中华损伤与修复杂志（电子版）２００８年第３卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｉｕｒｖ Ｒｅｐａｉｒ Ｗｏｕｎｄ Ｈｅａｌｉｎｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｖｅｒｓｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ ２ＯＯ８，Ｖｏｌ ３，Ｎｏ．４ ・４３・ ．论著． ２０６例功能部位深度烧伤患者的综合 康复治疗研究 王德怀钟宇 陈大夫赵伟 李虹 张定敏王晓 周建文 牛文化 【摘要】 目的作用。方法探讨早期综合康复治疗对功能部位深度烧伤愈后瘢痕增生及挛缩畸形的防治 对２００４年至２００７年收治的功能部位深Ⅱ度以上烧伤患者２０６例，共计５８６个功能部 位，采取早期切削痂中厚皮移植和复合皮（脱细胞异体真皮加自体表皮）移植，术后固定于伸直或功 能位。７～ｌＯ天逐渐开始康复功能训练，拆线后即行硅胶膜贴敷及弹力套加压治疗和康复功能锻炼。 结果２０６例患者共计５８６个功能部位用该方法获得了满意的治疗效果，功能及外形良好者达９０％ 功能部位深度烧伤在伤后３～５天内行切削痂植皮手术，术后正确的固定和早期进行功 以上。结论的全过程。 能锻炼以及瘢痕增生的综合防治是保证各关节功能部位恢复良好的关键，综合康复措施应贯穿治疗 【关键词】烧伤；植皮；康复；硅胶；压力治疗 Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｄｅｅｐ ｂｕｒｎ ｉｎｊｕｒｙ ｏｆ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｄｅｅｐ ｂｕｒｎ ｉｎｊｕｒｙ ＷＡＮＧ Ｄｅ—ｈｕａｉ，ＺＨＯＮＧ Ｙｕ，ＣＨＥＮＧ ，ＺＨＡＯ Ｗｅｉ，ＬＩＨｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｄｉｎｇ—ｍｉｎ，ＷＡＮＧ Ｘｉａｏ，ＺＨＯＵ Ｊｉａｎ—ｗｅｌｔ，ＮＩＵ Ｗｅｎ—ｈｕａ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＢｕｒｎ ａｎｄ Ｐｌａｓｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＣｈｅｎｇｄｕ， Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００１７，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｈｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｃａｒ ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ ｃｏｎｔｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｆ ｏｆｕｎｃ— ｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｄｅｅｐ ｂｕｍ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｒｅｓｔｏｒｅ ｅｖｅｒｙ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｇｏｏｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ５８６ ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ（２０６ ｃａｓｅｓ） ｗｉｔｈ ｄｅｅｐ ｓｅｃｏｎｄ ｄｅｇｒｅｅ ｂｕｍ ｆｒｏｍ ２００４ ｔｏ ２００７ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅ ｅｓｃｈａｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｓｋｉｎ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ａｎｄ ｉｆｖｅ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｂｕｍ ｉｎｊｕｒｙ．Ｅａｒｌｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｗａｓ ｄｏｎｅ ａｎｄ ｅｌａｓｔｉｃ ｇｌｏｖｅ ａｎｄ ｓｉｌｉｃｏｎｅ ｇｅｌ ｓｈｅｅｔｉｎｇ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐｒｅｓｓ ｔｈｅ ｇｒａｆｔｉｎｇ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｅｆｆｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｏｂｔａｉｎｅｄ ｉｎ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ９０％ｏｆ ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｕｔｌｉｎｅ ｗｅｒｅ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｔｉｍｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｓｅｈａｒｅｃｔｏｍｙ ｉｓ ｗｉｔｈｉｎ ｆｉｖｅ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｂｕｍ．Ｔｒｅａｔｉｎｇ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ０．５ ｄｅｅｐ ｂｕｍｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｅｓｃｈａｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｓｋｉｎ ｇｒｆａｔｉｎｇ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｈｅ ｊｏｉｎｔ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｄｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｓｔｏｒｅ ｔｈｅ ｊｏｉｎｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｂｕｔ ａｌｓｏ ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ａｌｌｅｖｉａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ ａｎｄ ｅｘｐｅｎｓｉｖｅ ｂｕｒｄｅｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｓｈｏｕｌｄ ｍｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｂｕｒｎｓ；Ｓｋｉｎ ｒａｇｆｔｉｎｇ；Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ；Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ｇｅｌ；Ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｔｈｅｒａｐｙ 随着经济的发展和烧伤救治水平的不断提高， 大面积深度烧伤患者的存活率及临床治愈率已大幅 提高。近年来，国内外烧伤、康复医学工作者己将重 点逐渐转移至如何恢复患者工作、生活自理能力上 来，并对此进行了大量的临床和实验研究工作¨ｊ。 烧伤的综合康复治疗即除早期手术以外，采用包括 作者单位：６１００１７ 四川省成都市第二人民医院烧伤整形外科 通讯作者：王德怀Ｅｍａｉｌ：ｗ１９６５１０２０＠１６３．ｃｏｍ 浸浴、按摩、加压、夹板固定、硅胶膜贴敷、放射治疗、 功能训练等两种以上的康复治疗措施进行治疗。成 都市第二人民医院烧伤科自２００４年１月至２００７年 １２月采用早期切削痂中厚皮和复合皮移植，术后早 期介入康复功能缎炼、硅胶膜贴敷及弹力套加压治 疗２０６例共计５８６个功能部位，取得了满意的效果， 现报告如下。 ４４・ 中华损伤与修复杂志（电子版）２００８年第３卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｉｕｒ＇／Ｒｅｐａｉｒ Ｗｏｕｎｄ Ｈｅａｌｉｎ￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｖｅｒｓｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ ２ｏｏ８，Ｖｏｌ ３。Ｎｏ．