窑诊治分析窑
窑671窑
浙江创伤外科2019年8月第24卷第4期在匀允允栽raumatic，August2019，灾ol.24，晕o.4
经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床观察朱雷友
揖摘要铱
目的
观察经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床疗效遥
方法
以自2012年7月至2018年7月于本院就诊并接受
手术治疗96例低位直肠癌患者为研究对象袁按照不同手术方式将所有研究对象分为研究组和对照组袁每组各48例患者袁研究组患者予以经肛全直肠系膜切除术袁对照组患者予以腹腔镜全直肠系膜切除术袁记录患者手术相关指标信息袁统计病灶切除样本信息情况袁观察患者术后并发症发生情况袁比较患者术后不同时间点肛门功能恢复情况袁随访患者术后18个月内直肠及转移情况遥
结果
研究组患者术中出血量显著少
于对照组水平渊t=18.423袁P=0.000<0.05冤曰研究组患者切除样本环周边缘阳性率渊4.17%冤显著低于对照组水平渊18.75%冤渊字2=5.031袁P=0.025<
0.05冤曰研究组患者术后并发症总体发生率渊10.42%冤显著低于对照组水平渊29.17%冤渊字2=5.315袁P=0.021<0.05冤曰术后1个月及术后2个月袁研究组患者肛门功能Wexner评分显著高于对照组水平渊t=4.963袁2.958曰P=0.000袁0.019<0.05冤袁而术后3个月和术后6个月袁研究组患者肛门功能
结论
经肛全直肠系膜切除术可有效减轻低位直肠癌患者医
Wexner评分与对照组水平差异不具有统计学意义渊t=1.382袁0.712曰P=0.117袁0.235>0.05冤曰研究组患者术后18个月内直肠癌局部复发及转移总
源性创伤袁提高肿瘤病灶清除彻底性袁预防术后并发症袁降低肿瘤复发及转移袁值得临床推广使用遥
揖关键词铱揖中图分类号铱
R734.2
揖文献标识码铱
A
体发生率渊10.42%冤显著低于对照组水平渊27.08%冤渊字2=4.376袁P=0.036<0.05冤遥
经肛全直肠系膜切除术曰腹腔镜全直肠系膜切除术曰低位直肠癌曰环周边缘阳性曰临床疗效
doi院10.3969/j.issn.1009-7147.2019.04.007
低位直肠癌是指肿瘤病灶距离肛门少于8cm的一种直肠癌类型遥全直肠系膜切除术渊TEM冤是临床治疗低位直肠癌的有效途径袁然而由于病灶距离肛门较近袁不同TEM方式不仅对肿瘤病灶清除彻底性及术后并发症风险造成差异袁而对患者肛门功能恢复情况造成不同程度的影响
[1~3]
并签署知情同意书遥两组患者年龄尧性别尧BMI尧TNM分期尧直肠癌肿瘤直径和肿瘤距肛缘距离等基本资料无统计学差异渊P>0.05冤袁具有可比性遥见表1遥1.2
理学诊断袁均被证实为直肠癌曰于TNM分期为玉期尧域期或芋期袁无远端转移病灶曰盂肿瘤直径<5cm曰榆肿瘤病灶下缘距离肛门距离<8cm曰虞具备保肛条件者曰愚自愿参与研究袁完成随访者遥排除标准院淤已发生肿瘤远端转移者曰于肿瘤病灶累及肛门外括约肌及肛提肌需要对肛门联合切除者曰盂心脑血管疾病患者曰榆肝肾功能功能障碍者曰虞合并肠梗阻尧
纳入标准院淤经CT尧肠镜及组织病
游离直肠袁器械操作过程中注意保护前列腺尧阴道尧盆腔神经尧骶前静脉等组织免受损伤袁再通过右侧间隙入腹腔袁以盆腔小肠为参照推进并翻转袁完全游离直肠袁超声刀切断肠系膜下动脉血管袁实施淋巴结清扫袁并游离乙状结肠系膜袁经肛门脱出完全游离的肠道袁行肿瘤病灶切除袁使用吻合器完成结肠-直肠肛管端端吻合遥
