感 症状： 染性休克的救护
感染基础； T＞39℃或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1、 补液抗炎； 监测： 1、 意识； 2、 体温； 初步评估 .感染性休克 保持舒适： 1、 保持病室安静、空气清洁； 2、 口腔和皮肤救护； 3、 保持营养供给； 4、 提供心理支持。 紧急处理： 、 平卧位/低半卧位； 、 保暖或物理降温； 过敏性休克的救护 2、 药物治疗：激素、血管症状|： 、 吸氧； 、 心电监护； 、 建立静脉通路； 、 心理安慰。 活性药、强心药； 3、 呼吸、脉搏、血压； 接触药品、食品或物品后； 3、 维持水电解质及酸碱平4、 24小时及每小时尿量； 突然胸闷、气促、面色苍白或紫绀、嗜睡、肢体湿衡； 5、 皮肤黏膜出血、出汗、冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降。 初步评估 4、 积极治疗原发病； 皮疹； 5、 必要时做好术前准备。 6、 中心静脉压、血气分析。 过敏性休克 监测： 1、 意识； 2、呼吸； 3、心率、心律、脉搏、血压、心电图； 4、 尿量； 5、 皮肤粘膜出血、出汗、初步评估 皮疹。 低血容量性休克 监测： 1、 意识、生命体征 2、 尿量 3、 皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性 4、 CVP 初步评估 心源性休克 监测： 1、 生命体征 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1、 肾上腺素0.5mg，皮下紧急处理： 保持舒适： 1、 保持病室安静、保持空气清洁； 2、 口腔和皮肤清洁； 3、 保持营养供给； 4、 提供心理支持； 5、 告之过敏源，并在住院、门诊病历上作出标志。 保持舒适： 同“感染性休克的救护” 、 切断过敏源，如药物过敏者，停药，更换注射； 症状： 输液器，保留静脉通2、 吸氧； 面色苍白、表情淡漠 路； 3、 抗过敏药如激素、非那 口渴、肢体湿冷 、 平卧/低半卧位； 根、葡萄糖酸钙等； 脉搏细速、脉压减小、血压下降 、 保暖； 4、 呼吸兴奋剂应用； 低血容量性休克的救护 、 心电监护； 5、 血管活性药应用； 6、 纠正酸中毒药物。 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1、 快速补液，必要时备2、 药物治疗；扩容剂、血、 心理安慰。 紧急处理： 、 低半卧位或平卧位、保暖 、 建立静脉通路 心源性休克的救护 血、输血 症状： 、 吸氧 、 心电监护 、 心理安慰 管活性药 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡 3、 维持水电解质及酸碱平面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速 衡 尿量＜30ml/h 4、 积极处理原发病 收缩压<80mmHg,脉压差<20mmHg 呼吸急促，有原发心脏病史 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1、 血管活性药 2、 强心药 3、 糖皮质激素 衡 5、 病因处理 紧急处理： 保持舒适： 1、 避免过多搬动 2、 休息、减少干扰 3、 原发病的治疗 、 去枕平卧位 、 吸氧 输液反应的救护 2、 意识、神志、面色 3、 颈静脉及末梢循环 4、 尿量 5、 中心静脉压 6、 血气分析 、 保暖 、 迅速建立静脉通路 发热反应的救护 4、 维持水电解质及酸碱平、 心电监护 、 心理安慰 症状： 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T＞38℃ 