监表

定远县2012年农村公路建设项目重点工程及危桥改造项目

工程监理表目录

监表1 项目开工申请报告 监表2 施工放样报验单

监表3 工程分部开工申请批复单 监表4 工程变更报告单 监表5 工程变更令

监表6 工程质量事故报告单 监表7 工程质量事故处理意见 监表8 检验申请批复单 监表9 延期申请单 监表10 延期审批书 监表11 费用索赔申请单 监表12 费用索赔审批书 监表13 监理日志 监表14 工作指令

监表15 承包人每月/周工作计划 监表16 工程监理报告单 监表17 承包人报告单 监表18 工程监理通知单

监表19 分部工程中间交工证书 监表20 分包申请报告单 监表21 分包申请审批表 监表22 工地会议纪要 监表23 工程暂时停工指令 监表24 工程复工指令 监表25 工程交工证书

监表26 工程缺陷责任终止证书 监表27 工程分部单元说明

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项 目 开 工 申 请 报 告 监表-1

承包单位：江西广泓建设工程集团有限公司 合同号：ZYZB—2012—19 监理单位：安徽虹桥交通建设监理有限公司 编 号：2012—001 起讫桩号：K4+239~K4+279 扼要简述准备情况： 本项目已完成前期筹备工作，现已具备开工条件。特申请准予开工。 承包人（签字）： 日期： 附件： A、施工的前提基础： B、施工内容： C、详细方法和工作程序： D、包括机构组织和人员分工在内的材料、设备、劳力的安排： E、质量保证措施： F、安全保护措施： G、计划进度： H、临时工程： I、环保措施： 专业程师意见： 签字： 日期： 监理工程师意见： 签字： 日期：

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施 工 放 样 报 验 单 监表-2

承包单位：江西广泓建设工程集团有限公司 合同号：ZYZB—2012—19 监理单位：安徽虹桥交通建设监理有限公司 编 号：2012—002 致（监理工程师）： 根据合同要求，业已完成 对盐矿南大桥北桥墩桥基 施工放样 工作，清单如下，请予查验。 承包人（签字）： 日期： 桩 号 及 位 置 工 程 或 部 位 名 称 放 样 内 容 备 注 附件：测量及放样资料： 监理员意见： 签字： 日期： 监理工程师结论： 监理工程师： 日期：

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工程分部开工申请批复单 监表-3

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 开工项目： 桩号： 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程负责人： 附件： 承包人： 日期： 专业工程师意见： 签字： 日期： 监理工程师审批意见： 监理工程师： 日期：

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工 程 变 更 报 告 单 监表-4

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 变 更 项 目 名 称 原 设 计 图 名 称 变更等级： 一般：□ 重要：□ 重大：□ 变更原因及内容： 报告者（签字）： 日期： 估计变更（增减）金额（人民币）： 专业工程师意见： 签字： 日期： 监理工程师： 签字： 日期： 业主： 签字： 日期： 附件：1、详细说明变更原因及内容； 2、新、老价格的比较，变更后详细的单价分析； 3、新、老设计图纸或草图； 4、有关的信函、文件。 估计延长（缩短）工期（天）： 桩 号 图 号 安徽虹桥交通建设监理有限公司制

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工 程 变 更 令 监表-5

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 变 更 项 目 名 称 原 设 计 图 名 称 变更等级： 一般：□ 重要：□ 重大：□ 变更原因及内容： 估价及其支付方式： 桩 号 图 号 对合同价影响

截 止 目 前 变 更 累 计 增加（元） 此 项 变 更 所 有 变 更 累 计 减少（元） 增加（元） 减少（元） 增加（元） 减少（元） 专业工程师意见： 签字： 日期： 监理工程师： 签字： 日期： 业主： 签字： 日期： 安徽虹桥交通建设监理有限公司制

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工 程 质 量 事 故 报 告 单 监表-6

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 事故发生部位简况： [附件]： 原因分析： 性质： 造成损失： 应急措施： 处理意见： 现场施工负责人： 承包人： 日期： 现场监理： 签 字： 日期： 监理工程师收到日期： 签 字： 日期：