对照组患者实施腹腔镜全肠系膜切除术袁全麻后取截石位袁常规5孔法建立CO2气腹袁压力维持10耀12mmHg袁于肠系膜下动脉根部结扎血管袁以内侧入路自上而下袁按后方尧前方尧两侧的顺序游离直肠系膜袁使用切割闭合器在距离病灶远端2.5耀3.5cm处隔离肿瘤病灶袁于耻骨联合左下腹造5耀7cm切口袁行肿瘤病灶切除袁腹腔镜辅助下使用吻合器完成结肠-直肠肛管端端吻合遥1.4
中出血量尧首次下床时间尧肠道功能恢复时间和住院时间等手术相关指标数据曰统计患者样本远切缘长度尧近切缘长度尧淋巴结清扫数量和环周边缘病理等情况曰观察患者术后并发症发生情况曰分别于术后1个月尧2个月尧3个月和6个月对患者肛门功能进行Wexner评分曰随访患者术后18个月内直肠癌局部复发及转移情况遥
观察指标院记录患者手术时间尧术
疗96例低位直肠癌患者为研究对象袁观察了经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床疗效袁以期为临床提供借鉴遥1资料与方法1.1
2018年7月于本院就诊并接受手术治
遥本研究以自2012年7月至
疗96例低位直肠癌患者为研究对象袁按照手术方式不同将所有研究对象分为研究组和对照组袁每组各48例患者遥研究组患者予以经肛全直肠系膜切除术渊TaTME冤袁对照组患者予以腹腔镜全直肠系膜切除术渊Lap-TME冤遥术前医师均向患者及其家属详细说明病情及治疗方案袁患者及其家属均明确知晓本研究的内容及目的袁最终治疗方案均由患者及其家属自愿选择袁且均自愿参与本研究
作者单位院323900人民医院
青田袁浙江省青田县
2018年7月于本院就诊并接受手术治
研究对象院以自2012年7月至
穿孔及出血性肠道疾病者曰愚感染性疾病患者曰舆妊娠期及哺乳期患者曰余转移性及复发性直肠恶性肿瘤患者曰俞腹部既往手术史者遥1.3
肠系膜切除术袁患者全麻后取截石位袁扩肛处理后袁使用盘式拉钩撑开肛门袁直视下于肿瘤下缘1.5耀2.0cm处荷包缝合彻底封闭肠腔袁隔离肿瘤病灶袁沿肠壁环形切开袁确定操作空间充足后袁置入经肛单12mmHg遥超声刀或电钩环切开放直肠后壁袁沿直肠后方及尾骨前近端实施游离袁并沿着直肠系膜后壁袁游离直肠骸骨韧带以及筋膜袁进入直肠间隙沿邓氏筋膜孔操作通道袁建立CO2气腹袁压力维持
治疗方研究组患者实施经肛全
浙江创伤外科2019年8月第24卷第4期在匀允允栽raumatic，August2019，灾ol.24，晕o.4
6721.5
软件进行统计数据学方法处理和院应用分析SPSS遥患者21.0手术时统计
间尧术中出血量尧首次下床时间尧肠道功能恢复时间尧住院时间尧样本远切缘长度尧近切缘长度尧淋巴结清扫数量和术后不同时间肛门功能Wexner评分等计量资料以x依s表示袁采用检验进行比较曰
样本环周边缘阳性率尧术后并发症尧直肠癌局部复发及转移情况等计数资料以率渊%冤表示袁差异采用具有卡方统字2检验进行比较袁以<0.05为计学意义遥
22.1
结果患者手术时间两组患者尧手术首次相下关床时间指标比尧肠较道院功两能组
恢复时间和住院时间差异均不具有统计学意义渊=0.694耀1.596袁=0.108耀0.253>
0.05于对冤曰照而研究组水平组袁患且差异者术中具有出血统量显著计学意义少渊2.2
=18.423患者手术两组袁切除样患=0.000<0.05者手术冤遥见表2遥
本远样切本缘情况比长度尧较近院两切组缘长度和淋巴结清扫数量差异均无统计学意义渊t=0.541耀1.275袁=0.128耀0.407>
0.05率冤曰渊4.17%而研究冤组显患著者低样本于环对周照边缘阳组水性平渊18.75%袁P=冤袁0.025<0.05且差异具有冤遥见统计学意义渊字2=2.3