４ 资料与方法 一能大部分恢复，局部活动轻度受限，ＡＤＬ ３～４级；有 效：有轻度痛痒、瘢痕变软、颜色暗紫，但仍高出皮肤， 关节活动轻度受限，ＡＤＬ １～２级；无效：关节活动明 ２００４年１月～２００７年１２月含一个及一个以上 显受限甚至畸形，需行整形手术，ＡＤＬ ０级。 功能部位（颈部、手部、四肢大关节活动部位）深Ⅱ 、临床资料 度以上烧伤的患者２０６例（共５８６个功能部位，深Ⅱ 度烧伤１４８个，Ⅲ度烧伤以上４３８个），男１２８例，女 结 果 Ｉ．５８６个功能部位，拆线时植皮１００％成活的有 ７８例；成人１４５例，小儿６１例。年龄４～６７岁，平均 ５２３个部位，占８９．１％，其中中厚皮移植１８４个部 年龄３５岁；最少含一个功能部位，最多达１１个功能 位，复合皮移植３３９个部位。植皮９０％以上成活２４ 部位。其中（含）颈部３２例，手部７２例，大关节部位 （包括腕、肘、肩、踝、膝、髋部）１１０例，其中合并会阴 部烧伤１１例。致伤原因：火焰烧伤８７例，热液灼伤 ６ｌ例，化学烧伤２４例，电烧（击）伤１９例，其他原因 ｌ５例。 二、治疗方法 １．早期（入院到术前）注意正确的体位摆放：根 据深度烧伤愈后瘢痕的增生和挛缩特性，烧伤早期 将体位摆放在功能位或抗挛缩位。颈部烧伤去枕或 肩部垫高，保持头部充分后仰；上肢及腋部烧伤则上 肢充分外展９０。，肘关节伸直，腕关节取中位，掌指关 节屈曲６０。～７０。，指间关节伸直或屈曲５。～ｌ０。，拇 指呈外展对掌位，双下肢外展呈４５。～６０。，膝关节伸 直，踝关节背曲９０。等。 ２．手术：伤后２～５ ｄ内安排切削痂手术，６３例 因烧伤面积大，合并有低血容量性休克，首先给予抗 休克治疗，待休克症状纠正后，全身情况允许时即行 切削痂手术。切削痂深度：深Ⅱ度创面削痂至正常 组织；Ⅲ度以上创面通常切痂至深筋膜浅层，可保留 健康的脂肪组织及通畅的皮下静脉。本组８７例 （２１２个部位）采用大张中厚自体皮移植覆盖创面， ｌ１９例（３７４个部位）采用脱细胞异体真皮加自体刃 厚皮（复合皮）移植覆盖创面。术后处理：受皮区加 压包扎，固定于功能位和伸直位，予以抗炎治疗，中 厚皮移植组４～５ ｄ换药，１０ ｄ左右拆线；复合皮移 植组１２～１４ ｄ首次拆开敷料并拆线。 ３．术后康复锻炼及瘢痕增生的预防：拆线后皮 片完全成活者即渐行功能锻炼，１周后行硅胶膜贴 敷，并用弹力绷带或弹力套（自制）加压包扎。每日 浸浴全身或局部１～２ ｈ，每日行体疗按摩１～３次。 拆线后皮片未完全成活者给予换药治疗，待创面愈 合后再行上述方法治疗。 ４．疗效评定标准：功能部位参照ＡＤＬｌ２ 分级标准 及关节活动恢复程度、瘢痕有无增生作为评定依据。 优良：无瘢痕增生、愈合创面颜色淡红、痛痒消失、皮 肤恢复弹性、关节功能完全正常，ＡＤＩＡ级；显效（良 好）：有轻度痛痒、瘢痕变软、变平、颜色暗红，关节功 个部位，占４．１％；植皮８０％以上成活２１个部位，占 ３．６％（表１）。植皮未完全成活者行换药后１周至１ 个月愈合。２例植皮成活不到５０％，行再次手术后 愈合。 ２．２０６例（５８６个功能部位）烧伤患者中，经随访 ３个月至２年，功能完全正常（优良）５０４个功能部 位，良好（显效）２３个部位，有效３２个部位，无效２７ 个部位（表２）。效果满意者（显效以上）共５２７个部 位，达９０％以上。 表２ ５８６个部位综合康复疗法效果比较（％） 讨 论 深及皮肤网状层的烧伤创面愈后形成的瘢痕组 织容易出现增生、挛缩，以深Ⅱ度以上烧伤为甚。大量 的肌成纤维细胞引起瘢痕组织挛缩，细胞内有沿收缩 方向平行排列有具有收缩功能的肌动蛋白微丝。当 整个组织收缩时，紧贴肌成纤维表面的胶原纤维弯曲 或呈螺旋状。成纤维细胞或肌纤维细胞继续合成胶 原和基质，在细胞周围形成僵硬的结构。这样，整个 瘢痕组织发生挛缩、变硬，最后导致关节的畸形和功 能障碍。导致患者心理障碍，生活不能自理，难以重 返社会 Ｊ。防止深度烧伤愈后瘢痕增生及挛缩成为 近年来临床医生迫切需要解决的问题。虽有众多学 者对此进行了大量的研究，并取得了一些进展，如早 期手术、早期行压力治疗等已成共识，而综合康复措 施的早期介入尚未引起足够的认识和重视。对此，本 组研究强调在伤后即注意功能部位体位的摆放，尽可 能提前手术时间，大都在伤后５天内进行手术，拆线 后立即行硅胶膜贴敷和加压治疗，并坚持体疗按摩、 浸浴，加压治疗须持续半年以上，因此取得了满意的 治疗效果，关节功能良好率达９０％。 中华损伤与修复杂志（电子版）２００８年第３卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｊｕｒｙ ＲｅｏａｉｒＷｏｕｎｄ Ｈｅａｌｉｎｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｖｅｒｓｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ ２ＯＯ８，Ｖｏｌ ３，Ｎｏ．