起 讫 桩 号 安徽虹桥交通建设监理有限公司制

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工程质量事故处理意见表 监表-7

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 事故原因： 处理意见： 附件： 承包人： 日期： 驻地监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 业主 日期：

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起讫桩号 事故报告单编号

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检 验 申 请 批 复 单 监表-8

承包单位：江西广泓建设工程集团有限公司 合同号：ZYZB—2012—19 监理单位：安徽虹桥交通建设监理有限公司 编 号：2012—004 工程项目 工程地点及桩号 具体内容 检验内容 要求到达现场检验时间： 承包人、递交日期、时间和签字： 监理员收件日期时间和签字： 监理员评论和签字： 本项目是□否□可以继续进行 监理工程师（签字）： 日期：

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2012年定远县农村公路危桥改造工程02标盐矿南大桥工程 定远县盐矿 北桥基 桥台基M10浆砌片石 质 量 证 明 文 件： 承包人收到日期、时间： 签字：

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延 期 申 请 单 监表-9

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 申请依据 延期内容 证明文件 延期时间（天） 递 交 日 期 承包人签字 附 件

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监理收件日期 监理工程师签字

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延 期 审 批 书 监表-10

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔内容： 上报日期 延期接受与否 是 □ 否 □ 延期确认与否 是 □ 否 □ 部分 □ 延期同意与否 是 □ 否 □ 部分 □ 延期（天） 截止目前延期累计 收受日期 理由： 理由： 同意延期（天）： 此 项 累 计 所有延期累计 专业工程师（签字）： 日期： 监理工程师（签字）： 日期： 业主（签字）： 日期： 附件：

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费 用 索 赔 申 请 单 监表-11

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 申请依据 索赔内容 证明文件 金额（人民币元） 承包人递交日期 承包人签字 附 件

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监理收件日期 监理工程师签字

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费 用 索 赔 审 批 书 监表-12

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔内容： 上报日期 索赔接受与否 是 □ 否 □ 索赔确认与否 是 □ 否 □ 部分 □ 索赔同意与否 是 □ 否 □ 部分 □ 索赔金额（人民币元） 截止目前索赔累计 收受日期 理由： 理由： 同意金额（人民币元）： 此 项 累 计 所有索赔累计 专业工程师（签字）： 日期： 监理工程师（签字）： 日期： 业主（签字）： 日期： 附件：

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监 理 日 志 监表-13

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 气 候 施工内容： 施 工 单 位 人 员 投 入 记事： 气 温 最高： ℃，最低： ℃ 工程地点 项目负责人 熟练工人： 人，非熟练工人： 人。 记事人： 日期： 注：该日志应有对工作人员和工作设备、施工内容的较详细记录。

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工 作 指 令 监表-14

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 项 目 结 构 名 称 现 场 位 置 上述工程被接受/不接受： 上述工程应立即停止/继续进行： 承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更： 监理工程师签字： 承包人签字： 日期： 日期： 时间： 时间：

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承 包 人 每 月/周 工 作 划 监表-15

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工作计划日期： 承包人递交日期 计 划 施 工 项 目 桩 号 部 位 日 期 监理工程师意见： 签字： 日期：

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签字： 监理收到日期 签字： 实 施 计 划 申 请 监 理 安 排 检 查 试 验 测 量

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工 程 监 理 报 告 单 监表-16

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致： 报告内容： 监理工程师（签字）： 日期：

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承 包 人 报 告 单 监表-17

承包单位：江西广泓建设工程集团有限公司 合同号：ZYZB—2012—19 监理单位：安徽虹桥交通建设监理有限公司 编 号：010 致：2012年农村公路建设项目重点工程及危桥改造项目监理办 报告内容： 我部根据2012年5月24日监理办的指令要求已作出相应整改。 1、现场安全员再次对工人进行安全教育，并强调佩戴安全帽，如有人未戴安全帽将对其进行每次50元的罚款。 2、要求班组长严禁将石料从高处下抛，必须做到三次传递，（即用铲车将石料运至坑旁，再用挖机将石料送至工作面，然后再由人工将石料搬至作业面。）并由专人指挥。 3、再次对施工现场进行全面自查，如发现有不安全现象将立即停工整改，直至符合质量安全为止。 承包人（签字）： 日期：2012年5月26日

