结业证明。 医院要对这些基本信息进行确认，即便是异地或很久以前的教育信息。医院可以通过权威网站、电话核实、书面确认以及指定的官方或非官方第三方机构来确认。 在SQE9中描述的，医院通过颁发原证件的部门证明医生资格的方式同样适用于护士。要符合标准，必须对资格证书的原发单位进行审核，该审核必须在下列规定的时间内完成： a)对新从业者的信息确认工作要在医院初次JCI评审的四个月之前开始。 b)对在职人员的信息确认工作，要确保在对医院进行每三年一次的JCI复查之前完成。该项工作按计划进行并重点审核提供高风险服务的在职护士，如手术室、急诊室、重症监护室的护士。 当因灾难等原因造成资格证书无法证实时，应有记录。 医院应有相应的程序保证收集、核实和考查每名护士的资格证明，以在分配任务前确保现有临床能力。医院应收集和保存每位护士的资格证明文件。档案应包含现有证书，并按规定定期更新。任何与提高能力相关的培训均应予以记载。 评价护理人员资格是分配工作职责和服务内容的基础。工作的13 医院建立一套标准的流1 临床工作的分配要以护理人员的执业证书、教102 / 112

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程，以便根据护士的各种证书和其它相关要求来确定其工作职责和分配临床工作任务。 14 医院建立一套标准的流程，确保护士参加医院质量改进活动，包括必要时评价个人绩效。 育、培训和经历等为依据。 2 这个流程应考虑相关法律法规。 分配可以用岗位职责或其它文件进行描述。医院对护士工作的分配应与所有有关护理职责和临床服务的现行法律法规相一致。（详见MMU.6，ME 3） 护士的基本临床角色要求他们积极参加医院的临床质量改进活动。在临床质量监控、评价和改进的过程中，如果某护士的绩效存在质疑，医院应有相应的流程对该员工的绩效进行评估。评价的结果、采取的措施、对权限的影响要记录在医务人员的资格档案或其他文件中。 1 护理人员参加医院质量改进活动。（详见QPS.1.1，ME1） 2 根据质量改进活动的结果，用来评价护士工作绩效。 3 评价过程使用恰当的形式记录在护理人员的资格档案或其他文档中。 1 医院有一套标准化程序来收集每位其他卫生专业人员的资格证书。 2 其他卫生专业人员的执业注册证书，教育证书，培训和工作经历必须有记录。 3 根据SQE9中的要素，向颁发原证件的部门证实这些信息。 4 每一位其他卫生专业人员的资格凭证必须有一个持续的记录。 5 这个记录必须包含任何必需的执照、执业证书或注册登记的复印件。 6 医院要查相应的流程确保陪同私人医师来院为患者提供服务的其他卫生专业人员具有有效的资格凭证。 其他卫生专业人员(SQE,15-17) 15 医院建立一套标准流程，来规定其他卫生专业人员资格证书（执业证书、教育、培训和经历等）的收集、确认和评价过程。 医院招聘各种其他卫生专业人员来为患者提供各种服务或参与患者治疗过程。这些人员包括助产士、手术助手、急诊医学专家、药剂师和药理师等。在一些国家，这类人员还包括中医师、针灸师、中草药师等。通常这些人员并不真正提供临床实践，而是为社区患者提供随访等。这些人员中大部分完成了完整的专业培训项目，有执照／证书或在地方／国家机构中登记注册。也有部分经过非正式培训或具备其它经验等。 对那些允许在医院中工作的其他卫生专业人员，医院有责任收集并验证他们的资格证书。医院必须确保其他卫生专业人员有资格提供服务和治疗，在法律法规没有明确规定的情况下，医院还必须对该类人员提供的治疗和服务的类型进行规定。医院通过下述途径，来保证其他卫生专业人员所提供的服务是安全有效的。 ● 掌握与其相关的现行法律法规。 ● 收集该类人员所有的资格证书，至少应包括学历证明，培训情况，有效的执照或资格证书。 对基本资料的确认，如有效的注册情况、执照、资格证书。 医院要对这些基本信息进行确认，即便是异地或很久以前的教育信息。医院可以通过权威网站、电话核实、书面确认以及指定的103 / 112

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官方或非官方第三方机构来确认。 在SQE9中描述的，医院通过颁发原证件的部门证明医生资格的方式同样适用于其他卫生专业人员。 要符合标准，必须对资格证书的原发单位进行审核，该审核必须在下列规定的时间内完成： a)对新从业者的信息确认工作要在医院初次JCI评审的四个月之前开始 b)对在职人员的信息确认工作，要确保在对医院进行每三年一次的JCI复查之前完成。 当该类人员没有所要求的教育经历、执照、登记注册、其他资格证书或技能证明时，应在员工档案中记录。当因灾难等原因造成资格证书无法证实时，应有记录。 医院建立并维护其他卫生专业人员的资格档案，该档案包括法律法规要求定期更新的执照或登记记录等。 16 医院建立一套流程，以l 根据其他卫生专业人员的证书、教育、培训和便根据其他卫生专业人经历情况，医院进行临床工作分配。 员的证书和其它相关的2 根据相关的法律法规。 要求来确定其工作职责和分配临床工作任务。 医院建立一套流程，以确保其他卫生专业人员参与医院的质量改进活动。 1其他卫生专业人员应参加医院的质量改进活动。 2 在质量改进活动中发现问题时评价其他卫生专业人员工作绩效。 3 评价过程使用恰当的形式记录在其他卫生专业人员的资格档案或其他文档中。 医院要负责规定该类人员在医院的工作种类及服务范围。可通过协议、工作分配、岗位职责或其它方法来确定。另外，医院需根据相应的法律法规确定对此类人员的监管程度。 该类人员也需参加医院的质量管理和改进项目。 17 交流和信息的管理(MCI)

概述

医疗服务是高度依赖于信息交流的一项复杂工作。社区、患者及其家属，和其他健康行业之间要密切交流。缺乏交流是患者安全事件中最常见的根

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本原因之一。

为了给患者提供良好的整体服务并加以协调，医院必须依靠关于医学知识、患者个体、医疗服务内容、诊疗结果、医院工作绩效等各方面的信息。 信息资源跟人力、财力、物力资源一样，必须由医院领导进行有效管理。各医院必须设法获取、管理和使用信息，以利于改进个人工作绩效和医院整体 绩效，促进患者康复。

现代医院在以下各方面将更为高效： ◆明确信息需求； ◆设计信息管理系统； ◆定义和获取资料和信息；

◆分析资料，并把资料转化为信息； ◆传递和汇报资料和信息； ◆整合和使用信息。

虽然计算机化及其他技术能提高效率，但是良好的信息管理原则可用于任何形式的信息，无论是书面的还是电子的信息。以下信息管理方面的标准 可以同样适用于非计算机系统及未来的技术。 编号 1 标准 医院与其社区进行交流，以利于患者获得医疗服务和有关医疗服务的信息。 测量要素 1 医院明确服务的社区和人群。 2 医院为这些人群实施一种交流策略。 3 医院提供相关的医疗服务范围、服务时间和服务流程等信息。（详见GLD.3.1） 4 医院提供自己服务质量方面的信息。 l 患者和家属得到医院医疗服务方面的信息。（详见ACC.l.2，ME 2） 2 患者和家属得到如何获得这些医疗服务的信息。（详见ACC.1.2，ME 2） 3 当医院不能提供某些医疗服务时，告知患者其它可供选择的医疗服务资源。 1 运用患者及家属能理解的方式进行交流和教育。（详见PFE.5,ME 1和2,PFR.5的解释） 105 / 112

解释 医院规定与他们相关的社区和病种，并计划与这些主要群体之间的交流方式。交流可以和个人直接沟通，或通过公共媒体和社区，或第三方的中介进行沟通。信息交流的类型包括 1)关于医疗服务内容、服务时间和获取服务流程方面信息的交流； 2)关于为公众和转入机构提供服务质量信息的交流。 患者和家属需要完整的医院医疗服务和如何获得这些服务的信息。这些信息是在患者、家属和医院之间建立开放和相互信任的交流的基础，且有助于判断医院是否有能力满足患者的期望和需求。当患者的需求超出医院服务宗旨（见医院宗旨）和服务能力（详见ACC.I.2，ME l）时，患者能获得其它可供选择的医疗服务资源的信息。 患者在理解了医院为他们提供的信息基础上才能作出决定及参与到医疗服务过程。所以，在对患者及家属进行交流和教育时要特社区交流（MCI．1） 患者和家属交流（MCI .2_3） 2 医院告知患者和家属有关它所提供的服务及如何获得这些服务的信息。 3 运用患者和家属能理解的方式和语言进行交流.

