基药元年-国家基本药物制度实施路径与调研报告

基药元年

—国家基本药物制度实施路径与调研报告

按照新医改部署，目前基本药物制度已在全国30%的基层医疗机构启动实施，而到今年年底，这一覆盖比例将达到60%。随着这

一期限的临近，各省正在紧锣密鼓的推进之中。 然而，《医药经济报》在广东、浙江、江西和河北四省调研中发现，尽管制度实施在各地均取得一定成效，但仍然存在不尽完美的地方，地方苦恼于财政能力有限，医药行业纠结于集中采购配送，基层

医疗机构掣肘于用药品种有限和财政补偿不到位。 其中症结何在？如何保障制度顺利推行？本报特邀来自各个领域的专家共同把脉基药实施路径。 嘉宾

“基本药物在落实中的问题是，唯低价是取引发恶性竞争，既违反招投标法，也违反反不正当竞争法。”

——于明德 中国医药企业管理协会会长

“基层医院的医务人员经费、业务经费、基本建设和基本设施的填补更新的经费，一定要保证。基层医院在财政有保证的情况下，不靠药品生存，这比讨论该补多少更合理。”

——李长明 中国社区卫生协会常务副会长

“廉价药短缺的关键就在药品价格，基本药物都是一些疗效好的普药产品，如果基本药物的价格实在低让企业无法忍受，就会造成短缺。”

——干荣富 国药控股有限公司高级顾问

“各地存在疾病和用药的差异是客观的，在增补中如何处理好统一

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和差异是首要解决的问题。既然是国家基本药物目录，就应该把统一放在第一位，差异放在第二位。”

——耿鸿武 九州通集团业务总裁

“基本药品目录的增补数量应该和当地的医疗实际水平接轨，应该充分考虑当地的医疗条件和患者消费水平，关注医药生产企业和经营企业的渠道和配送能力。”

——王高俊 华北制药销售总监 增补平衡术

《医药经济报》：目前各地的医保水平、疾病结构和医疗需求都不一样，那么您认为，基本药品目录的增补数量与当地的医疗水平或结构之间如何来平衡？

于明德：先从本身来说，有两个焦点。一是如果没有基本医疗作为框架，基本药物服务的边界就会不清晰，基本药物应该定多少，才能保基本，多少算基本，保了什么病叫基本。不知道药物的基本范围，就很难估算出需要多少钱。第二是给地方留了缺口，允许地方根据需要制定基本药物的地方补充目录，但有没有数量的，导致基本药物品种急剧增加，加重了财政负担，这有利于地方保护，但对的贯彻落实很不利。基本医疗目录得先拿出来，否则地方目录品种越来越多，最后供不上，谁来负责？

李长明：基本药物还是统一为好，城乡基层应该允许依据当地情况，不同比例地使用医保和新农合药物报销目录（即非基本药物），不要在基本药物方面由各省市自由添加，否则基本药物就失去了本身的严肃性。现在允许各省不一致，基本药物制度变成了“一省一制”。各地经济水平不一样，群众基本医疗服务的需求有差别，基层医疗机构的服务能力也有高低之分，基本医疗、药物需求肯定也不尽一致。医改要尽可能引导病人在基层医疗卫生机构就医。如果基本药物目录统一，我认为在非基本药物上应该允许基层医疗卫生机构有一定比例的使用，这个比例要根据当地基层的服务能力、当地经济状况和群众基本医疗卫生需求来综合考量。在非基本药物的使用上，城市和农村、不同的经济地区应该有所差别，这个选择可以把权力交给各省。

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另外，基本药物实施零差率销售，财政和省级财政各要负责多少应该明确，不能把责任过多地推到基层。基本药物不仅看需要，还要看财政能力，随着财政能力的增强，基本药物目录可以逐步扩大

