种植牙齿手术知情同意书
患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________
种植牙齿修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，口腔种植医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
一、我理解此治疗可能发生以下风险：
⑴如：麻醉过敏、休克、惊厥，轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
⑵种植牙齿手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等种植体脱落的可能。如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植牙齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。口腔种植术中术后可能出现手术、药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等
二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大或者在种植牙齿术中或术后出现相关的病情加重
三、我理解种植牙齿术后如果我不遵医嘱，可能影响种植牙齿治疗效果。
四、我的医生已告知我种植牙齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远
稳固并且有效行使功能，
五、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙齿种植修复治疗方案同意医生为我实施牙齿种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。
六、我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我也知道我有权在种植牙齿术前任何时候取消我的手术同意书。
七、医生已告知我种植牙齿的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。
八、我已了解种植牙齿与其邻牙须保持清洁，我将配合医生进行口腔卫生维护，此次为我做种植牙齿手术的医生如因故不能继续为我完成口腔种植治疗，我同意该医院指定其他医生为我继续进行治疗，并保证配合医生。
种植牙齿修复治疗治疗费用：种植牙齿的总费用为人民币￥___________元，费用分为两部分，具体如下：
（一）种植体费用￥___________元
（二）种植体上部牙冠费用￥___________元，此费用根据您所选的牙冠项目来定。
不包含在种植牙齿项目总费用的其他费用有：
A.附着龈手术费
B.上颌窦提升费（内提升/外提升）
C.骨膜.骨粉植入费
D.种植外科导板费
九、我若在该口腔医院治疗期间，同时接受其他医疗机构的治疗，则须征得该口腔医院的书面同意，并征得其他医疗机构的书面同意，若因我未告知该口腔医院而造成的后果，有我自行承担。
十、若我无故终止在该口腔医院的治疗，自终止之日起，我若出现不适和其他现象，全部由我自行承担。
十一、本协议医生签名及患者或其法定代理人（监护人）或患者授权亲属签字后生效，本协议一式两份，医生执存一份，患者执存一份。
十二、种植体保修2年，
患者签名____________________________ 签名日期__________年__________月__________日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名________________________ 签名日期 __________年_________月__________日
