5.抗心律失常药

课程名称 授课教师 药理学 王生杰 授课类型 药学 专业班级 08级三年临床、讲授 学 时 3 章节题目 第二十一章 抗心律失常药 目的 与 要求 1.掌握利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米的作用、应用及 不良反应。 2.理解胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺抗心律失常作用特点及应用。 3.了解抗心律失常药的基本作用和分类。 重点：利多卡因、普奈洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用与用途。 重点 与 难点 难点：1．心律失常产生的生理机制； 2．抗心律失常药物作用的四种机制： （1）降低自律性 （2）加快或减慢传导 （3）延长ERP或使相邻细胞ERP均一 （4）减少除极和触发活动 方法 与手段 讲授，CAI 使用教材 王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，2009.7.六版。 王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，2003.2.一版。 及参考书 教 案 续 页

教 学 内 容 辅助手段 时间分配 第二十一章 抗心律失常药 心律失常：是由于心脏冲动起源异常或冲动传导障碍引起的心动频率或节律紊乱。心律失常分为缓慢型和快速型两类： ①缓慢型心律失常：起搏慢、传导慢。阿托品、异丙上腺素治疗。 ②快速型心律失常：心率快、节律快。本章抗心律失常药通过纠正异常心 肌电活动，产生抗心律失常作用。故先复习心肌电生理知识。 第一节 心律失常的电生理学基础 1.心肌细胞分两类： （1）工作细胞：心房肌、心室肌。“四性中”无自律性。 （2）自律细胞：“四性中”无收缩性。包括： ①快反应自律细胞：心房传导细胞、房室束、普氏纤维。 ②慢反应自律细胞：窦房结、房结区细胞和结希区细胞。 2.根据去极速度和幅度，心肌细胞也分两类： （1）快反应细胞：0相Na+内流，去极速度快、幅度高。包括： ①快反应自律细胞：心房传导细胞、房室束、普氏纤维细胞。 ②快反应非自律细胞：心房肌、心室肌细胞。 （2）慢反应细胞：0相Ca2+内流，去极速度慢。包括： ①慢反应自律细胞：窦房结、房室结细胞。 ②慢反应非自律细胞：结区细胞。 一、正常心肌电生理 1.膜电位： (1)RP电位: K+外流，K+ 的平衡电位。 (2)AP电位：Na+、Ca+2内流→去极→K+外流→复极→产生的电流脉冲。 0相：Na+、Ca++内流，去极； 1相：K+外流，快速复极相； 2相：缓慢Ca内流，少量Na内流，K外流； 3相：K+外流； 4相：静息电位，离子泵转运，Na+ 泵出，K+ 摄入。 非自律细胞（心房肌、心室肌、结区细胞）：4相水平； 自律细胞（心房传导细胞、房室束、普氏纤维、窦房结细胞）：舒张期自动去极，4相有坡度。 2.快反应细胞和慢反应细胞： 快反应细胞：包括心房肌、心室肌（快反应非自律细胞)、心房传导细胞、 房室束、普氏纤维（快反应自律细胞）。Na+内流，膜电位大，去极速度快，传 导快，称快反应细胞。 慢反应细胞：包括窦房结、房室结。Ca++内流,膜电位小，去极速度慢、 传导慢，称慢反应细胞。 3.快反应变为慢反应： 细胞缺血受损 →Na+－K+泵活性低 →细胞内失K+ → 膜两侧K+ 浓度差↓ → 膜电位↓（至－50 — -60mv） → 快通道失活，慢通道开放→Na+不内流 而Ca++内流→快反应细胞变为慢反应细胞→舒张电位接近阈电位→自律性↑ →发生心律失常。 4.膜反应性和传导速度: 传导速度取决0相膜电位的大小,膜电位大，传导快；膜电位小，传导慢。 5.有效不应期（ERP）和动作电位时程（APD）： ++++ ERP：去极开始至复极达-60mV时，所经历的时间。 Na通道失活，心 肌细胞膜对任何刺激不发生反应。