意外事故报告单格式

年 月 日 意外事故报告单 科 室 签 报告者 章 于 月 日 发生（ ）意外事故，特此报告。 发生地点 发生日期 受伤者姓名 出生年月日 受伤者地址 受伤者家属 受伤部位 受伤程度 预定痊愈日期 预定恢复工作日期 医院名称 预计医药费 事故状况描述 事故原因说明 对 策 年 月 日 □上午 □下午 时 分 科 性别 年 月 日 年龄 岁 保险关系 ： 局 科 律师： 消防： 队