干荣富：我认为需要考虑几个问题：第一，根据当地疾病谱的需要，由医药方面的专家来定；第二，根据当地的经济水平决定增补基药的档次，比如，广东、上海等经济发达的省市，可以根据临床需求适当地增补价格较高的药品进去，这块由当地的医保部门来定；第三，基本药物实行零差率，增补的多就意味着当地的财政支付要更多，能不能做到应由当地的财政来决定；第四，由于国家对地方采取了一定的倾斜，地方空间更大，地方肯定会考虑到地方的品种，那么，从目前各地增补的情况来看，增补的数量可能会以当地的品种为主。 耿鸿武：我认为各地存在疾病和用药的差异是客观的，在增补中如何处理好统一和差异是首要解决的问题，因此，既然是国家基本药物目录，就应该把统一放在第一位，差异放在第二位。 从目前各地增补目录的品种看，主要表现为剂型较新，区域性较强，毛利较高，医生更乐于处方，患者更乐于接受，生产企业更乐于供应；医院药品使用量实际上远远地高于307种药品，严格上讲这并不是一种正常的现象，因此国家有必要对此进行规范，明确增补的原则、增补的种类、数量、使用比例、报销比例等，以便各地在执行中使基本药物制度不走样。

王高俊：基本药品目录的增补数量应该和当地的医疗实际水平接轨，应该充分考虑当地的医疗条件和患者消费水平，关注医药生产企业和经营企业的渠道和配送能力，否则增补了还是不能解决基本药物制度和当地医疗机构的矛盾。 短缺药不短缺

《医药经济报》：目前基层医院部分基本药物内的廉价药出现短缺情况，短缺的环节在哪里，不投标、不配送、还是其他原因造成的？有没有有效的解决途径？ 于明德：我认为主要是价格压得太低导致无法供应生产。这是企业的自由，太低价他生产不出来，企业心有余而力不足，比如安徽招

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标一毛钱要买12片牛黄解毒片，这就没办法供应。

干荣富：廉价药短缺的关键在药品价格，到目前为止，尚没有发现基本药物出现不良反应的案例，基本药物都是一些疗效好的普药产品，如果基本药物的价格实在低的让企业无法接受，就会造成短缺。我们最近对全国5家医院（其中三甲医院163家、二甲医院166家、一甲医院159家，乡镇卫生所157家）进行了调研，结果发现由于药厂供应断货的占45.2%，由于招标价格问题断货的占29%，还有就是因为基药配送的占11.3%，比如很少的量要配送很远的地方，很多企业都受不了，再有就是基药品种可替代的占14.5%。 因此，要适当的考虑对边远地方增加配送费，比如像成都，区域很大，如果配送一小包基药到边远的基层，谁都难以承受。对企业要有所补贴、补偿，现在看来，基本药物在三甲医院短缺最为严重，因为三甲医院没有实行零差率，他们就不愿意用基药产品。另外，最高指导价在实施过程中碰到了一个难题：同一种通用名、同一剂型的药品，由于生产厂商的不同，在医生和患者的心目中质量差异可能很大，其市场价格可能相差数倍。在产品存在较大的质量差异的时候，实行一刀切也不实际，但现在允许地方在基准价的基础上浮动15%，很多地方是只降不升，这样企业就受不了。再就是基药要统一代码，增加企业的负担，如果国家补偿不到位，就很难去做。

耿鸿武：基本药物内的廉价药出现短缺，并不是因为廉价药品没有供应，而是廉价药品没有使用，关键的环节在医疗机构。廉价药并不等于利润率低的药，目前很多人把廉价药的短缺归咎于廉价药品由于没有利润，生产企业不生产，经营企业不配送，其实这存在误区。这只是短缺的果，而因在于廉价药品的利益太小，不能满足当前扭曲的医药市场中，价格越高获利越大的潜规则。

在全国各地的药品集中采购中，都可以发现一种现象，即：价格低的药品使用量几乎为零，数量占据了中标目录数量的25~30%，可实际上这类药品并不是在市场上消失了，我们在各地的药店、诊所、民营医院以及不执行基本药物制度的基层医疗机构调研时发现这些药仍在使用。

而要解决此问题，关键在于解决医疗机构选择药品、医生处方药

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品时的趋利性，顺价加价加剧了医疗机构的趋利性。零加价解决了医疗机构的明的收入问题，可解决不了暗的收入问题，差别定价无异于上述两种。因此，应该系统性地改变医药不分、管办不分的机制和平衡医生收益和付出等问题。