ERP↑，心肌细胞兴奋性↓。 APD: 去极开始至复极完毕的时间。 6.自律性：自律细胞自动发放节律而兴奋的能力。取决4相去极速度。 去极速度快（坡度大）：自律性高；去极速度慢（坡度小）：自律性低。 二、心律失常发生的电生理机制 （一）冲动形成异常 1.自律性异常 （1）正位起搏点异常→窦性心动过缓或过速。 （2）异位起搏点： ①4相去极速度↑→自律性↑→心律失常。 ②最大舒张电位↓（偏正）→接近阈电位→自律性↑→心律失常。 2.后去极和触发激动： 后除极：是0相除极后的震荡除极，导致异位冲动发放，其频率快， 振幅小，呈震荡性波动，膜电位不稳定，易引起异常冲动发放，称触发激动。 早后除极：发生在2相末、3相初，Ca++内流↑引起。 迟后除极：发生在3相末、4相初，是Ca++ 内流↑诱发Na+内流所致。 单个后除极→早搏；连续后除极→心动过速。（图） （二）冲动传导异常 1.单纯传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。 2.折返激动：是指冲动沿环型通路折回原处而反复运行的现象。是心律失常的基础。单个折返形成早搏,连续折返形成心动过速。（图） + 第二节 抗心律失常药的基本作用和药物分类 一、抗心律失常药基本作用 （一）降低自律性 1.促自律细胞4相K外流 →增大舒张电位→远离阈电位→自律性↓。 2.抑制自律细胞4相Na+、Ca++内流 → 自律性↓。 （二）抑制后除极： 钙拮抗药→阻滞Ca++通道→抑制Ca++内流→抑制后除极→取消触发激动。 （三）改变传导、终止折返激动 1.改善传导：利多卡因→促4相K+外流→舒张电位↑→0相去极↑→取消单阻→消除折返。 2.减慢传导：奎尼丁→抑制0相去极→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返。 （四）延长有效不应期（ERP），终止折返 药物改变APD，也改变ERP。ERP与 APD的关系为： ERP/ APD ≈ 1 ERP↑↑/ APD↑＞1 ERP绝对延长 ERP↓/ APD↓↓＞1 ERP相对延长 抗心律失常药 → 使相邻细胞不均一的ERP → 均一化。 二、抗心律失常药分类： I类: 钠通道阻滞药： IA类 抑制Na+、Ca++内流和K+外流，↑ERP和APD药：奎尼丁。 IB类 抑制Na+内流和促进K+外流，相对↑ERP和APD药，利多卡因。 IC类 重度抑制Na+内流，对复极影响小的药，氟卡尼、普罗帕酮等。 + Ⅱ类: ß受体阻断药：普萘洛尔、美多洛尔 Ⅲ类: 延长复极药物：胺碘酮、索他洛尔 Ⅳ类: 钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓 Ⅴ类：其它药：腺苷 第三节 常用抗心律失常药 一、IA类-钠通道阻滞药（中度阻滞钠通道） 奎尼丁（quiniding） 金鸡钠树皮中生物碱，为右旋体 【作用】↓Na+内流＞↓K+外流，亦↓Ca2+ 内流。还阻断M受体和a受体。 1.降低自律性： ①抑制4相Na+内流 ，4相自动去极速率↓，使心房传导细胞、房室束、普氏纤维自律性↓。 ②↓后去极Ca2+ 内流，↓异位起搏点自律性强大（对正位影响小）。 2.减慢传导：抑制0相Na+内流，去极速度↓、振幅↓，使心房肌、心室肌、普氏纤维传导↓，变单阻为双阻，消除折返。 3.延长ERP: 抑制0相Na+ 内流和抑制3相K+外流，ERP绝对↑（心房、心室、蒲氏纤维）。 4.抑制心肌收缩力：抑制Ca+2 内流，心肌收缩力减弱，心输出量减少。 5.α阻断作用和抗胆碱作用：静脉注射可致低血压，并反射性心率加快。 ①阻断α受体：血管扩张、血压下降； ②阻断M受体：心房肌ERP↑、房室结ERP↓，故室颤先用强心苷。 【应用】 广谱，用于各型过速型心律失常，对房颤、房扑，转律作用强。 【不良反应】毒性大；发生率1/3。 1.金鸡钠反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 2.