中华危重症医学杂志（电子版）２０１３年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３．Ｖｏ１．６，Ｎｏ．１ ・・４１・ 经验交流・ Ｗｅｌｌｓ评分和血浆Ｄ．二聚体检测在诊断骨折 患者下肢深静脉血栓形成中的应用分析 李朝明郑琦 临床上，骨折患者因其需制动，且创伤后血液往 往处于高粘、高凝状态，易并发下肢深静脉血栓形成 （ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）。ＤＶＴ轻者导致肢体 肿胀、疼痛、功能障碍，严重者栓子一旦脱落，导致发 生肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ），可直接威胁患 者的生命ｌＩ１。本研究通过分析杭州市江干区人民医 院和杭州市红十字会医院近两年来诊治的骨折患者 发生ＤＶＴ并发症情况，旨在评估Ｗｅｌｌｓ评分联合血浆 Ｄ．二聚体检测在诊断骨折患者ＤＶＴ中的应用价值。 １资料与方法 １．１一般资料 本组病例为２０１０年８月至２０１２ 年６月间在杭州市江干区人民医院和杭州市红十字 会医院诊治的１７２骨折患者，排除既往有凝血障碍、 肿瘤、心脑血管疾病、肝肾疾病、血液病、口服抗凝剂 及其它严重疾病患者，其中胫腓骨骨折６２例，股骨 骨折４５例，足踝部骨折３８例，骨盆骨折１６例，肱骨 骨折７例，复合多发骨折４例。ＤＶＴ的确诊依据为 彩色多普勒超声检查，依据为静脉腔内有无彩色血 流信号或出现充盈缺损，脉冲多普勒有无血流频谱， 以及深呼吸和远侧肢体挤压法对频谱的影响等。 １．２分组根据彩色多普勒超声检查的检查结果， 分为两组：ＤＶＴ组：共４１例，男性２５例，女性１６ 例，年龄２２～６５岁，平均（３８．３ ４－１５．２）岁，ＤＶＴ确诊 时间为骨折后（８．４±３．５）ｄ；未并发ＤＶＴ组：共１３１ 例，男８８例，女４３例，年龄１８ ６８岁，平均（３５．１－－Ｉ ｌ７．５）岁。两组患者的性别、年龄等因素经统计学分 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—６８８０．２０１３．Ｏ１．Ｏ１ １ 作者单位：３１００１６杭州市江干区人民医院骨科（李朝明）； ３１０００１杭州市红十字会医院骨科（郑琦） 析，差异均无统计学意义（ ＝０．５３３，Ｐ＞０．０５；ｔ＝ １．０５３，Ｐ＞０．０５）。 １．３监测方法将患者住院期问的症状、体征（局部 或全身的）及血浆Ｄ．二聚体水平等进行评估和分析。 Ｗｅｌｌｓ评分：采用修改后的Ｗｅｌｌｓ评分表回，它共有 十项内容：肿瘤活动期；近期卧床＞３ ｄ或４周内行大 手术；与对侧相比，小腿肿胀，周径＞３ ｃｍ；同侧下肢浅 表静脉显露（非静脉曲张）；整个下肢肿胀；沿深静脉走 行有局限性压痛；凹陷性水肿，有症状侧下肢更重；偏 瘫、轻瘫、近期行下肢石膏固定；既往有ＤＶＴ病史；可 能或很可能为ＤＶＴ外的其他病因诊断，其中最后一项 分值为一２，其余各项分值为１。总评分＜２分，提示为阴 性结果，临床上不支持诊断ＤＶＴ；总评分≥２分，提示 为阳性结果，临床上支持诊断ＤＶＴ。 血浆Ｄ一二聚体检测：采集入院当时、入院后第３ 天、第７天和必要时（有相应的症状或体征）的空腹静 脉血置于肝素抗凝管中，使用美国贝克曼全自动血凝 仪及配套Ｄ．二聚体定量试剂盒测定血浆Ｄ．二聚体水 平，阳性结果定义为血浆Ｄ一二聚体＞５００ Ｉｘｇ／Ｌ。 １．４统计学分析采用ＳＰＳＳ １３．０软件进行ｔ检验 和 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 １．５评价指标准确性＝预测准确的例数／总例 数×１００％；敏感性＝预测并发ＤＶＴ且实际并发数／ 总并发ＤＶＴ例数×１００％；特异性＝预测不并发 ＤＶＴ且实际不并发数／总未并发ＤＶＴ例数× １００％。 ２结果 ２．１ Ｗｅｌｌｓ评分骨折诊断ＤＶＴ的价值分析从表 １可见，Ｗｅｌｌｓ评分在诊断骨折患者ＤＶＴ中的准确 ・４２・ 中华危重症医学杂志（电子版）２０１３年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｆｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ１．