申围肝肺病杂志（审．子版）》２０１５年第７卷第４期 ・论著・７３ 两种人工肝对ＨＢＶ，Ｎ关慢加急性肝功能 衰竭疗效和细胞因子的影响 陈月桥’，农桂东 ，梁潇月 ，凌春萍’（１．广西中医药大学第一附属医院肝病科，南宁５３００２３；２．广西田东县 中医院肝病科，广西田东５３１５００） 摘要：目的探讨两种非生物型人工肝对ＨＢＶ相关慢加急性肝功能衰竭患者的临床疗效及细胞因子 的影响。方法选取２０１２年１２月至２０１５年４月广西中医药大学第一附属医院住院的９７例乙型肝炎相关 慢加急性肝功能衰竭患者，分为血浆置换（ＰＥ）组５０例、血浆置换联合持续血液滤过（ＰＥＦ）组４７ 例。比较两组患者治疗前、治疗后的肝功能、血氨、血肌酐、肿瘤坏死因子一ａ、白细胞介素一６、白 细胞介素 １０等指标的变化。结果①治疗后两组患者临床症状均有不同程度的改善，ＰＥＦ组好转率为 ７６．５％（３６／４７），高于ＰＥ组的５６．０％（２８／５０），差异有统计学意义（ ＝４．５７８，Ｐ＝０．０３２）；②与 治疗前比较，治疗后ＰＥ组￣ＩＰＥＦ组ＴＢｉｌ（ｔ＝３．７４６，３．８２６；Ｐ＝０．０００，０．０００）、ＡＬＴ（ｔ＝５．１２３， ４．８８１：Ｐ＝０．０００，０．０００）、ＡＭＭＯ（ｔ＝２．８０２，６．９９６；Ｐ＝０．００６，０．０００）、ＩＮＲ（ｔ＝１．９９６， ２．０３８；Ｐ＝０．０４９，０．０４４）、Ｃｒ（ｔ＝２．１８７，４．８０２；Ｐ＝０．０３１、０．０００）均显著降低，ＡＬＢ显著升高 （ｔ：２．３００，３．０６５；Ｐ＝０．０２４，０．００３），差异有统计学意义：治疗后两组问比较，ＰＥＦ组ＡＭＭ０和 Ｃｒ下降更多，差异有统计学意义（ｆ＝２．１１１，２．１５２；Ｐ：０．０３７，Ｏ．０３４）；③与ＰＥＦ治疗后比较，ＰＥＦ 组ＴＮＦ．ａ、ＩＬ一６、ＩＬ．１０水平较低，差异有统计学意义（ｔ＝２．０１２，２．２３４，２．３３９；Ｐ＝０．０４７，０．０２７， Ｏ．０２１）。结论ＰＥ更适用于乙型肝炎相关慢加急性肝功能衰竭的早期治疗；而ＰＥＦ不仅可以明显改善 该类患者的肝功能和凝血功能，在清除血氨、血肌酐和炎性因子方面疗效更优，更适合中期肝衰竭 的治疗。 关键词：人工肝；肝炎，乙型；慢加急性肝功能衰竭；细胞因子 Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｗｏ ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｌｉｖｅｒ ｓｕｐｐｏｒｔ ｓｙｓｔｅｍｓ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ－－ｏｎ・－ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ＣＨＥＮ Ｙｕｅ—ｑｉａｏ ，ＮＯＮＧ Ｇｕｉ－Ｄｏｎｇ ，ＬＩＡＮＧ Ｘｉａｏ・Ｙｕｅ ，ＬＩＮＧ Ｃｈｕｎ—Ｐｉｎｇ ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕａｎｇｘｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｎａｎｎｉｎｇ ５３００２３．Ｃｈｉｎａ，＂ ２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｔｉａｎｄｏｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａｎｄｏｎｇ ５３１５００，Ｇｕａｎｇｘｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ， Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｅｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｔｗｏ ｎｏｎ－ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｌｉｖｅｒ ｏｎ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｒｅｌａｔｅｄ ａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏｔａｌ ｏｆ ９７ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ－－ｏｎ・－ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕａｎｇｘｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆＣｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｆｒｏｍ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２ ｔｏ Ａｐｒｉｌ ２０１５ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ＰＥ ｇｒｏｕｐ（５０ ｃａｓｅｓ） ａｎｄ ＰＥＦ ｇｒｏｕｐ（４７ ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅ ｌｉｖｅｒ／＇ｕｎｃｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄ ａｍｍｏｎｉａ，ｓｅｒｕｍ ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ ａｌｐｈａ，ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ・６ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１ ０ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ①Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｉｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅ ｉｎ ｗｔｏ ｇｒｏｕｐｓ，ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｒａｔｅ ｏｆ ＰＥＦ ｒｇｏｕｐ（７６．５％）ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ＰＥ ｒｇｏｕｐ（５６％），ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ４．５７８，Ｐ＝０．０３２）．￣Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＴＢｉｌ（ｔ＝３．７４６，３．８２６；Ｐ＝０．０００，０．００ｏ），ＡＬＴ（ｔ＝５．１２３， ４．８８１；Ｐ＝０．０００，０．ｏｏｏ），ＡＭＭＯ（ｔ：２．８０２，６．９９６；Ｐ＝０．００６，０．ｏｏｏ），ＩＮＲＯ＝１．９９６，２．０３８；Ｐ＝０．０４９，０．０４４） ｎａｄＣｒ（ｆ＝２．１８７，４．８０２；Ｐ＝０．０３１，０．ｏｏｏ）ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ａｎｄＡＬＢ（ｆ＝２．３００，３．０６５；Ｐ＝０．０２４，０．００３）ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４－７３８０．２０１５．０４．０２０ 基金项目：国家“十二五”传染病重大科技专项（２０１２ＺＸ１０００５００５—００１—００２）；２０１３年广西自然科学基金课题 （２０１３ＧＸＮＳＦＢ０１９１３８）；２０１４年广西高校高水平创新团队及卓越学者项目资助。 通讯作者：农桂东Ｅｍａｉｌ：７９１４９７１１３＠ｑｑ．ｔｏｍ ７４ ・论著・ 中国肝脏病杂志（电子版）》２０１５年第７卷第４期 ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔｆｌｙ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ．Ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆＡＭＭＯ ａｎｄ Ｃｒ ｉｎ ＰＥ ａｎｄ ＦＥＦ ｇｒｏｕｐ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ，ａｎｄ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（ｔ＝２．１１１，２．１５２，Ｐ＝０．０３７，０．０３４）．＠Ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ＰＥＦ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ＴＮＦ—ｃ【，ＩＬ一１ ０ ａｎｄ ＩＬ一６ ｗｅｒｅ ｍｕｃｈ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ＰＥ ｇｒｏｕｐ， ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（ｔ＝２．０ １ ２，２．２３４，２．３３９，Ｐ＝０．０４７，０．０２７，０．０２ １）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＰＥ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ－・ｏｎ－－ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．ＰＥＦ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒ，ｂｅｃａｕｓｅ ｉｔ ｃａｎ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ａｍｍｏｎｉａ， ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｌｉｖｅｒ；Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｕｓ；Ａｃｕｔｅ—ｏｎ—ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｒｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ；Ｃｙｔｏｋｉｎｅ 慢加急性肝功能衰竭（ａｃｕｔｅ—ｏｎ—ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＣＬＦ）是指在慢性肝病基础上，４周内 发生的急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候 群。在我国，乙型肝炎是引起ＡＣＬＦ最常见的病 因之一Ⅲ。虽然，肝移植是治疗ＡＣＬＦ最有效的方 法，但因肝脏供体资源相对匮乏，严重了其 临床应用。因此人工肝支持系统（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｌｉｖｅｒ ｓｕｐｐｏｒｔ ｓｙｓｔｅｍ，ＡＬＳＳ）仍是ＡＣＬＦ的重要治疗手 段。不同ＡＬＳＳ适用范围存在差异，本文就两种常 用的ＡＬＳＳ治疗方法进行了比较。 １资料与方法 １．１一般资料前瞻性分析２０１２年１２月至２０１ ５年４月广 西中医药大学第一附属医院肝病治疗中心住院的９７ 例ＨＢＶ相关ＡＣＬＦ患者，有慢性乙型肝炎病史，诊 断符合２０１２年版中华医学会肝病学分会制订的有关 ＡＣＬＦ的标准…，其中男８９例，女９例，年龄２５～６４ 岁，平均年龄（３５．６士４．４）岁。将患者分为血浆 置换（ＰＥ）组５０ｑ０、血浆置换联合持续血液滤过 （ＰＥＦ）组４７例。