心血管毒性：包括低血压、心力衰竭、各种心律失常、奎宁丁晕厥。 ① QRS波增宽（心动过缓），Q-T间期延长（心室APD↑），应停药观察。 ② 致各种心律失常，窦房阻滞、房室阻滞、室内阻滞、室性心动过速。 ③奎宁丁晕厥：意识丧生、四肢抽搐、呼吸停止，可发展为室颤或停搏，需立即静滴异丙肾或阿托品、补K+、补Mg2+。无效时用电复律等抢救。 3.过敏：包括血管神经性水肿、血小板减少等。 【禁忌症】病态窦房结综合症、传导阻滞等。 普鲁卡因胺 1.电生理作用与奎尼丁相似。与奎尼丁的不同处： ①无α阻断作用； ②抗胆碱作用微弱； ③抑制心肌收缩力作用弱； ④对浦氏f选择性高，对室性心律失常疗效较好。 2.用于治疗室性心律失常，静脉注射抢救危重病例。 3.久用可致红斑狼疮样症状，故不适合长期维持治疗用。 （二）ⅠB类（轻度阻滞钠通道药） 利多卡因（lidocaine） 【作用】 抑制Na+内流，促K+外流。选择性作用于蒲氏纤维和心室肌。 1.降低自律性：抑制4相Na+内流，促4相K+外流，降低蒲氏纤维自律性，提高致颤阈，消除异位节律，为防治室颤的重要药。 2.相对延长ERP：促K+外流，抑制2相Na+内流，缩短APD＞ERP，相对长ERP，利于消除折返。 3.对传导的影响： ①心肌缺血、细胞外高钾、血液偏酸性，或原有传导阻滞者： 抑制传导→变单阻为双阻； ②低血钾、心肌受损而部分去极的心肌组织： 促4相K+外流，膜电位↑，0相去极时Na＋内流↑，传导↑，消除单阻。 【应用】主要用于各种室性心律失常： ①心梗并发的严重室性心动过速、室颤为首选药。 ②心脏手术、全身麻醉、强心苷中毒、电转律后引起的室性心律失常。 【不良反应】 1.中枢神经系统：定向障碍、肌肉震颤、语言障碍、惊厥； 2.心血管：剂量过大，出现房室传导阻滞、心率减慢、血压下降。 3.心电图：P-R↑（房室传导阻滞）、QRS增宽（心动过缓），中毒，停用。 4.低血钾者，先补k+。 5.Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。 苯妥英钠 1.心肌电生理作用与利多卡因相似，仅作用于蒲氏纤维； 2.能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶。 3.低血钾时，能加速传导，强心苷中毒伴低血钾。 4.用于：强心苷中毒引起的（室性及房性）心律失常，特别对室性心律失常首选。 美西律（慢西律） 1.化学结构、作用与利多卡因相似，可口服、静注，作用长达6-8小时； 2.用于：①对利多卡因无效的室性心律失常； ②对强心苷中毒、心肌梗塞的心律失常疗效较好。 3.不良反应：静注见心动过缓、传导阻滞、BP↓。 4.禁忌：心衰、心源性休克、传导阻滞。 妥卡尼（tocainide） 1.利多卡因的衍生物，作用与用途相似利多卡因，口服； 2.治疗各种室性心律失常。 （三）IC类（重度阻滞钠通道药） 普罗帕酮（propafennone） 【作用】①重度阻滞Na+通道；②轻度阻滞钙通道；③轻度阻断ß受体。 1.降低自律性：对房室束、蒲氏纤维、作用明显； 2.抑制传导: 抑制心房、心室、蒲氏纤维0相Na+内流； 3.延长APD和ERP； 【应用】广谱，室性及室上性心律失常。 【不良反应】可见传导阻滞、心衰、体位性低血压等。 二、 II类药—ß受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔 【作用】 阻断ß1 受体。 1．降低自律性：抑制4相Na+、Ca2+ 内流，降低窦房结、蒲氏f自律性； 2．抑制传导：抑制0相Na、Ca内流，减慢房室结、蒲氏纤维传导； 3．延长ERP：抑制0相Na+ 、2相Ca2+ 内流和3相K+外流，ERP↑。 4．抑制后除极：抑制2相Ca2+ 内流。 5．抗心肌缺血作用：心率↓，舒张期延长，心肌供血↑。 【应用】用于室上性和室性心律失常： 1．窦性心动过速首选； 2．