送检单位： 编号：
产品名称 序检查项次名称 号 技术要求 1 2 3 4 5 型号 图号 实测结果 本批数量 合格项次 项 合格率 % 总检 项数 不合格项次 项 不合格率 % 质量判定： 检验人： 审核人： 年 月 日
注：本表一式三份。
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