所有病例治疗前总胆红素（ｔｏｔａｌ ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ，ＴＢｉｌ）、丙氨酸氨基转移酶（ａｌａｎｉｎｅ ａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＡＬＴ）、白蛋白（ａｌｂｕｍｉｎ， ＡＬＢ）、国际标准化比率（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ ｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）、血氨（ｐｌａｓｍａ ａｍｍｏｎｉａ，ＡＭＭＯ） 和血肌酐（ｓｅｒｕｍ ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，Ｃｒ）等指标差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２纳入与排除标准参考ＡＣＬＦ的诊断标准¨】：① 有慢性乙型肝炎病史，ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，短期内急 性或亚急性起病，出现极度乏力和明显的消化道症 状；②黄疸迅速加深，血清ＴＢｉｌ＞１Ｏ倍正常值上 限或每日上升≥１７．１ ｇｍｏｌ／Ｌ；③出血倾向明显， ＰＴＡ≤４０％（或ＩＮＲ≥１．５），并排除其他原因 者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。排 除标准：①急性、亚急性和慢性肝功能衰竭；②严 重活动性出血或并发ＤＩＣ者；③对治疗过程中所用 血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏 者；④循环功能衰竭者；⑤心脑梗死非稳定期者； １－３方法 １．３．１内科综合治疗两组均给予相同的内科综合治 疗。如卧床休息、补充能量及维生素，给予护肝降 酶退黄等药物输注，血浆白蛋白等营养支持治疗， 抗病毒药物选用恩替卡韦片（０．５ ｍｇ／ｄ，正大天晴 药业）；出现肝性脑病、腹水、肝肾综合征、上消 化道出血、感染等并发症给予相应的处理。 １．３．２ ＰＥ组患者行右侧股静脉单针双腔置管 术，建立体外循环通路，持续心电监护。采用 ＷＬＸＧＸ一８８８型人工肝支持系统和ｗＬ．２０Ｓ型血浆 分离器，肝素负荷剂量１０～２５ ｍｇ，保持ＩＮＲ在 １．５～２．５，治疗过程中根据过敏情况加用地塞米松 异丙嗪抗过敏，治疗后常规应用１０％葡萄糖酸钙预 防低钙血症。置换液用新鲜冰冻血浆或新鲜血浆， ２５００￣３５００ ｍｌ／次，血流速度８０～１００ ｍｌ／ｍｉｎ，治疗 时间２～４小时／次，治疗间隔时间３～５天，５０例患 者共行ＰＥ治疗１１０次，平均２．２次／例。 １．３＿３ ＰＥＦ组血浆置换过程同ＰＥ组，ＰＥ结束后随即进 入持续性血液透析滤过，采用瑞典金宝公司ＡＶ６００Ｓ 血液透析过滤器，透析液流速为１０￣２０ ｍｌ／（ｋｇ．ｈ）置 换液流速为６～１５ｍｌ／（ｋｇ．ｈ），每次治疗６￣８／Ｊ，时，治 疗间隔时间３～５天，４７例患者共行ＰＥ治疗９５次，平 均２．０次／例。 １．４观察指标观察治疗前后患者精神状况、食欲减 退和腹胀、尿量减少等症状以及体征的改善情况。 所有患者均于治疗前及治疗后次日清晨空腹抽取静 脉血５ ｍｌ，３０００ ｒ／ｍｉｎ离心１０分钟分离血清，应用 美国雅培ＣＩ８２００型全自动生化分析仪及配套的试剂 检测肝功能、肾功能、血氨、电解质；日本东亚 ＣＡ５０型自动血凝仪检测凝血指标；赛默飞ＦＣ型酶 标仪ＥＬＩＳＡ法检测肿瘤坏死因子一ｃｃ（ＴＮＦ．ｃ【）、白 ⑥孕妇。中国肝腑病杂志（申－子版）》２０１５年第７卷第４期 论著・７５ （５６．０％），病情加重自动出院２０例（４０．０％），死 亡２例（４．０％）；ＰＥＦ组４７例患者中病情好转３６例 （７６．５％），病情危重自动出院１ｏＮ（２１．３％）， 细胞介素一６（ＩＬ一６）、白细胞介素一１０（ＩＬ一１０）；记 录人工肝治疗后患者的不良反应。 １．５疗效标准①临床治愈标准：乏力、纳差、腹 胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失； 死亡１例（２．２％）。ＰＥＦ组好转率高于ＰＥ组（ ＝ ５７８，Ｐ＝０．０３２）。 黄疸消退，肝脏恢复正常大小；肝功能指标基本恢 ４．复正常；凝血时间国际标准化比值（ＩＮＲ）恢复正 ２．２两种ＡＬＳＳ的生物化学指标和凝血功能比较治疗 常；②临床好转标准：乏力纳差腹胀出血倾向等 前ＰＥ组和ＰＥＦ组各项指标差异无统计学意义（Ｐ＞ 临床症状明显好转，肝性脑病消失；黄疸腹水等体 ０．０５）；与治疗前比较，治疗后ＰＥ组和ＰＥＦ组患者 征明显好转；肝功能指标明显好转，ＴＢｉｌ降至正常 ＴＢｉｌ（ｆ＝３．７４６，３．８２６：Ｐ＝０．０００，０．