房颤、房扑，减慢心室率； 3．室性心律失常亦有效。 三、III类药－延长APD的药 胺碘酮（乙胺碘呋酮） 口腹吸收慢，不规则，个体差异大；静脉注射显效快而短（1～2小时）。 【作用】主要抑制复极过程，延长APD、ERP；还阻滞K+、Na+、Ca++ 通道。 1. 降低自律性：抑制4相Na+、Ca++内流，降低窦房结、蒲氏纤维自律性； 2. 抑制传导：↓0相Na+、Ca++内流，↓窦房结、房室结、蒲氏f传导； 3．延长APD和ERP：阻滞K+通道，抑制3相K+外流，显著延长窦房结、心房肌、房室结、心室肌、浦氏纤维APD和ERP； 4．扩冠脉，↑心肌供氧量；扩张外周血管，↓心肌耗氧，保护缺血心肌。 【应用】广谱，用于各种室性和室上性心律失常： 1．房颤、房扑，有转律作用。 2．室性心律失常（早搏、心动过速）疗效80%。 + 2+ 3．静脉注射，用于利多卡因治疗无效的室性心动过速。 【不良反应】 1．剂量大、时间长：心动过缓、传导阻滞、血压↓； 2．肺纤维化、甲状腺功能亢进或减退； 3．服用3～4周，引起角膜微粒沉着； 4．长期大剂量服用，损害肝脏。 索他洛尔（sotalol） 1.作用： ①阻断 ß 受体，降低自律性、抑制房室结传导； ②阻滞K+通道，延长心房、心室肌、蒲氏纤维APD，延长复极时间。 2．用于：室上性及室性心律失常。 3．不良反应较胺碘酮少。 四、Ⅳ类－钙拮抗药 维拉帕米 【抗心律失常作用】阻滞钙通道，抑制钙内流。 1．降低自律性：抑4相钙内流，降低窦房结、房结区和结希区自律性； 2．抑制传导: 抑制0相钙内流 , 抑制窦房结、房室结传导； 3. 延长ERP: 阻滞钙通道，抑制钙内流，使钙通道恢复开放时间延长,窦房结、房室结ERP↑。 4.抑制后除极：阻滞钙通道,抑制2相钙内流，抑制后除极。 【应用】 广谱. 1.阵发性室上性心动过速首选 ,静注后数分钟终止发作,恢复窦性节律。 2.房颤、房扑,迅速控制心室率。 五、其它类 腺苷（adenosine） 1.静注起效迅速、短暂，需快速给药，防止其到达心脏前被代谢。 2.为内源性嘌呤核苷，激动腺苷A受体，产生作用: ①降低自律性: 激活K通道，促K外流，膜超级化，降低窦房结、房室结自律性。 ②抑制传导：延长房室结ERP,抑制房室结传导。 3.应用: 用于阵发性室上性心动过速。 第四节 临床用药原则 （一）合理选药 1.窦性心动过速: 首选ß受体阻断药,亦可选用维拉帕米; 2.房性早搏: 频发者,用维拉帕米、ß受体阻断药等。 3.房颤、房扑: 电转律,先用强心苷，然后用奎尼丁或普罗帕酮维持窦性 心律。亦可选用胺碘酮。 4.阵发性室上性心动过速: 维拉帕米首选，也可选ß阻断药、胺碘酮等。 5.室性早搏: 心梗引起者,静注利多卡因； 强心苷中毒者,首选苯妥英钠； 其它原因引起者,可选普鲁卡因胺、美西律等 6.阵发性室性心动过速: 首选利多卡因, 亦可选普鲁卡因胺、美西律等 7.心室纤颤：除电除颤外,选用利多卡因、也可选用普鲁卡因胺。 (二)严格掌握适应症: 熟悉药理特性、毒副作用,注意药物诱发心律失常。 (三)治疗剂量个体化: (四)联合用药:单一药疗效不佳,或为增效、减少不良反应,可联合用药。 小结： ++

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1.利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米作用、应用及不良反应。 教学 小结 2.胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺等抗心律失常药的作用特点及应用。 3.抗心律失常药的基本作用和分类。 思考题 或 作业题 1.试述各型心律失常的常用药或首选药。 2.为什么利多卡因对室性心律失常效果好？ 3.为什么维拉帕米对室上性心律失常效果好？为什么要避免与β受体阻断药合用？ 教学 后记 重点：利多卡因、普奈洛尔、胺碘酮、维拉帕米作用与用途。