和教育。 2 运用患者及家属能理解的语言进行交流和教别注意交流和教育的形式和语言。不同的患者对口头指导、书面材育。（详见PFE.5，ME 1和2，PFR.5的解释） 料、录像带和演示等教学方法会产生不同的反应。同样，采用合适3 让家庭成员，尤其是儿童翻译者，进行翻译仅的语言也很重要。在有些场合，可能需要家属或解释者帮助教学或作为最后的解决办法。 翻译某些材料。当儿童作为翻译者翻译某些重要的临床和其它信息或教育时，必须意识到他／她的局限性。因此，让儿童承担翻译沟通工作仅仅作为最后一种求助选择。当没有家属翻译或解释时，医务人员必须注意可能存在的患者交流和理解方面的障碍。 1 医院领导制定流程，确保有关信息在医院内的及时交流。(详见ACC.2，ME1，MMU．5.1，ME l) 2 在医院的日常医疗活动中，进行有效的交流。（详见ACC.2，ME l） 3 与院外的机构之间进行有效的交流。(详见ACC.3.1，ME 2和3，MMU．5.1，ME l) 4 与患者、家属之间进行有效的交流。（详见ACC.2，ME 4） 5 领导和所有员工在医院宗旨、制度、计划和目标等方面进行有效的交流。 1 领导要确保临床和非临床部门之间、服务过程当中，以及员工个体之间进行有|效可行的交流。（详见ACC.2.1，ME l） 2 领导要在提供临床服务过程中促进交流。 3 医院的主管机构和管理层之间应建立定期的交流渠道，该渠道实际上包括临床和非临床的交流渠道。 有效的院内交流是领导层的议题。对此，医院领导应了解各临床专业组之间、各部门等组织单元之间、专业与非专业人员之间、临床工作人员与管理人员之间、医务人员与其家属和院外组织之间等的动态交流情况。医院的领导者不但要设置有效交流体系的参数，同时也要成为模范，在医院宗旨、策略、计划和其它相关信息等方面进行有效的交流。领导要特别注意医院内信息的准确性和时效性。 院内和院外医务人员之间的交流(MCI．4-8) 4 整个医院内部的交流是有效的 5 领导确保提供临床服务的员工和部门／科室之间的交流与合作是有效的。 为提供协调和整体化的医疗服务，领导要营造强调合作和交流的文化。领导应采用正式（如常务委员会，合作小组）和非正式（如新闻和海报）的方法促进服务中的和员工个体之间的交流。要协调好临床服务，必须要理解各个部门的宗旨和服务内容，合作制定共用的制度和程序。为提供适宜的服务，既要有临床交流，也要有非临床交流。医院的主管机构和管理层之间应建立定期的交流渠道，该渠道实际上包括临床和非临床的交流渠道。 6 在每一班次、各班次之间，所有有关患者治疗和对治疗反应的信息应l 医院有一个关于医务人员之间交流患者信息 要保证治疗过程的顺利进行，医务人员之间必须要进行信息交的流程，信息的交流可以持续进行，也可以在患流。基本信息的交流可以通过口头、书面或电子的形式进行。每家者治疗过程的某些关键时刻进行（详见AO，ME 医院规定信息的交流的内容，、形式和频率等。医务人员之间的信息106 / 112