王高俊：我认为短缺的环节首先在厂家，其次在主管部门。厂家在考虑是否进入基药目录时要考虑运营成本，进入基本药物目录就意味着要降价，要压缩成本，但有些成本是无法压缩的，进入基本药物目录后就无法生产和供应。其次，主管部门因为各方利益难以平衡，因此多是参考兄弟省份或者坚持推广自己的方案，导致厂商均无法满足基层医疗机构的正常需求。因此，基本药物制度应该有一定的弹性，允许一些质优价廉的药物长期存在并在制度上给予一定的市场机会，在部门没有太好的办法来平衡各方利益的情况下，这些质优价廉的药物正好可以缓和这一矛盾。 商业：格局未定，竞争已烈

基本药物（以下简称基药）制度实施以来，商业领域无疑成为行业最热闹的一环，尽管基药制度已经实施超过一年，但是最终的商业格局仍未定调，激烈的市场争夺时刻进行着。

从本次调研结果发现，基药制度实施以来，基药配送业务的实际利润空间并不大，甚至出现零利润和负利润的现象，并且由于配送资格或者基药的配套不完善等原因，基药在基层医疗机构的销量虽然有所上涨，但是增长幅度并不大，未达到大多数企业的预期，但是尽

管在这样激烈的竞争环境之下，企业对该市场的热情仍然丝毫不减。 竞争激烈

在本次调研中，记者对各地国有、民营，大商业和区域龙头等不同类型的商业公司分别进行了问卷调查和实地采访，大部分被访企业的业务结构比较多元化，其中有30%的被访企业以非基药医院代理或纯销业务为主，约25%的被访企业以药店等零售市场的经营为主，有约30%的北方企业以医药物流为主，另外还有约25%的被访企业则主要经营基药的配送业务。

此外，这些被访的企业中，有约23%的企业在当地的配送商遴选中并未中标，也有23%的企业已经中标但是并未获得医院或者生产企

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业的配送授权，有约20%的企业已经在当地获得配送资格并且得到配送业务的授权，但是在医院的实际配送业务并未展开，仅有34%的企业已经开展了基药配送业务。

为了解基药制度对商业公司造成的影响，本问卷围绕商业公司的配送费率、业务变化进行了调查。 在实地调研中记者发现，各地基药配送毛利普遍不高，具体因地区而异，其中纯物流配送费用率较低，部分协助厂家进行药品推广工作的配送业务毛利率较高，其中偏远地区配送业务成本远高于城区医院的配送。而本次问卷的结果则显示，超过50%的被访企业表示其药品配送费用在3%~5%之间，仅有不超过30%的企业表示配送费用达到5%以上。 而由于业务结构的影响，无论大小商业企业均反映基药的配送业务实际上并没有什么利润可言，规模较小的配送业务或者原来在第三终端网络不健全的商业公司甚至出现亏本的情况，一般基药配送业务的实际利润随着配送业务量的增长而增长；另外，由于调研省份各地市县主管部门对配送商的遴选都有较大的权利，很多地区的小商业企业的基药配送业务反而远大于部分大商业企业。在毛利率普遍不高，而商业配送成本高企的情况下，基药在基层医疗机构的销量却没有出现较大幅度的增长，这给配送业务的开展带来困难。

在被访企业中，基药制度实施后，有约45%的被访企业表示公司涉及的配送业务有所下滑，其中32%的企业表示下滑不超过30%；约有35%的被访企业表示基药配送业务有所增长，但绝大部分企业表示不超过10%，低于原本的预期；有20%的企业表示基本持平。 对于业务量下滑的原因，本次问卷结果显示，有接近40%的商业企业认为，主要是基层医疗机构实施零差率后，医院缺乏使用基药的动力；其次有约25%的企业认为中标的竞争产品过多，导致医院选择其他产品所致；另外，企业认为销量下滑的原因还包括主管部门没有严格要求医疗机构的使用比例、供货商的医院开发力度不够、地方增补目录太少，各约占被访企业的10%。 有被访企业表示，由于配送商遴选规则的实施，在原本有配送业务的市场由于配送商资格丢失，或者具有配送资格但实际没有展开配送业务等原因，导致公司原有市场损失较大；另外一部分配送商则表示，配送业务有较大的增长，

