孤独症谱系障碍患儿的早期临床干预方法
李洪成
【摘 要】孤独症谱系障碍（ASD）被定义为一组广泛神经发育障碍，其核心症状包括缺乏社会交流、重复刻板的行为模式以及兴趣狭窄。有循证证据表明生物学因素和心理因素在孤独症的训练中可能起到基础和关键性的作用，因此孤独症的干预方法在临床中得到应用。概括了现有文献中的关于孤独症干预的方法，目的是为临床儿童精神科医生及相关从业人员提供一些参考。 【期刊名称】《继续医学教育》 【年(卷),期】2016(030)010 【总页数】3页(P62-)
【关键词】孤独症谱系障碍;干预;儿童 【作 者】李洪成
【作者单位】天津市安康医院六治疗所，天津 300240 【正文语种】中 文 【中图分类】R748
孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders，ASD），又称为广泛发育障碍，被定义为一组神经发育障碍，通常被诊断在童年早期。其特点包括缺乏社会交流、重复刻板的行为模式以及兴趣狭窄，并且发病在3岁之前［1］。关于孤独症的病因，目前学术界没有形成统一。现有的理论只能解释孤独症一些方面，但是没有一种理论能够解释孤独症的所有症状。尽管孤独症的病因并没有确定，但现有的研究
表明孤独症受生物学因素和心理因素影响。因此，孤独症的治疗和干预主要从这两个方面进行。从现有的文献概括的孤独症谱系障碍的干预方法重要分为四大类。第一类方法是以促进人际关系为基础的干预，例如地板时光［2］，人际关系为基础的干预［3］；第二类方法是以技巧发展为基础的干预，包括图片交换交流系统［4］和社交故事；第三类方法是基于生理学的干预疗法，包括感觉统合训练［5］和听觉统合训练；第四类方法是综合疗法，包括孤独症相关障碍儿童治疗教育课程［6］和应用行为分析疗法。尽管以上的方法均不能完全缓解孤独症谱系障碍的全部核心症状，但均可改善孤独症患儿的部分核心症状。特别目前对于孤独症谱系障碍的治疗没有特效药物，都是针对患儿同时存在的并发症，如行为异常，易激惹，注意缺陷多动障碍及睡眠问题等给予合理应用一些精神科药物，所以早期发现、早期诊断，早期对患儿进行合理的干预就显得特别的重要。基于此原因，本文概括了现有文献中能够改善孤独症核心症状的四大类干预方法，也为临床儿童精神科医生及相关从业人员提供一些参考。 1.1 以促进人际关系为基础的干预
人际关系为基础的干预（RDI）：RDI是美国心理学家Dr.Gutstein创立的。其理论基础是认为心理理论缺陷于共同注意缺陷是孤独症患儿的核心缺陷。所为心理理论缺陷主要指孤独症患儿缺乏对他人心理的推测能力、不能和他人分享感觉和经验，因此不能形成与亲人之间的感情连接和友谊。RDI的干预目是通过改善患儿的共同注意能力，使患儿加强对他人心理理解的能力［7］。训练方法主要是依据正常儿童人际关系发育规律：从对目光的接触-社会参照，互动、协调、情感经验的分享以及享受友情，共设计出一套由数百个活动组成的训练项目。父母和训练者使活动的主导者，内容包括各种互动游戏。RDI训练可以使孤独症患儿交流能力、共同注意以及理解能力改善，并且适用于所有孤独症谱系的患儿，无论他们的智商和语言水平如何，但对于语言问题比较突出的孩子，RDI不能作为唯一的干预模式。RDI
的各个阶段不适的，而是互为联系的，有时要随着儿童的进步不断改善［8］。 地板时光（Floor Time）：地板时光是由著名的儿童精神病学家Stanley Greenspan创立的一种游戏治疗的干预方法，主要是在游戏中与患儿进行互动来改善患儿的社会交往和交流问题，强调儿童的情感体验和想象力的培养。教师和家长根据患儿的活动和兴趣决定训练内容，在整个孤独症儿童的训练过程中，老师和父母在配合孩子活动的过程中，需要不断的制造惊喜、变化、从而引导孩子在自由愉快的时光中建立交往能力和解决问题的能力，从而促进其社会交往能力［9］。它不主张对孤独症患儿进行直接的干预，而是在学习的过程中以患儿的兴趣为主导，使患儿在游戏活动中增强自身体验并表达出感受，从而导向有意义的创造性学习。国内肖婷［10］对一例孤独症儿童进行地板时光训练，患儿在社会交流、语言及行为方面均有很大程度改善。 1.2 以技巧发展为基础的干预
图片交换沟通系统（PECS）：PECS是1985年由Bondy和Fronst创立的，是一种专门训练孤独症患儿与人沟通的系统，让孤独症患儿使用图像辅助沟通。主要训练的对象是因语言有限或无语言而导致沟通障碍的儿童。PECS是基于应用行为分析原理，并且使用图片代替语言帮助患儿交流，鼓励患儿成为交流的发动者，用图片系统来解决简单的问题。PECS特色是按照个人需要而设计，不需要特别的评估测试，在自然的情境下随机教学，快速的改善沟通问题。通过训练，有文献报导也可改善患儿60％的目标行为［11］。国内胡晓毅［12］运用PESC对一名4岁的孤独症儿童进行干预，其需求表达行为增加，攻击行为减少。