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在医生、护士和其他相3） 关医务人员之间交流。 2 交流的信息包括患者的健康状况。 3 交流的信息包括对患者已接受的治疗的总结。 4 交流的信息包括患者疾病进展。 7 病历能及时提供给服务提供者，以利于基本信息的交流。 1 医院有制度规定哪些卫生保健人员可以获得病历。 2 病历及时提供给相关的医务人员。（详见 AO的解释，AOP.1.5，ME 2） 4 及时在病历中做好记录，以确保最新信息得到交流。 1 患者的病历或治疗小结必须与患者同时转到相关科室。 2 小结包括入院原因。 3 小结包括重要发现。 4 小结包括所有诊断。 5 小结包括所有已完成的操作。 6 小结包括所有药物和其它治疗。 7 小结包括患者转科时的病情；， l 医疗服务提供者的信息需求要考虑在计划流程中。 2 医院管理者的信息需求。 3 院外人员和机构的信息需求。 4 计划与医院规模和服务复杂程度相适应。 交流包括： ● 患者的健康状况； ● 患者已接受的治疗小结； ● 患者对治疗的反应。 病历是有关患者情况和和治疗进展的主要信息来源，因此，这是一个基本的交流工具。为了更好地利用这些信息并保证治疗的连贯性，病历应在患者住院治疗、门诊随访和其它有需要的时候及时提供，并含有患者的最新情况。医疗护理和其他形式的记录应提供给所有相关的医务人员。为了做好患者信息的保密工作，医院制度规定哪些医务人员能获取病历。 患者在住院期间可能需要多次转科。由于转科导致医疗小组成员改变，为保证患者治疗的连贯性，与患者有关的信息必须随患者而转移。只有这样，患者的基本用药或治疗才不会中断，患者病情才能够得到持续观察。为了实现这种信息转移，可以通过转送病历或作一个完整的转科小结来达到此目的。转科小结包括入院原因、重要发现和结论、诊断、已接受的操作、药物和其它治疗以及患者转科时的病情。 信息在患者服务中产生使用，并用于安全有效的医院管理。为了能获取和提供信息，需要有效的计划。计划应利用以下资源： ● 医疗服务提供者； ● 医院领导和管理人员； ● 某些院外需了解医院运行和服务流程方面数据或信息的机构。 ● 计划还应包括医院的宗旨、提供的服务、资源、可及的适宜技术，为服务提供者之间有效交流所提供的支持等。 ● 这些人员和机构对重要信息的需求影响医院信息管理策略和实施这些策略的能力。这些信息策略与医院规模、服务范围、员工培训的能力、和其他人力和技术资源等相适宜。计划应涵盖所有部门和服务内容。 8 有关患者医疗服务的相关信息与患者同步转到相关科室。 9 医院规划和设计信息管理流程，以满足医院内外的信息需求。 107 / 112

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信息管理计划不要求是正式的文本，但要体现存在满足医院信息需求的有计划的管理方法 10 保持信息的隐私性及保密性。 1 有符合当地法律法规的书面制度来保护隐私和信息保密。 2 医院有制度规定患者是否允许查阅他们的健康信息，以及获得这些信息的程序。 3 实施保护隐私和保密制度。 4 监控是否符合制度要求。 l 医院应有符合当地法律法规的书面制度，来保障信息的安全，包括信息的完整性。 2 制度规定各类数据信息的安全级别。 3 计划明确规定因信息需求或工作关系有权获取各类资料和信息的人员。 4 实施计划。 5 监控制度的执行情况。 医院保证资料和信息的隐私和保密，并且特别注重某些敏感资料和信息的保密。计划应指出资料的分享与保密如何权衡。医院就不同类型的信息（如病历、科研资料）规定不同程度的隐私和保密级别。 11 保持信息的安全性，包括数据的完整。 制度和程序规定只有经过授权的人员，才能获取数据和信息，并在工作职责和内容上做出定义，包括医院实习的学生。 ● 谁可以获得信息； ● 能获取哪些信息； ● 信息使用者在信息保密方面的义务； ● 信息保密和安全遭到破坏时，所要遵循的应对流程。 ● 保证患者信息安全的一个方面是决定谁有权获取患者的病历，并在病历中作记录。医院制定制度以规定那些可以获取和记录病历的人员，并规定病历记录的内容和格式。而且，医院需建立一个流程来保证仅被医院认可的员工才能在病历中作记录。 医院制定有关病历、其他资料、信息保存的制度并在工作中得以实施。患者病历资料、信息必须保存足够长的时间，以符合法律、法规要求，并满足患者服务、医院管理、法律记录、科研和教育的需求。信息保存制度必须与这些信息的保密和安全要求相一致。当保存期限结束时，可以对病历、其他资料、信息进行适当的销毁。 标准术语、定义、词汇和名称的使用，有助于医院内、医院之间的资料和信息的比较。诊断代码和操作编码的统一使用有利于资料的收集和分析。缩写词和符号也须标准化并包括一张“不能使用”的列表。所有这些标准化都必须与被认可的国家和当地的标准相一致。 12 医院制定有关记录、资料和信息保存期限的制度。 1 医院有病历、其他数据、信息的保存制度。 2 保存流程中要有保密和安全措施。 3 病历、资料和信息要以合适的方法销毁。 13 医院使用标准化的诊断1 使用并监控标准化的诊断代码。 代码、操作编码、符号、2 使用并监控标准化的操作编码。 缩写词和定义。 3 使用标准化的定义。 4 使用标准化的符号，并规定和监控哪些不能使用。 5 使用标准化的缩写词，并规定和监控哪些不能108 / 112