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但是主要原因是公司原本这部分的业务不大，在公司大力开拓下，销量增长明显。

这一数据说明，基本药物的配送对商业领域的影响范围较大，但是由于大多数企业并不依靠基药配送业务生存发展，因此，基药配送并不会致使很多企业造成的生存影响，但是由于看好未来的趋势，更多企业即使没有利润仍积极对这一市场做战略布局。

本次问卷还对影响商业公司最大的障碍进行了问卷调查，结果显示，有超过30%的企业认为基药配送竞争太激烈，分别有25%的企业认为是医院终端销量难以提高、配送毛利率太低，有18%的被访企业认为主要障碍在于配送成本太高致使利润率不高。 战略布局

在探索商业企业如何应对基药制度的实施问题上，本次调研还就商业公司今后的发展方向进行了调查。结果显示，尽管商业企业受到来自各方面的压力，而基药实际配送业务也大多没有达到预期，但是其布局和渗透基层市场的决心并未动摇。问卷显示，尽管被访企业的主营业务不一，但是仍约有70%的企业表示今后主要开拓的市场仍然是基药主要覆盖的乡镇卫生院、乡村卫生室，甚至零售药店等。有企业表示，尽管基药市场未来的增长空间很大，但是高端医院主流市场的地位并不会发生变化，因此，更多企业积极开拓基层市场的目的仍然只是战略布局。 本次调研还对商业企业的终端客户如何应对零差率后，在现有财政补助水平下，医院药品收入减少带来的运营压力。结果显示，最多企业认为，医院主要依靠获取上游厂商的支持来缓解药品收入减少带来的影响，这部分企业占到33%；其次有26%的企业表示医院主要通过优化管理等提高医院运行效率的方法，甚至还有约27%的企业认为医院正在尽量少接收患者或者尽可能少开基药来维持运营，也有14%的企业选择其他。 这一问题在对医院部分的问卷中同样进行，但是得到的结果与商业公司的问卷数据并不一致。医院认为，通过提高运行效率来缓解压力，而更多企业却认为，医院通过获取上游支持来缓解压力，说明商业公司认为，自身受到医院方面的压力较大，这可能与医院买方市场和部分地区不同程度地要求商

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业公司“返点”的行为有关系。

对于即将出台的基本药物招标文件，本调研针对配送商遴选方面进行了调查，结果有接近60%的企业认为，配送商遴选应该增加企业上下游资源、配送网络和信誉等综合实力的指标评分，另外又有14%的企业认为，应该允许商业企业使用非所有，认为配送商的数量应该增减的企业均占有10%左右，也有部分企业认为应该增加配送费率，仅有2%的企业认为应该更加注重企业的硬件实力。 “章永们”的期待

很长一段时间以来，章永都有一种迷茫感，“基本药物制度正式推进有一年了，按理说，基本药物制度保障基本医疗，对我们这样的大型仿制药生产企业是很有利的，然而到现在我们也没有从中获益。”章永解释道。作为华北某大型制药集团的事务部总监，章永所说委实不虚。在《医药经济报》记者8月至9月对广东、江西、浙江和河北四省8家大中型基本药物生产企业的采访中，像章永这种感叹不止出现过一次。而一年前，这些仿制药企业还在憧憬着基本药物制度实施后一触即发的市场扩容。

“基本药物生产企业作为产业的上游，在生产成本持续走高、药品价格持续走低、市场恶性竞争的境况面前，其所承受的压力或许是最大的。”章永一语道出了时下基本药物生产企业的困境。 多价格冲击药厂

即使是在同一个省份，也会出现某些市县“二次议价”的现象。基本药物价格由国家制定最高零售价，由省级组织以省为单位的基药集中招标采购核定各省中标价。在基本药物制度启动的第一年，纳入实施试点的只是全国30%的基层医疗机构。

由此也导致现在市场上基本药物有4种价格——大医院价格、实施基本药物零差价的基层医疗机构价格、未实施基本药物制度的基层医疗机构价格和零售药店价格。

即使是在同一个省份，也会出现某些市县“二次议价”的现象。“章永们”的担心在于，这种价格紊乱对工业企业造成的伤害和管理困难也许会引发更大的质量问题。

“天价芦笋片”事件后，国家对于基本药物新一轮的调价

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已在酝酿中，总的趋势还是降。“这对现在正疲于应对各省基药招标和生产成本高企不下的生产企业来说无异于雪上加霜。”康恩贝集团化学药事业部总经理助理陈瑞东无奈地说。