5.031究组两患组者患术者后术后并并发发症症表总情况比3遥
体发较生院研
率
渊渊10.42%29.17%冤袁冤且差异显著具有低于统对计照学意义组水渊字平2=
2.4
5.315袁比较院两P=术组0.021<0.05后患1者个术月后冤遥及肛2个门见表月功袁能4遥
研究恢复组情况
患者肛门功能Wexner评分显著高于对照组水平袁且差异均具有统计学意义渊t=后4.9633个袁2.958月及曰6P=个0.000月袁袁研究0.019<0.05组患者冤袁肛门而功术
能Wexner评分与对照组水平差异不具有统计学意义渊t=1.382袁0.712曰P=2.5
0.117袁情况比两0.235>0.05较组院患随者直冤遥访术肠后癌见表18局个部复发5遥
月内袁及研究转移组共出现直肠癌局部复发病例4例袁远处转移病例1例曰对照组共出现直肠癌局部复发病例10例袁远处转移病例3例袁研究组患者直肠癌局部复发及转移总体
窑窑
发生率渊10.42%冤显著低于对照组水平的高发地区袁且随着近年来饮食结构及渊环境因素的变化袁直肠癌发病率呈逐年4.37627.08%袁P=冤袁0.036<0.05且差异具有冤遥统计学意义渊字2=上升的趋势袁其中以中低位直肠癌为主要发病类型袁在全部直肠癌发病率中占3讨论
比高达75%左右[4袁5]直肠癌是病灶位于齿状线至直肠乙灶位置较低袁特别是遥低由位直于中肠低癌直袁肠更癌接病近状结交界处之间组织的恶性肿瘤疾病袁肛管括约肌接袁解剖结构复杂袁手术难度是临床常见的消化道肿瘤之一袁具有恶较大袁且术后对于患者肛门生理功能影性程度高尧易转移等特点袁我国是直肠癌
响较大袁一直是临床治疗的难点课题之
表1两组患者基本资料比较
组别渊n冤
年龄渊岁冤
别
渊kg/mBMI性2冤男性女性玉期TNM域期分期芋期肿瘤研究组渊48冤55.28依8.7223.46依2.1922128渊cm直冤径肿瘤距肛缘距离渊cm冤对照组渊48冤56.27依9.0523.75依2.2824
26283.35依0.845.28依1.5224
14
277
3.28依0.795.23依1.61t或字2
P
0.6680.279
0.7650.182
0.1670.6830.2390.886
0.2150.7320.1780.769
表2两组患者手术相关指标比较
组别渊n冤手术时间术中出血量首次下床时间肠道功能恢复住院时间研究组渊46冤193.51渊分依钟18.62冤45.93渊ml依8.27冤2.75渊天依0.97冤时间渊天冤2.09依0.8512.59渊天依2.37冤对照组渊46冤
184.39依17.53
63.45依12.093.01依1.022.48依0.9113.04依2.51t1.59618.4230.7270.8460.694P
0.1080.0000.2190.174
0.253表3两组患者手术样本情况比较
组别渊n冤远切缘长度渊cm冤
近切缘长度渊cm冤淋巴结清扫数量渊个冤环周切缘阳性渊%冤
研究组渊48冤3.29依1.0112.63依2.3516.02依4.252渊4.17冤对照组渊48冤3.04依0.9911.84依2.1714.83依3.969渊18.75冤t或字2
P
0.5410.407
1.0530.141
1.2750.128
5.0310.025
表4两组患者手术前后应激反应指标比较
前列腺尧
组别渊n冤精索及阴输尿管骶前静吻合口愈切口道损伤
损伤
脉损伤
合不良
肠梗阻尿潴留
总体感染
发生率
研究组渊48冤1渊2.08冤0渊0.00冤0渊0.00冤2渊4.17冤0渊0.00冤1渊2.08冤1渊2.08冤5渊10.42冤对照组渊48冤