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使用。 14 及时满足医院内外对资料和信息的需求，满足用户所期望的格式和所要求和频率。 1 资料和信息的传播符合用户的需求。 2 用户能及时得到资料和信息。 3 用户接受到的资料和信息的格式要便于其进一步使用。 4 工作人员能获得所需资料和信息，以履行他们的工作职责。 向用户提供的信息和资料的格式和方法应满足用户的期望。提供信息的策略包括： ● 提供用户所要求或需要的资料和信息； ● 设定报告格式，以助于决策过程中的使用； ● 提供报告的频率符合使用者的要求； ● 把资料和信息的原始来源联系起来； ● 提供对资料的解释和说明。 信息管理技术代表了医院主要的资源投入。正因为如此，所选择的信息技术要与医院现在的或将来的需求和资源相符合，并把可及的技术统一到现在的信息管理流程中，有利于医院所有部门的工作。这种水平的协调和整合，要求临床和管理的关键人物参加选择过程。 医院要时刻保护好患者的病历及其他资料和信息。例如，住院患者病历应妥善保存在固定的地方，只有被许可的人才能获取。所有记录保存的地方应防热、防水、防火或防止其它危害的发生。医院还应考虑到防止未经许可的使用电子储存信息，并采取一定的流程以防止误用，。（详见PFR.1.6有关患者信息的保密性） 每个在医院内产生、收集、分析和使用资料和信息的员工都要受教育和培训，以有效的参与信息管理，并能使员工： ● 理解资料和信息的保密和安全； ● 使用测量手段、统计工具和资料分析方法； ● 协助解释资料； ● 使用资料和信息以帮助决策； ● 教育和支持患者及家属参与治疗过程； ● 使用测量指标来评估和改进服务和工作流程； ● 每个员工所受到的教育和培训应与他们的工作责任，岗位职责及对信息和资料的需求相一致。 ● 信息管理流程尽可能的合并不同来源的信息，并形成报告来支15 由合适的临床和管理人1 临床工作人员参与信息技术的决策。 员共同参与信息管理技2 管理人员参与信息技术的决策。 术的选择、整合和运用。 16 妥善保管记录和信息，1 妥善保管记录和信息．防止遗失和损坏。 防止遗失、损坏、篡改、2 妥善保管记录和信息，防止被窜改和被未经许未经许可不得查看和使可的人获取或使用。 用信息。 要对决策者和其他相关人员进行信息管理原则的教育和培训。 l 为决策者和其他工作人员提供信息管理原则的教育。 2 教育和培训要适合医院员工的需求和工作职责。 3 按需整合临床和管理的资料和信息，以支持决策。 17 109 / 112

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持决策特别是合并临床和管理方面的信息有助于医院领导协同规划。信息管理流程保证领导拥有完整的纵向数据和有比较性的数据。

