中国医科大学网络教育学院
入 学 申 请 表 2014年秋
姓 名 出生日期 政治面貌 文化程度 年 月 日 身份证号 性 别 民 族 □ 男 □ 女 照 片 □ 中专 □ 高中 □ 专科 □ 本科 毕业学校 所学专业 年 月 最高学历 学校代码 毕业时间 证书编号 年 月 学校校长 参加工作时间 邮政编码 手机： E-mail： 工作单位 单位地址 联系方式 （电话） 单位： 家庭： □ 中专升大专 □ 护理学 报考专业 □ 药学 □ 中专升本科 报考层次 □ 大专升本科 报考护理专业和药学专业的学生职业资格证书号码： 承诺：我提供的国家承认的国民教育系列毕业证书和执业证书及复印件完全真实可靠，任何时间，一经查出不符合条件证件后果自负，取消学习资格，不退还学习期间发生的一切费用，并承担由此引起的一切责任。
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