４ －４５・ 表１ 中厚皮和复合皮两种移植方法成活情况（％） 脱细胞异体真皮的应用近年来有不少报道，尤 康复计划，综合协调地应用各种康复手段，最大限度 其是大面积烧伤自体供皮区有限时，采用复合皮移 减少烧伤患者身体的、心理的和社会的功能障碍，使 植不失为一种较好的选择 。本组研究中，中厚皮 其全面康复，最终回归社会，这才是烧伤康复治疗的 移植和复合皮移植的皮片成活率并无显著差别，而 最终目标 剐。 复合皮移植由于提供了真皮成分，修复后的皮肤富 有弹性，外观较平整光滑，且供皮区无继发性瘢痕增 参考文献 生。 及早封闭创面是预防瘢痕增生和挛缩的前提。 １盛志勇，郭振荣，主编．危重烧伤治疗［Ｍ］．北京：科学出版社， ２０００．３８２－３８５． 创面覆盖后，尽早开始康复治疗是预防瘢痕增生和 ２文爱化，王艳华．深度手烧伤早期切痂植皮治疗及功能康复 挛缩有力的措施。对施以硅胶膜贴敷和加压患者每 ［Ｊ］．中国临床医学，２００４，１１（５）：８１５－８１６． 日行浸浴１～２ ｈ，浸浴后皮肤柔软，进行体疗按摩效 ３李曾慧平，刘颂文，励建安，等．压力治疗及硅酮敷料治疗对增生 果较佳。功能锻炼应循序渐进，持之以恒。在病情 性瘢痕疗效的短期研究［Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００４， 允许的情况下，及早行功能锻炼有利于恢复功能，防 （２６）８：４６２－４６５． 止后期畸形。早期锻炼时应注意观察病情，如患者 ４王德怀，钟宇，陈大夫，等．复合皮移植治疗增生性瘢痕４５例临 床观察［Ｊ］．现代临床医学，２００５，５（３１）：３１７－３１８． 有心慌、气促等不适时，应停止或减轻活动量，同时 ５朱家源，朱文，李新强，等．复合皮混合移植治疗深Ⅱ度烧伤患者 注意保护已愈合的创面，防止撕裂、出血。主动运动 创面疗效观察［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００５，２１（１）：２１－２３． 是康复的关键，经随访部分功能较差的患者多与未 ６ Ｂｅｌｄｏｎ Ｐ．Ａｂｎｏｒｍａｌ ｓｃａｌ＂ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｉｎ ｗｏｕｎｄ ｈｅａｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｎｕｒｓ 坚持主动锻炼有关。本组资料中，２例行再次植皮的 Ｔｉｍｅｓ，２０００，９６：４４４５． 患者，分析植皮失败的原因系腋窝与颈部因难以加 ７郑庆亦，蔡少甫，陈锦河，等．贯穿烧伤治疗全过程的功能康复治 疗［Ｊ］．中国康复医学杂志，２００２，（１７）３：１７４－１７６． 压包扎、出血所致。 ８ Ｓｔｅｖｅｎ ＶＦ，Ｐｈａｌａ ＨＡ．Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｕｒｎｓ［Ｍ］． 总之，功能部位深度烧伤的处理应坚持两点：预 Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｗａｖｅｄｙ Ｐｒｅｓｓ，１９８４．１７７－２１７． 防增生性瘢痕的发生和瘢痕挛缩。烧伤康复绝不是 （收稿日期：２００８－０５－０２） 单纯的创面愈合和保全生命，有效的康复需烧伤治 （本文编辑：谷俊朝） 疗团队的通力协作。对烧伤患者制定有效的全面的 王德怀，钟宇，陈大夫，等．２０６例功能部位深度烧伤患者的综合康复治疗研究［Ｊ／ＣＤ］．中华损伤与修复杂志：电子版， ２００８，３（４）：４７７－４８０． ．消 息． 本刊对来稿中名词术语的要求 医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词。尚未审定的学科名词，可选用最新版《医学主题词表 （ＭｅＳＨ）》《医学主题词注释字顺表》、《中医药主题词表》中的主题词。对没有通用译名的名词术语于文内第一次出现时应标 注原词。冠以外国人名的体征、病名、试验、综合征等，人名可以用中译文，但人名后不加“氏”（单字名除外）；也可以用外文， 但人名后不加…Ｓ”。 文中尽量少用缩略语。已被公知公认的缩略语可以直接使用，如ＣＴ、ＣＤＦＩ等。尚未被公知公认的缩略语以及原词过长、 在文中多次出现者，若为中文可于文中第一次出现时写出全称，在圆括号内写出缩略语；若为外文可于文中第一次出现时写 出中文全称，在圆括号内写出外文全称及其缩略语。不超过４个汉字的名词不宜使用缩略语。西文缩略语不得拆开转行。