Ｆｅｂｒｕａｒｖ ２０１３．ＶｏＩ｜６．Ｎ０．１ 性为８７．２１％，敏感性为９０．２４％，特异性为８６．２６％。 表１ Ｗｅｌｌｓ评分与ＤＶＴ诊断（例） 注：ＤＶＴ：下肢深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ） ２．２血浆Ｉ）－二聚体诊断ＤＶＴ的价值分析从表２ 可见，血浆Ｄ．二聚体在诊断骨折患者ＤＶＴ中的准确 性为６８．６０％，敏感性为９２．６８％，特异性为６１．０７％。 表２血浆Ｄ一二聚体与ＤＶＴ诊断（例） 注：ＤＶＴ：Ｆ肢深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ） ２．３ Ｗｅｌｌｓ评分联合血浆Ｄ．二聚体诊断ＤＶＴ的价 值分析从表３可见，Ｗｅｌｌｓ评分联合血浆Ｄ．二聚 体（两者中一项阳性即认定为阳性结果，两者均为阴 性认定为阴性结果）在诊断骨折患者ＤＶＴ中的准确 性为６５．７０％，敏感性为９７．５６％，特异性为５５．７３％。 这只能表明，如果Ｗｅｌｌｓ评分＜２且血浆Ｄ一二聚体 检测结果为阴性，可以基本排除ＤＶＴ诊断。 表３ Ｗｅｌｌｓ评分联合血浆Ｄ一二聚体与ＤＶＴ诊断（例） 注：ＤＶＴ：Ｆ肢深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ） ３讨论 研究表明，血液滞缓、静脉血管结构改变、血液 成分的改变是造成深静脉血栓的三大病理因素［３１。 骨折患者往往需要较长时间卧床，且患肢制动及骨 折固定等治疗措施也可使静脉回流滞缓，且创伤易 使血管损伤，因此这些因素增大了骨折患者形成 ＤＶＴ的危险性。 临床上，有多重方法可以辅助医生诊断ＤＶＴ， 如彩色多普勒超声检查、静脉造影、Ｗｅｌｌｓ评分、血 浆Ｄ一二聚体检测等ｌ ３】。实际工作中，这些骨折患者一 般都不宜搬动，彩色多普勒检查仪一般体积也较大， 也不方便搬动到患者床边检查，且检查费时较长，而 静脉造影是有创性检查。 Ｗｅｌｌｓ评分是目前较为流行的ＤＶＴ评分系统， 该方法简单易行，不需要任何静脉系统辅助检查，也 不需要对医务人员进行专门的培训，经欧洲多个医 疗中心论证相对可靠，已在欧美国家广泛应用 。 Ｗｅｌｌｓ评分低提示患ＤＶＴ可能性不大，评分高则说 明患ＤＶＴ可能性大，可以较好地诊断血栓形成，也 为进一步的确诊检查提供筛选和参考。本研究表明， Ｗｅｌｌｓ评分在诊断骨折患者ＤＶＴ中，准确性、敏感性 和特异性均保持较高的水平，值得临床上推广和使用。 Ｄ一二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生 的一种特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的 最小片段，是反映体内高凝状态及纤溶亢进的分子 标志物之一阎。在健康人体血浆中含量很低，当机体 内出现凝血、并继发纤溶时才会大量出现。故而，血 浆Ｄ一二聚体检测作为体内高凝状态和纤溶亢进的 分子标记物之一，对血栓性疾病如弥散性血管内凝 血、肺栓塞、深静脉血栓等具有早期诊断价值。但是， 骨折患者大多是较为严重的创伤患者，创伤后患者 由于应激、出血、休克和缺氧等，易导致凝血、纤溶功 能紊乱，纤维蛋白降解产物增多，血浆Ｄ一二聚体含 量增加 。本研究也发现，血浆Ｄ一二聚体在诊断骨 折患者ＤＶＴ中，敏感性较高，而准确性和特异性都 不甚理想，具有局限性。 本研究尚将Ｗｅｌｌｓ评分联合血浆Ｄ．二聚体用于 诊断骨折患者ＤＶＴ中，结果表明，除了敏感性进一 步提升外，准确性和特异性还是不甚理想。就其原 因，可能还是与创伤或骨折患者存在着凝血、纤溶功 能紊乱，血浆Ｄ．二聚体不能准确地反映机体凝血和 纤溶状况相关。同时，研究结果也清楚地证实，如果 Ｗｅｌｌｓ评分＜２且血浆Ｄ一二聚体检测结果为阴性， 可以基本排除ＤＶＴ诊断，这一点具有较强的临床实 用价值。 参考文献 １ Ｒｏｂｅｒｔ．Ｅｂａｄｉ Ｈ．