18 医院制订和维持有关制度和程序方面的书面条例。 1 有书面的制度或草案，来规定在制定、维持制度和程序方面的要求，至少包含解释中的要素a）—h）所列出的内容，并实施。 2 有书面的草案，概述如何管理院外制定的规章制度和程序，并实施。 3 有书面的制度或草案，规定已废止的制度和程序应按法律法规所要求的最低期限进行保存，保证他们不会被误用，并实施。 4 有书面的制度或草案，概述如何识别和追踪所有现行的制度和程序，并实施。 制定制度和程序的目的是为使组织在功能上有一个统一的认识。制度或草案将描述组织如何对进行开展、控制。制度和草案包含以下信息说明如何展开，条例中应包括下列内容： a)所有的制度和流程下发前，得到相关人员的审核和批准； b)有回顾批准各类制度和程序的流程和频率； c)只有那些现存的、有效的制度和流程才能被使用； d)对制度和流程中所作的改变应有确认； e)保持文件的一致性和易读性； f)对产生于院外的制度和流程的管理； g)对已被作废的制度和流程的保存应符合法律法规所规定的最低期限，并保证他们不会被误用； h)明确并跟踪正在使用中的所有制度和流程 追踪系统要求每一个文件都要有名称、发文日期、编辑／修改日期、页数、签署或审核人员、数据库（如适用）。 医院有一个流程来保证员工阅读并熟悉所有与他们工作相关的制度和流程。 医院实施有关制定、保存制度和流程的条例． 每位在医院就诊接受评估或治疗的患者（住院患者、门诊患者、急诊患者）都有一本病历。每位患者都有一个区别于他人的病历号。每位患者一本病历和一个独特的病历号有助于医院方便地保存病历和记录患者的治疗过程。 每位患者的病历中需包含足够的信息，以支持诊断、评判治疗情况、记录治疗过程和结果。标准化的病历格式和内容有助于促进不同治疗提供者之间治疗（见词汇表）的统一和连贯。 医院规定在门诊、急诊或住院病历中所必须记录的特定资料和信息。急诊患者病历中所需包含的特定信息见标准MCI.。 19 医院为每一个就诊接受评估或治疗的患者建立和保存病历。 病历要包含足够的信息以明确患者身份、支持诊断、评判治疗情况、记录治疗的经过和结果，促进治疗的连贯性。 1 医院为每个就诊接受评估或治疗的患者建立病历。 2 医院通过使用唯一的病历号或其它方法来保存病历。 1 医院已明确患者病历中的特殊性内容。 2 病历中包含足够的信息，以明确患者身份。 3 病历中包含足够的信息，以支持诊断。（详见ASC.7，ME 3） 4 病历中包含足够的信息，以评判治疗和护理情况。（详见ASC.7,3，ME 2） 110 / 112

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5 病历中包含足够的信息，记录治疗的经过和结果。（见AO，ME 1；AOP.2的解释； COP.5，ME 4；ASC.5.2，ME1；ASC.5.3,ME2; ASC.6, ME 2;ASC.7.3, ME 3:MMU.4.3, ME l) 急诊患者的病历要包括患者到达时间、治疗结束时的结论、患者出院时的病情和随访指导。 医院制度规定书写病历的员工资格，并规定记录的内容和格式。 l 急诊患者病历中包括患者到达时间。 2 急诊患者病历中包括治疗结束时的结论。 3 急诊患者病历中包括患者出院时的病情。 4 急诊患者病历中包括患者的随访指导。 1 医院有制度规定有权书写病历的人员。（详见IPSG.2，ME l） 2 医院有制度规定记录的格式和位置。 3 医院有流程保障只有经认可的人员才能书写病历。 4 医院有流程处理已记录病历的纠正和修改。 5 医院有制度规定可及病历的人员权限。 6 医院有流程确保只有经授权的人员方可可及病历。 1 每一次的病历记录都要有记录者签名。 2 每一次的病历记录都要有记录日期。 3 当医院要求有记录时间时，则应记录时间。 1 定期检查病历。 2 被检查的病历要具有代表性。 3 由医生、护士和其他被许可在病历中作记录或管理病历的人员进行病历检查。 4 检查的重点是记录的及时性、字迹清晰度和完整性。 5 检查内容要包含法律法规所要求的病历书写规范。 111 / 112

