xx县村卫生室门诊统筹定点服务协议书
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甲方：xxx镇卫生院
乙方： 村卫生室（所）
为加强村级新农合门诊统筹监管，规范定点医疗机构服务行为，切实保障参合人员利益，促进合作医疗持续、健康、协调发展，根据有关规定，甲方与乙方本着精诚合作、协商一致的原则，就村卫生（所）室门诊统筹管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守。 第一章 总则
第一条 本协议订立所依据的相关法规
《卫生部关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》（卫办农发【2005】243号）、《关于印发（吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行））的通知》（吉新农合医办【2006】4号）。
第二章 甲方的权利与义务
第二条 甲方指导乙方掌握新农合相关知识，做好新农合相关培训。
第三条 为乙方制定相关制度，提供信息，帮助乙方提高科学管理水平，协助乙
方加强信息化建设，实现信息化管理。
第四条 督促乙方不断改善医疗服务质量，增强服务意识，满足参合者的医疗保
障需求，提高参合者对合作医疗的满意度。
第五条 听取乙方对合作医疗工作的合理化建议，改进工作方法，提高管理水平。 第六条 负责对乙方上报的参合患者门诊统筹结报资料进行初审，并按审核后的
合作医疗补偿资金及时予以支付。
第七条 定期对乙方有关医疗文件进行随机抽查，对违规收费、弄虚作假、医患
合谋骗取合作医疗基金等违规违法行为，除追回损失外，并根据相关规定，给予相应处分，视其情节对其予以通报、经济处罚、暂停定点资格,直至取消定点资格。
第 每年对乙方的门诊统筹补偿工作运行情况进行一次评估，评估情况作为
下一轮签订定点协议的依据。
第三章 乙方的权利与义务
第九条 按照公平竞争、参合群众自愿选择定点医疗机构的原则，乙方享有为区
域内所有参合者提供医疗服务的权利。
第十条 严格遵守《吉林省新型农村合作医疗实施办法（试行）》文件精神，服
从新型农村合作医疗有关部门的管理与监督，积极配合做好新型农村合作医疗各项工作，严格遵守新型农村合作医疗的各项制度和规定。
第十一条 遵守国家有关卫生法律、法规、规章和规范，内部有比较健全的医疗
服务管理与财务管理制度，管理规范。
第十二条 严格执行物价部门和药监部门规定及药品统一采购的医疗服务和药品
价格。
第十三条 严格执行新农合管理规定，建立与之相适应的内部管理制度与信
息管理系统。按照“谁受益谁负担”的原则，自愿承担由卫生室承担的信息化建设费用。
第十四条 主动接受卫生行政部门及新农合管理经办机构组织开展的督查。 第十五条 加强内部管理，建立健全各项规章制度，履行服务承诺和便民措施，
为参合人员提供安全、有效、快捷、廉价、便利的医疗服务。
第十六条 加强合作医疗工作的宣传和公示。在醒目显要位置设立合作医疗宣传
栏，宣传公布合作医疗的相关、知识、药品及医疗服务项目收费的价格、服务承诺、便民措施；定期公布参合患者的补偿情况。
第十七条 严格执行《吉林省新型农村合作医疗药品目录》（以下简称《目录》），
遵循因病施治的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，不得使用目录外药品，严格执行人均次门诊费用限额。
第十 乙方应当合理使用抗生素，应本着经济、安全、有效的原则，严禁不
以病情实际所需，多种、大剂量、长期用药行为。
第十九条 乙方要严格对就诊患者的参合身份进行核查，不得冒名顶替骗取新农
合补偿。
第二十条 严格执行参合患者治疗即时报销结算制度，完善与患者的补偿结算手
续。
第二十一条乙方应按合作医疗有关加强信息化建设的及甲方的要求，加强合
作医疗信息化建设，按照结报流程规范操作。
第二十二条严格执行药品统一配送和财务制度，做到“六统一”：“处方管理统一、
药品销售统一、销售价格统一、医疗文书统一、财务核算管理统一、收费项目（及票据）统一”。
第四章 违约责任及处理方式
第二十三条 由于乙方未能履行或未能完全履行本协议规定的责任和义务，应当
按第二十四条和第二十五条约定的条款承担相应责任。 第二十四条 甲方违约责任：
甲方在监管上如有调整或变更，应及时告知乙方，除众所周知的外，如因甲方不履行告知义务而导致乙方违约的，乙方不承担违约责任。 第二十五条 乙方违约责任：
（一）超过人次均门诊费用限额的违约处理。对超过人次均门诊费用限额的，按超过部分数额从支付的垫付资金中予以扣减，同时还将给予惩罚性的扣款，并将予以通报等处理。
（二）违规收费的违约处理。对不执行统一核定收费标准的，按超出标准部分数额从支付的垫付资金中予以扣减，并给予惩罚性的扣款。
（三）不合理治疗的违约处理。对不合理检查，不按规定、不合理使用抗生素、不合理诊疗的，按违规部分从支付的垫付资金中予以扣减，并予以通报等处理。
（四）不履行身份核查职责的处理。因乙方不履行身份核查职责，导致合作医疗基金流失的，按流失部分的数额予以扣减垫付资金，并将予以通报等处理。
（五）不及时垫付补偿金的违约处理。乙方不及时垫付补偿金，除及时垫付外，按查实的未垫付部分的数额从支付给乙方垫付款中扣减，同时还将给予惩罚性的等额扣款，并将予以通报等处理。
（六）对违反新农合情节特别严重的或达到3次以上的或年终考评分数低于60分的，取消定点资格，3年内不得申报定点。
第二十六条 违约责任处理方式。乙方违约所发生的违约处理，其缴纳方式可从
协议保证金或支付给定点医疗机构的垫付款金中代缴。 第五章 违约处理的争议
第二十七条 对乙方的违约处理应实事求是，客观公正，证据确凿，材料齐全。
违约处理一经作出，下达违约扣款通知，被处理单位有异议的，应在规定的合理的时间内提出，甲方应重新进行复核，复核后，有变动的，按变动的数额下达违约扣款通知并执行，无变动的，下达维持原状的处罚通知，并执行；逾期不提出的，视为默认。
第二十 对乙方作出的违约处理，经甲方复核后，双方仍有异议的，可按司
法程序处理。司法程序处理期间，扣款不停止执行。 第六章 协议期限
第二十九条 本协议有效期暂定一年，自双方法定代表人或授权代表签字并加盖
公章之日起生效。
第三十条 本协议未尽事宜，经双方协商后可补充。
第三十一条 本协议履行期届满，由甲方在期届满前一个月通知对方续签协议。
经通知不续签的，视为自动退出合作医疗定点医疗机构资格。 第七章 附则
第三十二条 协议有效期为 年 月 日至 年 月 日，
在协议有效期内，任何一方如有重大变化与调整，应及时通知对方，并就重大变化与调整事项进行磋商。
第三十三条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，上报县合管办一份。
甲方： 乙方：
2012年1月1日