原料药价格上涨、新版药典、新版GMP，是基本药物生产企业面临的三道坎。

采访中，有大企业指出，新版GMP率先在基本药物厂家执行，对大企业可能没影响，但是中小企业就未必能承受这个压力。还有一个问题就是，按照新版GMP的要求，粉针剂的制药装备全部要更新为进口设备才能达标，这一点会让粉针剂类的基本药物生产成本大幅增加。

“同时，基本药物招标也是低价导向，这种状况一定要改变。”陈瑞东的话并非没有道理。 基本药物的价格已经相对低廉，如果再进行调价，就会出现如中国医药企业管理协会会长于明德所说的那样，“折腾的是企业，受害的是百姓。”基本药物质量难以保障，基层用药安全也就无法保障。为此，中国医药企业管理协会曾多次向传递过意见，反对基本药物新一轮降价。 “我们不希望大家把基药价格竞争到较低，或国家要求药品低价才是基药；也不希望药物价格很高，这样会加重老百姓看病负担。价格适中比较好，因为企业也需要一定的利润空间，通过降低成本，节能控耗，来达到适中的价格。”广东三才医药副总经理朱银春如是说。现在，有些既是医保甲类又是307目录的品种已经放弃了基层医药市场，对此，陈瑞东认为，这其中的原因还是为了维护价格。“这些品种通常是单独定价或者优质优价的品种，可以只选医保目录和大医院招标。”

低价竞争热情不减

以“抗病毒，防治流感”最常用的板蓝根颗粒为例，中标的某厂家生产的板蓝根颗粒所列出的价格令人咋舌——1.4元/包（20小包），而同样的规格，按照药典标准，根据目前市场价格水平核算的板蓝根原辅料成本都高达3.7元。“基本药物招标采购中‘唯低价是从’引发恶性竞争，既违反招投标法，也违反不正当竞争法，然而这种情况时有发生。”于明德直言不讳地指出。国家基本药物目录307个品种，

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涉及到的制药企业有几千家，平均每一个品种批文涉及到的企业可能高达300家。这种产业格局引发了中低端医药市场的惨烈竞争。 2009年至今，全国共有28个省市进行了基本药物集中采购，本轮基本药物集中采购，各地的招标方式各异，无统一标准，让生产经营企业无所适从。而且，多数省份在实施基本药物制度的过程中，将目标定位在不过分增加财政负担的同时，尽可能减轻群众医药费用负担，而实现这一目标的唯一出路就是大幅度降低基本药物价格。基本药物招标中片面追求基本药物价格低廉亦对医药行业的发展产生负面影响。

近日，安徽省基本药物中标目录中暴露出的中标品种“药价虚低”现象更为严重。“2010年安徽省基本药物中标品种一览表”自公布后，某些中标品种的价格低得太“离谱”。

以“抗病毒，防治流感”最常用的板蓝根颗粒为例，中标的某厂家生产的板蓝根颗粒所列出的价格令人咋舌——1.4元/包（20小包），而同样的规格，按照药典标准，根据目前市场价格水平核算的板蓝根原辅料成本都高达3.7元/包了，更不用说还要加上其他人工、水电等生产成本、税收及合理的期间费用与利润。 化学药也同样如此，陈瑞东告诉记者，阿莫西林现在所有的生产成本加起来已经要3元，但多省的中标价就1.5元。因为中标价太低，有15只化学药进入国家基本药物目录的康恩贝集团已经放弃了安徽和江西两省市场。 企业某些品种价格倒挂、生产企业不供货也是一大现象。江西南华医药副总经理许国宝告诉记者，江西省有23个国家基本药物品种由于中标价太低、生产企业不供货而无法配送到位。 “另外，还有地方