Ｌｅ Ｇａｌ Ｇ，Ｃａｒｒｉｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｆｅｒ－ ｅｎｃｅｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ 中华危重症医学杂志（电子版）２０１３年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ１．Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．１ ・４３・ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ａｎｄ ｍｅｎ．Ｊ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔ，２０１０，８（４）： ６９３—６９８． ５ 孟红兵．骨折患者血清中Ｄ一二聚体检测对术后深静脉 血栓形成的临床意义．中国医药指南，２０１２，１０（１７）： ７４，１０５． ２杨广林，黄晟，郑元超．Ｗｅｌｌｓ评分联合Ｄ一二聚体检测在 诊断创伤后下肢深静脉血栓形成中的似然比分析．中华 临床医师杂志：电子版，２０１２，６（８）：２００６—２００９． ６ 赵超．Ｄ一二聚体在诊断严重创伤患者手术后深静脉血栓 形成中的应用．实用医药杂志，２０１０，２７（２）：１５７． ７ 靳欣，李鑫山．Ｄ．二聚体水平在骨折后深静脉血栓形成 中的临床价值．继续医学教育，２４（３）：７６．７８． ３贾伟，刘建龙．下肢骨折患者并发深静脉血栓的早期筛 查诊断．中华损伤与修复杂志，２００７，２（５）：３４０—３４４． ４ Ｌｊｕｎｇｑｖｉｓｔ Ｍ，Ｓ ｄｅｒｂｅｒｇ Ｍ，Ｍｏｒｉｔｚ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｗｅｌｌｓ ｓｃｏｒｅ ａｎｄ ｒｅｐｅａｔｅｄ Ｄ—ｄｉｍｅｒ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ ｖｅ－ （收稿日期：２０１２．１２—０７） ｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ． Ｅｕｒ Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００８，１９ （本文编辑：陆远强） （４）：２８５—２８８． 李朝明，郑琦．Ｗｅｌ １ Ｓ评分和血浆Ｄ一二聚体检测在诊断骨折患者下肢深静脉血栓形成中的应用分析［Ｊ／ＣＤ］．中华危重症 医学杂志：电子版，２０１ ３，６（１）：４２．４４． 读者・作者．编者 出版物上数字的用法 １使用汉字的情形 １．１必须使用 ①定型的词、词组、成语、惯用语、缩略语或具有修饰色彩的词语。例：一方面、一律、第三。九医院。 ②相邻的两个数字并列连用表示概数，连用的两个数字间不能用顿号隔开。例：二三米、三五天、十三四岁、七八十种。 ③带有“几”字的数字表示约数。例：一百几十次、十几天。 ④星期几一律用汉字。 ⑤并列的几个阿拉伯数字与其复指数相连时，复指数用汉字，如几组数据中都含有６、７、８三个数字。 ⑥形容词前面的数字要用汉字。例：试验方法有四大优点。 ⑦名词前面的数字“一”必须用汉字。例：这一性质十分奇特。 （ ‘一”与量词组成数量词组作定语表示泛指时，用汉字表示。如：一种全新的试验方法。 ⑨叙述和不定数字一律用汉字。例：无一例死亡，任何一个患者。 １．２要求使用 ①各民族的非公历纪年。例：正月十五、日本庆应三年（１８６７年）。 ②含有月日简称表示事件、节日和其他意义的词组。例：“一・二九”运动（１２月９日）、五四运动。 １．３可以使用 ①非物理量、整数一至十，如果不是出现在具有统计学意义的一组数字中，可用汉字，但要照顾到上下文。例：四种产品、六 条意见、读了十遍、截至１９８４年９月、我国高等院校有新闻系６个。 ②用“多、余、左右、上下、约”等表示的约数，一般使用汉字，如果文中出现一组具有统计学和比较意义的数字，为保持局部 体例上的一致，其约数也可以使用阿拉伯数字。 本刊编辑部