3渊6.25冤1渊2.08冤1渊2.08冤4渊8.32冤2渊4.17冤0渊0.00冤3渊6.25冤14渊29.17冤字2P
--------------5.3150.021
表5两组患者术后肛门功能恢复情况比较
组别渊n冤肛门功能Wexner评分
术后1个月术后2个月术后3个月术后6个月研究组渊48冤10.26依1.7.34依1.475.88依1.154.07依0.92对照组渊48冤
8.14依1.626.29依1.265.26依1.063.84依0.85t4.9632.9581.3820.712P
0.000
0.019
0.117
0.235
673浙江创伤外科2019年8月第24卷第4期在匀允允栽raumatic，August2019，灾ol.24，晕o.4
窑窑
一遥
肠癌的Lap-TME标准手术是目前方式袁临床具有医治疗源低性创伤位直
小术后康复快等优势遥然而袁临床实践表明袁Lap-TME由上至下的解剖路径中袁由于盆腔逐渐变窄袁手术操作空间受限愈发严重袁对于低位直肠癌远端位置的术野暴露不够充分袁从而造成样本切缘阳性的风险袁特别对于肥胖尧盆腔狭小患者尤为明显[6~9]外一种微创手术遥技近术年袁来逐袁TaTME年被应用作为于另低位直肠癌的治疗袁其临床可行性得到了一定程度的证实
[10~13]
位直肠癌患者为研遥究本研究对象袁以观96察例了
低
TaTME究结果显治疗示袁低TaTME位直肠与癌Lap-TME的临床效在果手术袁研时间尧首次下床时间尧肠道功能恢复时间和住院时间等手术指标方面并无显著差异袁且TaTME术中出血量较Lap-TME更低袁使TaTME微创和促进术后康复的特点得以显现曰同时袁虽然TaTME与Lap-TME缘长度和淋在巴切除样结清扫本数远量切方缘面长差异度尧近并不切显著袁但TaTME组样本环周边缘阳性率渊渊4.17%18.75%冤显著低于Lap-TME在组水平结果与TaTME冤渊字2
=5.031的技袁术P=特0.025<0.05点有一定关冤遥系该
袁TaTME剖路径完与全Lap-TME相反袁为游一种由下自离直肠系膜上的的解操作方式袁可充分暴露低位直肠癌远端组织结构袁增加了手术空间袁有助于避免病灶残留袁在样本切除质量方面显现出一定的优势遥通过随访发现袁TaTME组术后18个月内直肠癌局部复发及转移总体发生率渊10.42%冤显著低于Lap-TME组水平渊27.08%冤渊字20.05=4.376袁P=0.036<的提冤遥高是该密结不果可分与TaTME的遥并样且本袁切除TaTME质量组患者术后并发症较Lap-TME组更少袁这是由于TaTME可在骨盆狭小空间内提供更加良好的术野袁增加操作准确性袁最大程度降低对前列腺尧精囊尧阴道及盆腔自主神经损伤袁提高直肠吻合准确度袁进而有助于减低术区组织损伤和吻合口并发症遥通过观察术后不同时间患者肛门功能恢复情况发现袁Lap-TME组术后1个月及2个月肛门功能恢复状况优于TaTME组袁而TaTME组术后3个月及6个月肛门功能恢复状况与Lap-TME组
并不显著差异袁说明虽然TaTME术后短期患者肛门功能恢复状况不及Lap-TaTMETME袁但后水术平仍是袁能使通过本研究患一者段结论与获时得间较好的前的恢期肛复研究门期功袁
能预报道相符[14袁15]综上所遥
述袁经肛全直肠系膜切除术
可有效减轻低位直肠癌患者医源性创伤袁提高肿瘤病灶清除彻底性袁预防术后并发症袁降低肿瘤复发及转移率袁且不会降低远期肛门功能恢复水平袁具有较高临床应用价值遥
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