学生心理健康档案
姓名
本人
性别
政治
民族
出生
年月
情况
班级
籍贯
面貌
年
家 庭
与本人关系
龄
工作或学习单位
情
况
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉
1、人格完整
6、自我评价正确
（用“ √”选择）
心
综 合 评
1、 健康状态
理
2、智力正常 3、情绪健康 4、意志健全 5、适应能力强
7、人际关系和谐 8、心理行为符合 小学生的年龄征
2、 不良状态
健
康
3、 心理障碍
价
状
4、 心理疾病
个人 困惑
与
烦恼
是否参加
心 理
时间
团体心理
辅导
心理健康
讲座
与心理健康有关的活动
辅
导
记
录
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