恶心、呕吐、头痛、脉速 初步评估 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1、 抗过敏药物或激素 3、 对症处理 发热反应 监测： 1、 生命体征 2、 发冷、寒战、发热、恶心、呕吐，头痛等伴随症状 初步评估 紧急处理： 、 立即停止输液 、 保留剩余液体和输液器 急性肺水肿的救护 2、 降温 症状： 、 保持有效静脉通畅 、 寒战时保暖 、 心理安慰 在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳痰、咳泡沫样血痰、面色苍白、大汗淋漓 立即通知医生心前区压迫感或疼痛 肺部广布湿罗音，心率快、心律不齐 确认有效医嘱并执行： 1、 镇静剂 2、 扩血管药‘ 急性肺水肿 监测： 1、 生命体征 2、 痰的颜色、性质及量 3、 输液量及速度 4、 血氧饱和度 5、 肺部体征 初步评估 空气栓塞 确认有效医嘱并执行： 1、 用激素 2、 用气管解痉剂 3、 镇静剂 监测： 1、 生命体征 2、 血氧饱和度 3、 肺部呼吸音 4、 心脏听诊 出汗等 初步评估 心脏骤停 保持舒适： 1、 保持病室安静，减少探视 2、 保持大便通畅，勿用力排便 6、 心脏体征 7、 尿量 紧急处理： 通路 、 立即停止输液，保留静脉空气栓塞的救护 、 端坐呼吸，双腿下垂 3、 强心利尿 症状： 、 高流量吸氧，酒精湿化 4、 平喘及减低肺泡表面张 输液、输血时 、 心电监护 力 胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀 、 必要时四肢轮扎 5、 激素 听诊心前区可闻及一个响亮的、持续的水泡声 、 心理安慰 立即通知医生 紧急处理： 、 关闭输液、输血通路 快速叩背 、 左侧卧位、头低足高位、心脏骤停的救护 、 立即回抽，并检查输液管4、 对症处理 症状： 道是否处于密闭状态 突然意识丧失或伴有抽搐 、 吸氧 叹息样呼吸，呼吸停止 、 心电监护 大动脉搏动消失，血压测不到 、 心理安慰 瞳孔散大，紫绀明显 立即通知医生 听诊心音消失 紧急处理： 确认有效医嘱并执行： 监测：、 心电图：室扑、室颤、心脏停搏；心电机械分离，无脉搏的室速 、 立即心前区扣击 1、 抢救药物：肾上腺素、1、 心率、心律、心电图 5、 面色、胸闷、气促、、 心脏胸外按压 高钾血症的救护 利多卡因、阿托品、碳2、 血压、脉搏、呼吸、体温 3、 意识、瞳孔、面色 4、 尿量 5、 血气分析 初步评估 6、 中心静脉压 7、 末梢循环 高钾血症 、 开放气道、人工气道、供酸氢钠、多巴胺、激素 症状： 氧 2、 配合完成电击除颤 血清钾>5.5mmol/L 、 酌情直流电除颤 3、 积极治疗原发病，防治 上行性肌肉乏力 、 心电监护 并发症 心电图：T波高尖、P波消失 、 建立静脉通道 4、 备临时起搏器 严重时心脏停搏 、 床边特护 5、 采用低温疗法，强化头立即通知医生 部降温 3、 少量多餐，忌饱餐 4、 提供心理支持，重视病人的主观感受 紧急处理： 低钾血症的救护 症状： 血清钾<3.5mmol/L 确认有效医嘱并执行： 1、10%葡萄糖酸钙 2、5%碳酸氢钠 3、25%-50%葡萄糖溶液 4、胰岛素 5、做好透析治疗的准备 6、纠正酸碱失衡 初步评估 低钾血症 监测： 1、 生命体征 2、 心电图 3、 肌力 4、 肾功能 5、 血电解质 6、 血气分析 7、 尿量 、 立即停用： 服） 钾制剂（静脉、口保钾利尿剂 库存血 含钾食物 、 建立静脉通道 全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹 烦躁、嗜睡 立即通知医生 