０００）、ＡＬＴ 值５倍以下，ＩＮＲ＜１．６，治愈及好转者判为治疗有 （ｆ＝５．１２３，４．８８１：Ｐ＝０．０００，０．０００）、ＡＭＭＯ （ｔ＝２．８０２，６．９９６；Ｐ＝０．００６，０．０００）、ＩＮＲ（ｒ＝ 效；③无效：治疗后症状体征无明显好转甚至出现 恶化，肝功能指标无明显改善甚至恶化。 １．９９６，２．０３８：Ｐ＝０．０４９，０．０４４）、Ｃｒ（ｆ＝２．１８７， １．６统计学处理应用ＳＰＳＳ １７．０数据处理软件，计数 ４．８０２；Ｐ＝０．０３１、０．０００）均显著降低，ＡＬＢ显著 ３００，３．０６５；Ｐ＝０．０２４，０．００３），差异 资料用Ｘ ４－ 表示，符合正态分布者组内比较用配对 升高（，＝２．ｆ检验，两组问比较采用两样本ｆ检验，多组组 有统计学意义；治疗后两组问比较，ＴＢｉｌ、ＡＬＴ、 间比较采用单因素方差分析，疗效比较用 检验， Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１两种ＡＬＳＳ的临床疗效比较经治疗后两组患 ＡＬＢ、ＩＮＲ差异无统计学意义（ｆ＝０．４３５、０．７９６、 １．００３、０．５４５：Ｐ＝０．６６５、０．４２８、０．３１８、０．５８７）， 但ＰＥＦ组ＡＭＭＯ和Ｃｒ下降更多，差异有统计学意义 （ｆ＝２．１１１、２．１５２；Ｐ＝０．０３７、０．０３４），见表１。 者临床症状均有不同程度的改善，如腹胀减轻、 ２．３两种ＡＬＳＳ￣疗前后的细胞因子比较与治疗前 食欲增加、乏力改善、尿量增多、腹水及水肿减 比较，ＰＥ组￣ｎＰＥＦ组治疗后ＴＮＦ．Ｃ【、ＩＬ．６、ＩＬ一１０均 退、意识转清等。ＰＥ组５０例患者中病情好转２８例 降低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；治疗后 表１ ９７例ＨＢＶ相关ＡＣＬＦ患者两种ＡＬＳＳ模式治疗前后生物化学指标及凝血功能的比较（ 土 ） 注：ＰＥＦ组与ＰＥ组治疗后相比，ＡＭＭＯ：ｆ＝２．１１１，尸＝０．０３７：Ｃｒ：ｔ＝２．１５２，Ｐ＝０．０３４。 表２ ９７例ＨＢＶ相关ＡＣＬＦ患者两种ＡＬＳＳ模式治疗前后细胞因子水平比较（ 士 ） 注：ＰＥＦ组与ＰＥ组治疗后比较，ＴＮＦ—ｃｃ：ｔ＝２．０１２，Ｐ＝０．０４７：ＩＬ一６：，＝２．２３４，Ｐ＝０．０２７：ＩＬ．１０：ｆ＝２．３３９，Ｐ＝０．０２１ ７６ ・论著・ 两组比较，ＰＥＦ组ＴＮＦ一０【、ＩＬ一６、ＩＬ一１ｏＴｋ平较低， ０．０４７，０．０２７，０．０２１），见表２。 中国肝脏病杂志（电子版）》２０１５年第７卷第４期 疗方法之一，其工作原理是采用正常人的血浆或血 达到清除患者体内毒素，补充必需的凝血物质、 差异有统计学意义（ ＝２．０１２，２．２３４，２．３３９：尸＝ 浆替代品与肝功能衰竭患者的血浆进行置换，从而 ２．４两组不良反应比较ＰＥ组患者治疗过程中，３例 白蛋白及调节免疫的效果 】。Ｘｕ等［９ 用ＰＥ技术对 发生过敏性荨麻疹，１例发生低血压，不良反应发 １７１例慢加急性肝功能衰竭患者进行了研究，发现 生率８．０％；ＰＥＦ组２例发生过敏性荨麻疹，２例发生 ＰＥ能明显降低患者总胆红素水平和凝血酶原时间 ｊ对７个ＲＣＴ， 低血压，不良反应发生率８．５％，差异无统计学意义 等，与本研究结果一致。程芝香等 ｏ（ ＝０．０７７，Ｐ＝０．７８１）。 ３讨论 ＨＢＶ相关ＡＣＬＦ发病的确切机制，较一致的观 点认为由于慢性ＨＢＶ感染导致肝组织长期处于炎 症状态，一方面ＨＢＶ可直接或间接损伤肝细胞， 使肝脏解毒能力下降，导致内毒素血症，加重肝 脏损伤；另一方面ＨＢＶ或内毒素刺激又可进一步 促进肝脏内库普弗细胞、单核巨噬细胞等活化增殖 并释放ＴＮＦ．０【、ＩＬ等细胞因子或补体，并激活由多 种细胞因子介导的信号转导通路从而诱导肝细胞凋 亡、坏死。炎性细胞因子在ＡＣＬＦ发病机制中的作 用不容忽视，较早的Ｗａｓｍｕｔｈ 在检￣ＪＪＡＣＬＦ患者 ＴＮＦ—ａ、ＩＬ．６、ＩＬ—ｌｏｒ＃免疫细胞因子后发现ＡＣＬＦ 患者表现出与重症脓毒血症相类似的免疫抑制状 态，证实了发生在ＡＣＬＦ患者中的这种脓毒血症样 免疫麻痹造成其死亡。最近的研 也证实了细胞 因子ＴＮＦ．０【、ＩＬ一６、ＩＦＮ吖等和肝功能衰竭发病机制 的密切联系。这种肝内炎症、免疫损伤、血流动力 学异常、全身炎性反应综合征的多重打击式的发病 机制最终加速了肝组织的坏死，使得ＡＣＬＦ的病死 率高达５０％以上Ｌ５Ｊ。 