社会故事（Social Story）：于1991年由美国学者Carol Gray创立的，主要依据Hobson的“情感认知障碍学说”Baron-Cohen的“心理理论”。过程是父母或者教师把孤独症患儿感到困难的情境编写成故事，描述特定情境中社会线索以及环境要求的相应反应，从而产生相应的社会行为、技能及语言［13］。具体实际操
作分为三个过程，第一是社交故事的呈现，让孤独症患儿充分的理解社会交往的信号，为实际生活情境中的社交信号提供基础。第二是让孤独症患儿理解并掌握社交故事，主要是通过多次的提供社会故事帮助其理解和掌握。第三模拟现实生活中情境进行训练，从而使孤独症患儿掌握社交故事中的期待行为。社交故事主要是针对社交领域的干预，改善孤独症患儿的社交技巧。目的是通过向孤独症患儿解释特定的目标行为，说明与环境接触过程中的适当行为，从而使孤独症患儿的行为符合社会期待性行为。孤独症谱系障碍的非医学干预指南指出社交故事这种干预方法可以有效的改善孤独症患儿的社会交往能力。 1.3 基于生理学的干预疗法
感觉统合训练：感觉统合训练主要是一些前庭、触觉和本体感觉的刺激来提高大脑的感觉加工能力。现有文献表明孤独症患儿大多存在感知觉方面的异常问题，因此该干预方法也被使用到孤独症患儿的治疗中［14］。治疗师根据患儿的感觉需要来选择要训练的内容。一般认为，感觉统合方法可以直接作用于儿童的神经系统，利用神经系统的可塑性，从而促进患儿适应行为的发展，提高学习能力，但目前此干预方法的有效性还需进一步研究。国内何晓云［15］对48例孤独症患儿运用感觉统合疗法的研究表明，感觉统合训练可以改善患儿的行为和学习能力。 听觉统合训练（AIT）：主要是重建患儿的听觉能力，解决听觉失真、过度敏感及听觉加工异常等问题。听觉统合训练系统可通过对声音正常频率的训练，过滤和减低敏感频率的音量从而使大脑对各种频率的声音的感应达到平衡，达到改善患者的社交行为的目的。一般训练要求患儿参加每天两小时的训练，持续10～15天，但目前没有足够的证据证明此种干预方法有效，并且也没有证据表明无效［16］。张朝等［17］研究表明AIT可以改善孤独症患儿的语言、社交、情绪及运动技能。 1.4 综合疗法
孤独症相关障碍儿童治疗教育课程（TEACCH）：是美国北卡罗来那大学创立的针
对孤独症的教育方法，该方案是一个为孤独症患者提供终身支持的社区性干预模式，强调根据每个患儿的特定技能和兴趣制定个性化的发展目标。充分运用患儿的视觉优势，合理安排训练环境和干预程序，增加患儿对环境、训练内容的理解力和适应性，改善患儿的社会交流、感知觉、运动、语言方面的缺陷［18］。训练内容包括儿童模仿能力、精细运动、粗大运动、认知能力、手眼协调、语言表达及理解能力、自我照顾能力、社会交往能力和情感情绪处理。卢云等［19］运用TEACCH对51例患儿进行12个月的结构化教育，使孤独症儿童在语言交流、社会交往、感知觉和行为等方面都有很好的改善。
应用行为分析疗法（ABA）：基于行为主义原理，运用正强化、负强化、惩罚、消退等技术，矫正孤独症患儿各种行为异常，同时促进孤独症患儿整体能力的发展。主要包括回合训练法和关键反应训练法。训练过程注意个体化、系统化，并保证治疗具有一定的强度，每周25～40小时，每天1～3次，每次1～3小时。包括回合训练法和关键反应训练法。回合训练法主要是高学者作为主导，为孤独症患儿创造一个结构化的学习环境，掌握刺激-反应-强化连接原则，从而习得具体的技能，此种方法比较结构化，孤独症患儿学到的技能不容易泛化。关键反应训练法主要是以孤独症患儿为主导，强调情感与人际关系的发展，具体过程包括用简单明确的指令为儿童语言训练提高条件；交替训练新旧技能；培养对外界和人等多方面的注意力；分享主控权；运用合理的强化物进行正强化。操作行为矫正的系统是有原则的、系统的，但在实际操作中细节还是有变化的［20］。
目前对于孤独症患儿的治疗没有特效药物，都是针对患儿同时存在的并发症，如行为异常，易激惹，注意缺陷多动障碍及睡眠问题等给予合理应用一些精神科药物，所以早期对患儿进行合理的干预就显得特别的重要。本文概括了现有文献中能够改善孤独症核心症状，社会交流、重复刻板的行为模式以及兴趣狭窄的干预方法。虽然各种干预方法不能完全缓解孤独症谱系障碍的全部核心症状，但均可改善孤独症
患儿的部分核心症状，因此对孤独症患儿可以同时进行几种干预方法。目前没有证据表明哪种干预方法疗效更好，并且孤独症的不同个体表现的差异也是很大的，所以针对孤独症个体的干预还要结合其病情，智力、语言发展水平、并发症，家庭因素等制定个体化的治疗方案，对于不同类型孤独症应制定相应的干预方法。
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