要获取任一种信息，必须建立在工作需求的基础上，且人员要根据工作职责和角色进行定义，包括学术部门的学生。有效的流程要定义下列内容： ● 谁可以获得信息； ● 能获取哪些信息； ● 信息使用者在信息保密方面的义务； ● 信息保密和安全遭到破坏时，所要遵循的应对流程。 保证患者信息安全的一个方面是决定谁有权获取病历，并在病历中记录。医院建立制度给其授权，并规定病历记录的内容和格式。设定一种程序来确保只有经授权的人才能书写病历，并且每一天录入都能辨认出作者和书写日期。该程序还应包括如何解决病历的修改和覆盖问题。如需要，病历录入的时间也应该标注，比如定时的治疗或药物治疗等条目。 医院决定病历的内容和格式，且有一个评估病历内容和完整性的流程，该流程是医院绩效改进活动的一部分且定期进行。病历检查的样本要能代表提供服务的人员和服务的类型。由医生、护士和其他被许可在病历中作记录的人员进行检查。检查的重点是病历记录和临床信息的及时性、完整性和易读性等。检查还应包括法律法规所要求的病历内容。医院病历检查包括现病历和出院病历。 19.2 19.3 每次记录都要有签名和记录时间。 19.4 作为绩效改进活动的一部分，医院定期检查病历的内容和病历完成情况。 .

6 病历检查包括现病历和出院病历。 7 检查结果纳入医院质量监督的体系。 20 汇总资料和信息，支持患者服务、医院管理和质量管理项目。 1 汇总资料和信息，支持患者治疗。 2 汇总资料和信息，支持医院管理。 3 汇总资料和信息，支持质量管理项目。 医院收集和分析综合性资料以支持患者服务和医院管理。随着时间的推移，这些综合性资料提供了有关医院的基本情况，并且有助于医院同其他医院之间进行绩效的比较。因此，综合性资料是医院绩效改进活动的个重要组成部分。 值得一提的是从风险管理、公用设施管理、感染预防控制和资源管理中收集的资料有助于医院了解现有绩效并确定改进机会。 通过参加院外绩效资料库，医院能把它的绩效与其它当地的、国家的和国际上的相似医院的绩效进行比较。绩效比较在确定改进机会和证实医院绩效水平方面是一种有效的工具。健康保健网络、购买或支付医疗服务的人／机构可要求医院提供此类信息。院外资料库形式各异，可以是从保险资料库到那些专业学会所建立的资料库。医院根据法律或法规向院外资料库提供资料或信息（详见QPS.4.2和PCI.10.6，ME l）。在任何情况下，都要保持信息的安全性和保密性。 20.1 医院有一个汇总资料的l 医院有一个汇总资料的流程，以满足用户的需流程，并规定需定期收求。 集哪些资料和信息，以2 医院为院外机构提供所需的资料。 满足院内临床和行政人员及院外机构的需求。 医院有一个使用或参与院外资料库的程序。 l 医院有一个参与或使用院外资料库的程序。 2 医院根据法律或法规向院外资料库提供资料或信息。 3 医院用院外的数据资料与本院的绩效加以对比。（详见QPS.4.2，ME2，PCI.10.4，ME l） 4 为院外机构提供资料或使用院外机构 的资料时，保证资料的保密和安全。 1 现代科学和其它信息支持患者服务。 2 现代科学和其它信息支持临床教学。 3 现代科学和其它信息支持研究工作。 4 现代科学和其它信息支持医院管理工作。 5 在用户所需要的时间范围内提供信息。 20.2 21 医院从现有资源中及时获取的信息能支持医疗、教育、科研及管理工作。 临床服务提供者、研究者、教育者和管理者经常需要各类信息来帮助他们履行工作职责。这些信息包括科学文献、管理文献、临床实践指南、研究成果和教育方法等。因特网、图书馆中的印刷品、网上资源和个人资料是现有信息的极有价值的来源。

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