肝移植术虽然是终末期肝病包括ＡＣＬＦ的有效 治疗方法，但相对ＡＣＬＦ较高的发病人群和高昂的 手术治疗费用仍远不能够满足临床需要。ＡＬＳＳ是 通过体外装置模拟肝脏的解毒和代谢功能，代替衰 竭的肝脏清除机体内的有毒物质，并补充所需物 质、改善内环境，从而为肝功能恢复创造条件或为 肝移植争取时间的治疗方法。具体可分为生物型人 工肝、非生物型人工肝、混合型人工肝３种＿６］。虽 然生物型人工肝和混合型人工肝的研究获得了令 人鼓舞的进展，成为今后人工肝的发展方向，但 是如何获得理想的肝细胞来源一直是其临床应用 的瓶颈，现有数据表明尚不能明显提高肝衰竭的 生存率【 。总的来说，非生物型人工肝仍然是目前 ＡＬＳＳ的主要治疗手段。 ＰＥ是国内临床应用最多的非生物型人工肝治 ９个ＣＣＴ合计１６３２｛￣Ｊ肝衰竭患者进行了ｍｅｔａ分析， 发现ＰＥ可提高早期和中期肝衰竭治疗的有效率『早 期：ＤＲ＝４．７８，９５％ＣＩ（１．８７，１２．２３）；中期： ＯＲ＝４．４３，９５％ＣＩ（１．７７，１１．０８）１，但对晚期肝 功能衰竭无明显疗效［ＯＲ＝１．６１，９５％ＣＩ（０．３５， ７．３８）１。徐磊等 的研究也发现，ＭＥＬＤ—Ｎａ＞５０ 者３个月时病死率无明显降低，提示该评分区间患 者行血浆置换疗效欠佳。 彭蕾等ｆ１ 进一步提出ＡＣＬＦ由于早期或早中期 肝细胞坏死速度相对较慢，ＰＥ可为患者提供一个 适合肝细胞修复较好的内环境，而对于中期和中晚 期患者，因有大块坏死程度较重的肝细胞，同时 会发生全身炎症反应综合征和持续的内毒素血症， 单用ＰＥＮ效果较差。而ＰＥＦ是在血浆置换的基础上 联合了血液持续滤过的治疗方式，可吸附、清除和 调整血浆中促炎介质或细胞因子，从而恢复促炎与 抑炎免疫反应的平衡状态，有利于减轻器官功能 损害，鲍云慧等【ｌ 的研究弥补了ＰＥ资料的不足， 更适合中期的患者。吴李贤等【１ 研究表明，ＰＥＦ治 疗ＡＣＬＦ中期有效率为６１．９％，晚期为３３．３％；高于 彭蕾 艮道的中期为５７％，晚期为１１％。本研究 中也发现ＰＥＦ组在改善患者血氨、血肌酐方面疗效 良好且优于ＰＥ组，和王美梅等【１ ５Ｊ的报道一致。并 且，本研究还发现在清除ＴＮＦ一Ⅱ、ＩＬ．６、ＩＬ一１ｏＮ面 ＰＥＦ组更优于ＰＥ组，由于清除细胞因子和内毒素对 阻止或延缓肝功能衰竭进展从而改善预后有着十分 重要的意义¨引，提示ＰＥＦ更适合于中期或者中晚期 ＡＣＬＦ患者。虽然生物型人工肝和混合型人工肝是 今后ＡＬＳＳ的发展方向，但在目前条件下，非生物 型人工肝仍是主要的治疗手段，正确区分ＡＣＬＦ的 分期、选择合适的治疗方法十分重要，值得进一步 探讨。 参考文献 ［１】 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病 学分会重型肝病与人工肝学组．肝衰竭诊治指南２０１２年版【Ｊ］．中华 肝脏病杂志，２０１３，２１：１７７—１８３． ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ・中国肝脏病杂志（电子版）》２０１５年第７卷第４期 论著・７７ Ｗｓｓｍｕｔｈ ＨＥ，Ｋｕｎｚ Ｄ，Ｙａｇｍｕｒ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ・ｏｎ—ｃｈｒｏｎｉｃ Ｘｕ Ｘ，Ｌｉｕ Ｘ，Ｌｉｎｇ Ｑ，ｅｔ ａ１．Ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｌｉｖｅｒ ｓｕｐｐｏｒｔ ｓｙｓｔｅｍ ｃｏｍｂ－ｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ－ｏｎ— ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｄｉｓｐｌａｙ‘ｓｅｐｓｉｓ—ｌｉｋｅ’ｉｍｍｕｎｅ ｐａｒａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｈｅｐａｔｏｌ， ２００５，４２：１９５－２０１． ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１３，８：５８７３８． Ｃｈａｓｔｒｅ Ａ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ Ｍ，Ｂｅａｕｃｈｅｓｎｅ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃａｓｃａｄｅｓ 程芝灵，孙桂香，林辉．血浆置换治疗肝衰竭临床疗效和安全性的 Ｍｅｔａ分析［Ｊ］．中国循证医学杂志，２０１５，１５：６６４—６７１． ｄｒｉｖｅｎ ｂｙ ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ－ａｌｐｈａ ｐｌａｙ ａ ｍａｊｏｒ ｒｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆａｃｕｔｅ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］． ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１２，７：ｅ４９６７０． 徐磊，方志雄，黄求，等．血浆置换术治疗终末期肝病短期疗效的 ＭＥＬＤ－Ｎａ分析【ｊ］．当代医学，２０１５，２１：１．２． 彭蕾，叶瑁，郜玉峰．血浆置换对慢性重型肝炎的疗效分析［Ｊ／ＣＤ］ 中华ｌ临床医师杂志（电子版），２０１４，８：２４１６—２４１９． 鲍云慧，刘艳清．血浆置换联合连续肾脏替代疗法治疗妊娠晚期合 并暴发性急性胰腺炎伴重度高脂血症１例『Ｊ／ＣＤ］．中国肝脏病杂志 （电子版），２０１１，３：１６－１８． 李宁，陈明泉，李谦，等．慢加急性肝衰竭患者Ｔｏｌｌ样受体３触发后ＤＣ 分泌细胞因子的变化［Ｊ／ＣＤ］．中国肝脏病杂志（电子版），２０１２，４：５—９． Ｌｉｕ Ｑ．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ａｃｕｔｅ—ｏｎ—ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ／ＣＤ］．Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉ￣２００９，２８：３３１－３４１． 王英杰．人工肝在肝衰竭中的应用与评价［Ｊ】．实用肝脏病杂 志，２０１３，１６：２０・２１． 吴李贤，叶一农，何宏亮，等．血浆置换联合持续性血液透析滤过治 疗肝衰竭的疗效分析［Ｊ］．热带医学杂志，２０１４，１４：４８１－４８４． 王美梅，鲁占彪．血浆置换联合连续性血液过滤治疗重型肝炎的临 床研究的研究［Ｊ】．中国实用医药，２０１５，１０：１１４．１１５。 张良杰，陈慧娟，赵守松．血浆置换对肝衰竭患者细胞因子表达的 影响［Ｊ］．１临床肝胆病杂志，２０１５，３１：５７８—５８１． 李红琴．生物人工肝应用及开发［Ｊ】．世界临床药物，２０１２，３３：５５９－ ５６２． 周家杰，吴启文．血浆置换联合抗病毒药物治疗慢性乙型重型肝炎 的疗效及预后分析［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志（电子版），２０１２，６： ５０９—５ｌ１． ¨ Ｈ 收稿日期：２０１５．０７—１２ ・读者・作者・编者・ 中国肝脏病杂志（电子版）表格规范 文内表格的设置应有助于简洁、明了、直观地表达结果。若表中的内容简单，仅少数几个统计数字，用简洁文字可表 达清楚的，可删去表格，选用文字描述；若文字叙述冗长繁琐，而用表格表达便于理解，则建议作者选用表格。表、图、 文字描述三者之间应无重复。 表格设计的基本原则是重点突出、简单明了，主谓分明、层次清楚，结构完整、有白明性。自明性即只看表，不阅读 正文，即可理解统计或对比的意义。 表格一律采用三线表， 即以表顶线、表头线、表底线３条横线为基本线条构架的表。每个表均应有序号和表题，居中 排印在表的上方。表的序号一律用阿拉伯数字。全文只有一个表时，表序号为“表１”。表题说明表的内容，应简明扼要， 突出中心。 表头由主语横标目和谓语纵标目组成，表明表格内的项目。所谓主语、谓语，是根据表格所要表达的内容划分的。 被研究的事物的主要标志，或者说是分组标志，一般作为主语；而各类统计指标，一般作为谓语。主语一般安排在表的左 侧，谓语一般安排在表的右侧。尽量避免主谓语倒置，影响表格的表达效果。 本刊编辑部