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 心电图：T波低平倒置、ＳＴ段下降确认有效医嘱并执行： 1、 静脉补钾（快速补钾化） 、 心电监护 紧急处理： 监测： 1、 生命体征及意识 2、 心电图 3、 感知觉，尤其是腹胀、肌力情况 钾 5、 血气分析 6、 饮食情况 7、 尿量 保持舒适： 1、 稳定情绪，安静休息 2、 保暖 3、 避免用力排便 4、 钠盐摄入 5、 环境安静 6、 保证安全 、 口服补钾 、 建立静脉通道 急性左心衰竭的救护 时，需监测心电图的变症状： 2、 需利尿者改用保钾利尿突然严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率30~40剂 次/分，伴咳粉红色泡沫样痰 3、 纠正酸碱平衡 血压下降，脉搏细速 4、 鼓励摄入含钾丰富的食面色苍白或紫绀，四肢湿冷 物 立即通知医生双肺布满湿罗音 5、 积极治疗原发病，防治确认有效医嘱并执行：并发病 1、 镇静药 、 心电监护 4、 血电解质，尤其是血初步评估 急性左心衰竭 紧急处理： 监测： 1、 血压、呼吸 2、 心率、心律 3、 进出量 4、 肺部罗音 5、 面色、皮温 6、 痰色、痰量初步评估 7、 心理状态 8、导管介入术后伤口出血 药物的作用和副作用 监测： 1.生命体征； 2.局部血肿； 3.局部淤斑； 4.伤口敷料渗血情况； 5.有关伴随症状； 6.足背动脉搏动。 初步评估 溃疡病伴消化道大出血 监测： 1.意识及生命体征； 质； 3.肠鸣音及其它腹部体征； 4.出入液量； 5.血红蛋白，肌酐，尿素氮。 、 端坐位休息，下肢下垂 、 高流量吸氧、酒精湿化 2、 利尿药 症状： 、 迅速建立静脉通道 3、 正性肌力药 导管介入术后： 、 抢救器械及药品 4、 激素 局部伤口疼痛，渗血，肿胀； 、 心电监护 5、 合理安排输液量，控制 血压下降，心率，呼吸增快。 、 必要时止血带轮扎四肢 输液速度 导管介入术后伤口处血的救护 、 安抚患者 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1.协助重新缝扎固定鞘管； 停用抗凝药物； 紧急处理： 保持舒适： 1.保持伤口敷料干燥； 2.沙袋加压位置正确，固定良好； 位； 4.心理支持； 5.保证安全。 3.保持合适的肢体卧平卧位休息； 术肢平直制动； 消化性溃疡伴大出血的救护 2.药物治疗； 穿刺点上方指压迫15-30分钟； 必要时鱼精蛋白对抗肝症状： 建立静脉通道； 素治疗； 消化性溃疡患者； 安慰患者。 及时补液； 面色苍白，皮肤湿冷； 3.出血停止后继续弹性绷带 心率加快，血压下降； 包扎，沙袋加压。 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹立即通知医生 紧急处理： 胀，肠鸣音亢进。 确认有效医嘱并执行： 1.使用制酸，止血药； 3.补充足够的液体； 保持舒适： 1.口腔救护； 2.保持呼吸道通畅； 3.及时清除污物； 4.饮食指导。 平卧，头偏向一侧； 迅速建立有效的静脉通道； 肝硬化门脉高压致消化道大出血的救护 2.输血； 2.呕血，黑便的量，性吸氧，心电监护； 立即配血； 4.必要时做好内镜下止血或症状： 禁食； 手术前准备。 面色苍白，皮肤湿冷； 心理安慰。 心率加快，血压下降； 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。 内分泌 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 1.补充足够的液体； 2.药物治疗； 3.输血； 降低门静脉制酸剂 止血药； 初步评估 食管、胃底静脉曲张破裂出血 监测： 1意识及生命体征； 2.呕血，黑便的量，性质； 3.