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工 程 监 理 通 知 单 监表-18

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致： 通知内容： 监理工程师（签字）： 承包人（签字）： 送交日期： 承包人收到日期：

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分部工程中间交工证书 监表-19

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 下列作业已完，申请交验，以便进行下一步的 作业： 工作内容： 承包人： 日期： 监理工程师签字： 日期： 监理工程师评语： 本作业可以继续进行。 签字： 本作业不予验收，必须重新申请。 签字：

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质量验收单编号： 承包人收件日期： 签字：

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分 包 申 请 报 告 单 监表-20

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分包理由（附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备，主要人员经历等材料纳入填表说明）： 承包人： 日期： 分包单位名称： 项目号 分包工程名称 单位 数量 单价 分包金额 占合同总金额的比例（%） 分包单位负责人： 合 计 分包工程开工日期： 分包工程竣工日期： 监理工程师审批意见： 日期：

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分 包 申 请 审 批 表 监表-21

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 承 包 单 位 分 包 单 位 分 包 金 额 （元） 上 报 资 料 专业工程师 初 审 意 见 监理工程师审核意见： 签字： 日期： 业主审批意见： 签字： 日期：

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项 目 经 理 负 责 人 占 合 同 总 额 比 例

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工 地 会 议 纪 要 监表-22

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 时 间： 地 点： 主持人： 参 加 者 监 理 人 员 记录整理人： 本次会议纪要共 页 抄送： 监理工程师（签字）： 日期： 承包人（签字）： 日期：

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承 包 人 其 他 人 员

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工 程 暂 时 停 工 指 令 监表-23

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理： 监理工程师： 签字： 日期： 承包人收到日期： 签字： 日期：

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工 程 复 工 指 令 监表-24

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工日期： 年 月 日 时 复工后应做如下处理： 监理工程师： 签字： 日期： 承包人收到日期： 签字： 日期：

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工 程 交 工 证 书 监表-25

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程： 本证书未包括的工程： 检查人（单位）： 合同交接日期 年 月 日 实际交接日期 年 月 日 我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。 承包人： 年 月 日 专业工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 设计单位代表： 年 月 日 业主： 年 月 日

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工 程 缺 陷 责 任 终 止 证 书 监表-26

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程： 检查人（单位）： 合同缺陷责任 实际缺陷责任 年 月 日 证明签发日期 年 月 日 证明签发日期 承包人： 年 月 日 专业工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 业主： 年 月 日 安徽虹桥交通建设监理有限公司制

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工 程 分 部 单 元 说 明 监表-27

项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 工 程 部 分 路基土石方工程 软土地基处理 排水工程 防护工程 涵洞 路面工程 中、小桥和通道 大 墩、台 工 程 内 容 路基填、挖方 205节 400章（涵洞除外） 单 元 划 分 原 则 1~3km施工路段 1~3km施工路段 1~3km施工路段 500章（桥梁防护工程除外） 1~3km施工路段 圆管涵、箱涵 底基层、基层、面层、路缘石、硬路肩、土路肩 1~3km施工路段 1~3km施工路段 基础、上、下部和防护工程 每座或每道 基础及下部构造 每个墩、台 每一种结构 每座桥 桥 、桥梁上部 现浇或预制、安装及桥面 特 大 桥 防护工程 锥坡、护岸等 引 道 路基、路面、涵洞、防护等 每座桥两个 匝 道 路基路面、涵洞、防护等 安装、喷涂 制作、安装 管道预埋 900章 每条匝道 1~3km施工路段 1~3km施工路段 1~3km施工路段 1~3km施工路段 标志、标线 防护栏、栅 通讯及照明 环境保护 注：（1）、互通立交和分离式立交按大桥、特大桥划分。 （2）、施工过程中各种资料报送以单元计。

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