保护问题，地方倾向于招本省的企业。”章永说。 实施基本药物制度以来，基药厂家的销量有没有增长，销售额有没有增加，市场有没有在扩容，亦是本报此番调研的主要方向之一。记者注意到，相较于产品降价的直观，基本药物销售有没有增长方面，生产企业反而显得有点模糊。本报的问卷调查显示，20%的受访企业表示销量和销售额同比下滑，45%的受访企业表示销量基本持平但由于中标价太低销售额有所下滑，25%的受访企业表示销量和销售额有所上升但低于预期，只有10%的受访企业表示销量和销售额有大幅增

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加。 汇仁集团人力资源总监熊晓明告诉本报记者，现在基本药物三大销售终端所面临的形势是，零售终端是批发的概念，但零售药店的基药份额在下降；大医院使用的基本药物很少，普遍在10%的用药金额比例之内；而基层医院市场则是寡头竞争的领域。 如果是OTC品种，有三条渠道，大医院、零售药店和基层医院，但通常只保留大医院和零售药店渠道，而对基层医院市场谨慎进入。“基药制度实施后，对OTC产品为主的生产企业冲击比较大。”熊晓明说，“今年汇仁的26只国家基本药物整体的销售形势不如去年，增长幅度下降了五六个点，与预期目标有差距。” “双信封”或出炉

“对于基本药物制度的实施要加强管理，基本药物采购配送不能各省自己搞一套”成为业内共同的呼声，而对于基本药物招标采购全国统一规范的出台，也就成了医药行业共同的期待。 实际上，安徽省的基本药物招标之所以能够把价格压得如此低，原因主要在于采用的是“一厂一品一规”的模式，以行政手段取代市场竞争，以一省的市场份额来换取低价。“以行政手段催高集约化，欲速则不达。”于明德指出，如果全国各省基本药物招标都采用“安徽模式”，将直接损害制药企业的利益，影响制药企业研发，给民族制药工业的发展带来不利。基本药物招标中另一个大面积出现的情况就是“二次议价”，这种情况，在此次调研的四省中都有遇到过。“二次议价”是卫生部等七部委《医疗机构药品集中采购工作规范》中明令禁止的，为何却大量出现？其根源还是在于当地财政补偿有限，只能要求配送商或者生产企业让利。 记者了解到，河北省某些市县的“二次议价”普遍要求生产企业让利20%多，而广东中山小榄镇的招标中要求配送商让利返点高达28%。“企业陷于做与不做的两难。”章永说。

因此，“对于基本药物制度的实施要加强管理，基本药物采购配送不能各省自己搞一套”成为业内共同的呼声，而对于基本药物招标采购全国统一规范的出台，也就成了医药行业共同的期待。 7月7日，卫生部等七部委《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》中提到，“执行国家基本药物药品的采购规范性

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文件另行制定”。本报记者获悉，这一文件的制定主管部门正在筹备中，其中，基本药物招标引入“双信封”制度成为讨论重点。 所谓“双信封”的招标方式，即参与投标的企业准备技术标和商务标两个信封，技术标包括企业规模、供货能力、质量管控能力等标准；先招技术标，通过技术标的企业才可以参加商务标的投标，由此淘汰一部分企业；在商务标的评标过程中仅考虑价格因素，选取报价最低的两至三个品种中标，防止以质量层次为借口高价中标。 调查中，绝大多数生产企业赞成基药招标“双信封”制度。“只有这样，基药招标才能坚持质量优先、价格合理的原则。”章永说。（注：应采访对象要求，“章永”为化名。） 制度完善诉求

专家指出，出现品种不够和结构不合理的原因，主要是由于缺乏国家基本医疗病种目录所致。推进一年，试点中暴露的问题表明，基本药物在制度设计和执行方向上有待完善，这已是业界共识。“大部分省市都是从今年初开始在基层医疗机构正式启动实施，那么到今年底，就会有一个比较科学的评估，实施效果怎么样，财政如何补偿。”中国社区卫生协会常务副会长李长明指出，基本药物制度在探索实践过程中要边走边完善。