胃管内引流液颜色，性质，量； 4.肠鸣音及腹部情况； 5.意识，精神状态； 6.出入液量； 初步评估 7.血红蛋白，肌酐，尿素氮；糖尿病酮症酸中毒 8. 三腔二囊管是否有效监测：牵引； 1.神志；9.药物的作用以及副作 2.瞳孔大小及反应；用。 3.生命体征； 4.口腔气味； 5.出入量； 6.血糖，血酮体，血气； 初步评估 7.皮肤状况。 糖尿病高渗性昏迷 监测： 1. .神志； 2.瞳孔大小及反应； 3.生命体征； 4.出入量； 5.血糖，血浆渗透压，血保持舒适： 同“糖尿病酮症酸中毒的救护”。 保持舒适： 1.病室清洁，安静，减少探视； 2.预防感染等并发症； 3.完善口腔和皮肤救护； 4.提供心理支持和健康宣教，严格饮食管理。 保持舒适： 1.皮肤救护； 2.口腔救护； 3.保持呼吸道通畅； 4.及时清除污物； 5.保证三腔二囊管的有效牵引和良好固定； 6.心理支持。 紧急处理： 平卧，头偏向一侧； 迅速建立有效的静脉通道； 吸氧； 立即配血； 糖尿病酮症酸中毒的救护压力药物 备好三腔二囊管； 皮肤失水，干燥； 心理安慰。症状： 呼吸深快，脉搏细速，血压下降；4.协助医生插三腔二囊管； 血糖：16.7-33.3mmol/l,血酮体显着升高，血5.必要时做好内镜治疗及手PH降低，二氧化碳结合力降低； 术前准备。 立即通知医生 厌食，恶心，呕吐，口渴，口腔有烂苹果味，多 紧急处理：尿，昏睡等； 确认有效医嘱并执行： 绝对卧床休息； 有糖尿病史，常有感染，胰岛素治疗中断等病 1.正确补液： 建立静脉通道；史。 糖尿病高渗性昏迷的救护常有生理盐水，补液总量 按体重的10％估计，血糖立即监测血糖，血酮； 吸氧，心电监护； 降至13.9mmol/l可改输5％症状： 如患者清醒可鼓励饮水； 葡萄糖+胰岛素； 皮肤失水； 心理安慰； 有低血压或休克可输胶体 呼吸加快，脉搏细速，血压下降； 神志清醒着，加强保护措溶液； 血糖：高于33.3mmol/l,血浆渗透压大于350 施。 2.药物治疗： mmol/l；血钠正常或显着增高，可达立即通知医生 155 胰岛素； mmol/l； 紧急处理： 纠正电解质及酸碱平衡；确认有效医嘱并执行： 病人有嗜睡，幻觉，震颤，抽搐等症状； 建立静脉通道； 3.输液：1.处理诱发病及防治并发 有感染，呕吐，腹泻等病史。 吸氧，心电监护； 症。 先用等渗氯化钠，然后根 张力性气胸的救护 床旁加护栏； 极度呼吸困难，发绀； 心率加快，血压下降； 据血钠及血浆渗透压选用0.45％氯化钠； 已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液； 症状：家庭陪护。 电解质； 初步评估 大汗淋漓，烦躁不安，昏迷，甚至窒息；2.胰岛素的应用； 6.皮肤状况。 立即通知医生 张力性气胸 低侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可3.纠正电解质及酸碱平衡； 紧急排气： 针排气 监测： 及皮下气肿气管向健侧移位。 4.处理诱发病及防治并发症。 确认有效医嘱并执行： 1.补液，抗炎治疗，维持酸2.对因处理； 3.保持呼吸道通畅； 伤侧锁骨中线第二肋间插粗紧急处理： 半卧位，吸氧； 协助医生排气减压； 复张性肺水肿的救护 碱平衡； 症状： 1.呼吸，氧饱和度，生命体征； 2.保持引流通畅，观察引流液的量与性状； 3.肺部体征，皮下气肿； 4.血气分析，胸片。 初步评估 完成胸腔闭式引流的连接及负压吸引； 建立静脉通道； 心理安慰。 4.必要时做好术前准备。 肺复张后几分钟至3小时内； 突发呼吸困难，胸闷，胸痛，心动过速，紫绀，烦躁不安； 立即通知医生 咳粉红色或淡黄色泡沫痰（严重时持续涌出）； 经皮氧饱和度（SpO2）和血动脉分压（PaO2）下降，双肺布满啰音。 复张性肺水肿 紧急处理： 血管损伤，肺出血 症状： 确认有效医嘱并执行： 1.强心，利尿； 2.激素应用； 3.平喘，镇静； 4.输入胶体。 监测： 1.呼吸，血压，心率，SpO2； 2.CVP及出入量； 3.痰液量，性状； 4.胸片，肺部体征； 5.输液量及速度。 初步评估 血管损伤，肺出血 监测： 1.神志及生命体征，SpO2，中心静脉压； 2.气囊充气量，不测压时，气囊要处于放气状态； 3.出血情况，血肿程度； 初步评估 4.末梢循环，患肢功能，5.药物的疗效和副反应； 6.血常规，血气分析，电监测： 解质及酸碱平衡情况，血1. PAWP波形； 生化和肾功能；2.生命体征，SpO 2； 7.导管的位置；3.出入量变化。 4.伴随症状； 5.导管处理结果及药物治疗效果。 取端坐位或半卧位； 减慢输液速度； 立即吸入50％的酒精湿化的氧气；
心理安慰； 必要时四肢轮扎。 血管损伤多发生于腋静脉或锁骨下静脉与腔静脉交界处，局部可发生血肿或静脉血栓； 肺出血多由于肺梗死或肺动脉损伤所致，严重者立即通知医生可造成大咯血，及肺动脉所伴动脉瘤。 确认有效医嘱并执行： 1. 应用止血药，控制出紧急处理： 退出导管； 咯血时，让患者平卧侧头，导管折断，脱落或移位 血； 防止血块引起窒息； 2.输血，补充体液，并加快形成肺动脉假性动脉瘤者，补液，维持充足血容量； 症状： 嘱患者卧床休息，避免剧烈3.合理运用血管活性药物， 末侧肢体疼痛，可形成血栓或出现肺梗塞症状； 运动，防止瘤体破裂。 保证机体血供，维持器官 PAWP压力曲线振幅减少或消失。 功能；
立即通知医生 4.血肿形成严重者，外科手导管折断，脱落或移位肤色和皮温变化； 术去除血肿。 确认有效医嘱并执行： 1.根据出现的症状，进行抗凝，氧疗及止痛等对症治疗； 紧急处理： 拔出导管，更换导管重新置管； 骨科 调整导管至正确位置，确认正确波形。 颈椎骨所致呼吸衰竭的救护 2.配合医生调整导管位置，防止脱落与移位； 症状： 3.严密监测PAWP压力变形。
颈椎骨史； 呼吸困难，烦躁不安，紫绀，氧饱和度下降。 初步评估 呼吸衰竭 立即通知医生 确认有效医嘱并执行： 紧急处理： 监测： 1. 意识，生命体征，SpO2； 2.血气分析及肺部体征； 3.伤口情况，引流液的量和性质； 4.重视病人主诉，尤其在初步评估 术后24小时之内。 平卧位，保持呼吸道通畅； 高流量吸氧或面罩吸氧； 胸椎骨折伴血气胸的救护 碱平衡；症状： 1.补液，维持水电解质和酸2.对因处理：解除血肿压迫，消除粘膜水肿； 3.必要时行气管插管或切开； 必要时予以呼吸囊辅助呼吸；
心电监护； 建立静脉通道； 胸部外伤史； 胸部压痛及活动受限； 心理安慰。 4、肺部理疗； 呼吸困难，烦躁不安，脸色苍白； 5.必要时做好手术前准备。血气胸 立即通知医生 呼吸音减弱，血压下降。 确认有效医嘱并执行： 1.补液、备血、输血； 部理疗； 3.必要时行胸廓固定，气管切开； 4.必要时做好术前准备。 紧急处理： 监测： 1. 神志，SpO2，生命体征； 2.胸腔闭式引流液量，性质及水柱波动情况； 3.尿量，CVP 4.肺部体征； 半卧位，吸氧； 保持呼吸道通畅； 脂肪栓塞综合征的救护 2.保持呼吸道通畅，进行肺心电监护； 协助完成胸腔闭式引流低压吸引； 建立静脉通道； 症状：
初步评估 脂肪栓塞综合征 确认有效医嘱并执行： 1.补液，大剂量激素应用； 2.抑肽酶及抗凝剂的应用； 监测： 1. 意识，生命体征，SpO2； 长干骨粉碎骨折病史； 呼吸困难，发绀，进行性低氧血症，意识障碍； 高热，皮肤黏膜出血点。 立即通知医生 紧急处理： 局部制动； 吸氧或加压吸氧； 心电监护； 建立静脉通道； 心理安慰。 3.利尿，维持水，电解质平衡； 4.必要时给予气管切开或气管插管； 5.对症治疗。 2.血气分析，凝血谱动态变化； 3.尿量； 4.肺部体征； 5.患肢情况。