制定基本医疗病种目录，重新调整国家基本药物目录

目前，国家基本药物目录只出台了307个品种。在《医药经济报》记者对广东、江西、浙江和河北4省乡镇卫生院的调研中，根据运行情况来看，国家基本药物目录主要存在3个问题：一是品种总数不够。据深入调查，乡镇卫生院原来使用的药品有五六百种，城市社区卫生服务中心原来使用的药品有七八百种，307种显然不够。各地方又增补了一些品种，有的增补了50%，有的增补了近100%，国家基本药物与地方增补品种混合使用，出现了地方增补的品种使用比例远高于国家基本药物的情况。

二是儿科、妇科和中成药品种少，或者在剂型上不科学，不能满足乡镇基层群众的用药需求。

三是非基本药物试点医院能否使用、使用多少，规定尚未清

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晰界定，导致出现各省自行出一个标准的局面，如江西省未增补地方品种，仅仅规定试点基层医院基本药物与非基本药物用药金额比例的界限为7∶3，非基本药物使用的品种总数亦不得超过医院药品总数的30%。出现品种不够和结构不合理的原因，在中国医药企业管理协会会长于明德看来，主要是由于缺乏国家基本医疗病种目录所致。“没有基本医疗做框架，缺乏国家基本医疗病种目录，基本药物服务的边界就不清晰，基本药物应该定多少才能保基本？而且，也会导致财政究竟能出多少钱、要出多少钱，和地方都心里没有底。” 李长明亦支持这种观点，他告诉本报记者，在目前条件下，可以先着手解决老百姓看最常见病的问题，通过选取70~80种最常见疾病用药作为国家基本药物零差率销售，用医保报销的手段给城乡居民提供基本医疗保障。“等的经济条件好了，再来增加一些病种。我觉得这样的话，老百姓得到的益处是立竿见影的。”按照规定，国家基本药物目录三年调整一次，由此看来，制定国家基本医疗病种目录，调整国家基本药物目录，明确地方增补范围，制度设计本身才能得到完善。

本报记者在调研中还发现，浙江、广东等地一些经济发达地区基层医院的用药水平已经较高，强制推行使用价格低廉、疗效一般的基本药物难度较大，已出现比较明显的病人向大医院返流的趋势。 另外值得注意的是，城市社区医院的用药水平与乡镇卫生院相比更高端，甚至接近城市大医院门诊的用药水平，如果强行规定城市社区医院只能使用基本药物，则会导致社区医院门诊量下降，病人向大医院返流，不利于解决大医院“看病难、看病贵”的难题。 因此，应该允许城市社区医院和具备一定条件的乡镇卫生院使用一定比例的非基本药物（即医保药），作为基层医疗机构用药的合理补充。 基药不等于低价药，建立全国统一的基药配送规范

我国的药品价格管理涉及两个体系，一是国家和地方物价局对药品的最高零售价管理体系，二是以省为单位的药品集中采购的管理体系，即药价有一个最高的“天花板”，但没有设最低的“地板”。 新《药品价格管理办法》出台之后，尽管体现了鼓励药物创新的

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导向，但对于仿制药的价格管理，仍持有以降价为主的思维。而且，近段时间由于“天价芦笋片”等事件给国家造成了很大的压力，基本药物新一轮调价已是箭在弦上，引弓待发，基本药物生产企业又将面临降价的压力。而药品集中招标采购机制和评价体系客观上决定了药品价格水平将不断下降。同时，由于基本药物零差率销售所带来的财政补贴的压力主要由地方承担，因此地方有压低基本药物集中采购价格的主观动因。而从已启动基本药物集中采购的28个省份来看，除去湖北和重庆等个别省市的基本药物中标价较高外，其余都无一例外出现了低价导向，部分品种甚至在个别省份出现了价格倒挂的现象。

实际上，价廉者不等于基药，基药不等于低价药。短期来看，基本药物价格管理和药品集中采购中出现的这种低价导向，将不利于基本药物的生产和配送安全：对于生产企业而言，生产成本持续走高，产品价格过低，无生产动力；对配送企业而言，中标价格太低，配送企业无法盈利，不能保障配送到位。

长远来看，单纯降低基本药物价格，一是不利于民族制药工业的创新和制药水平的提高；二是不利于促进基层医院诊疗技术的提升；三是不利于广大群众享受到质量优良、疗效显著的药品，最终也将影响到医药行业的发展和基本药物制度实施的效果。

而在基本药物配送环节，尽管文件规定鼓励发展医药现代物流、提高行业集中度、加强产业结构调整、委托具有现代物流能力和相应条件的经营企业进行药品配送，但在各省基本药物配送商遴选中，由于国家文件缺乏“以什么标准来选择配送商，选多少配送企业，用什么方式来配送基本药物”等明确规定，地方有很大的自由裁量度，这也给行政干预和地方保护主义提供了土壤。

从调研情况来看，江西省出现了配送商高度集中于两家省级配送商的局面，曾引发50多家中小医药公司集体上书事件。浙江省的基本药物配送商遴选方法则比较公平合理，用企业规模、配送能力和诚信度等客观评价指标淘汰了30%实力弱小的医药流通企业，并规定除省会城市以外的每个地级市只能选择3家配送商，既体现了公平性，又能确保配送到位。

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因此，在药品价格管理中，给予基本药物足够的利润空间，保障基本药物的生产供应，在基本药物采购配送环节，出台全国统一的基本药物采购配送规范，采用技术标和商务标的“双信封”招标办法，统一配送商遴选的客观评价标准，增加生产企业在配送商遴选中的发言权，亦已成医药业界集体的期盼。

建立财政补偿机制，与定编制、绩效考核双管齐下

在长期“以药补医”下，多数乡镇卫生院主要靠卖药生存。据调查，基本药物制度实施前，乡镇卫生院的药品收入占总收入的50％以上，有的甚至达到80％。有一半的乡镇卫生院实际药品加成率在50%以上。取消药品加成，实施基本药物零差率销售后，乡镇卫生院运行经费出现巨大缺口。

如何补偿、由谁来补偿这部分缺口，从而保证乡镇卫生院正常运转和医务人员待遇不降低，成为各地面临的最大难题，也是一些地区观望、犹豫的最主要原因。如广东省准备按照15％的加成率进行补偿，但据实地调查，这远不足以弥补乡镇卫生院的药品加成损失。 “基层医疗机构以药养医不单是药品差率的问题，还有多年‘以药养医’过程中形成的给基层的一些回扣和让利，这是过去基层医疗机构赖以生存的途径。现在拿15%的药品加成来补助，基层医疗机构显然是难以继续生存的。”李长明告诉记者。

在公立医院改革的思路中，逐步取消药品加成、提高医疗服务价格和增加财政补助是改革的三大手段。而基本药物制度实施以后，基本药物零差价，实际上试点基层医院的改革就已正式开始。 不过，由于基层医院能提供的医疗服务项目有限，50%以上的收入来自药品收入，医疗服务收入只占不到一半比例，甚至更低，提高医疗服务价格的手段不可行。因此，只有增加对基层医院的财政补助，才是唯一可行的途径。而对基层医院的财政补偿到位和对基层医生待遇的保障，正是基本药物制度实施的前提。

首先，要明确财政投入主体和标准。考虑到地方财政压力，建议将基本药物零差率的财政补偿由各省负责，省、市、县共同负担的现状，调整为由和省级财政负责，并列入财政预算，明确补偿标准，切实保障资金及时到位，保证基本药物制度持续推进。

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其次，探索建立多渠道的补偿机制。由于基本药物实行零差率后，各项医疗保障基金的药品费用负担相应减轻，医保基金结余增加，应通过提高报销水平和报销限额、降低报销起付线等方式，积极探索建立医保基金对实施基本药物制度的支持补偿机制。此外，对基层医疗卫生机构的遗留债务，应及时清理，并明确由财政专项补助逐步偿还。 第三，对基层医生的定编和待遇保障也是关键。基层医院砍掉了药品收入这个来源之后，基层医务人员的积极性受到影响，同时，医院非编人员和乡村医生的收入也失去了保障。当地应结合实际服务人口和当地经济发展水平，合理定编，制定科学的绩效考核机制，逐步建立和完善各项奖惩制度，吸引更多优秀人才到基层工作，提高基层医院提供公益服务的能力和水平。

按照规定，国家基本药物目录三年调整一次，由此看来，制定国家基本医疗病种目录，调整国家基本药物目录，明确地方增补范围，制度设计本身才能得到完善。

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