３６ｌ８ 实用医学杂志２０１５年第３１卷第２１期 慢性阻塞性肺疾病相关性肾损伤机制的研究进展 肖亚军 王 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是危害人民健康的常见呼 吸系统疾病，预计到２０２０年ＣＯＰＤ将成为全球第三大死亡 原因，疾病负担的第五位…。随着对ＣＯＰＤ研究的深入，人 们认识到ＣＯＰＤ的病理生理变化不仅仅局限于气道和肺 部，而是一种可以累及肺外各种器官的全身性疾病＿１＿ 。近 年来研究发现许多ＣＯＰＤ患者存在着不同程度的肾损伤。 且ＣＯＰＤ合并肾损伤将进一步降低患者生活质量、增加病 死率．因此阐明ＣＯＰＤ相关性肾损伤的机制，从而寻求更有 效的防治方法，对提高患者生活质量并且改善长期预后具 有重要意义。本文将围绕ＣＯＰＤ与肾损伤的相关因素及其 机制的研究进展展开综述。 １ ＣＯＰＤ与肾损伤的相关性 众所周知，ＣＯＰＤ常出现心血管疾病、体重下降、骨质 疏松和骨骼肌功能障碍等合并症，然而，人们常常忽视了 ＣＯＰＤ对肾脏的影响，研究发现ＣＯＰＤ患者急性肾损伤和 （或）慢性肾脏疾病的发生率均明显高于健康人群，特别是 在伴有低氧血症和（或）高碳酸血症的ＣＯＰＤ患者中。总的 来讲．ＣＯＰＤ患者出现肾功能不全的发生率约２２％［３］。 Ｃａｓａｎｏｖａ等［４］报道：ＣＯＰＤ患者中反映肾小球滤过功能的尿 微量白蛋白（ＭＡＢ）的发生率显著高于肺功能正常且无心 脏血管疾病的吸烟人群：Ｉｎｃａｌｚｉ等 报道了３５６例ＣＯＰＤ 患者中隐匿性慢性肾衰竭（血清肌酐ｓＣｒ正常，肾小球滤过 率ＧＦＲ降低）和显性慢性肾衰竭（ｓＣｒ增高，ＧＦＲ降低）的发 生率分别高达２０．８％和２２．２％，明显高于年龄相当的未患 有ＣＯＰＤ的患者（分别为１０．０％和１３．４％）。Ｍａｐｅｌ等［６］回顾 性研究了２ ２８４位ＣＯＰＤ患者及５ ９５９位年龄、性别匹配的 非ＣＯＰＤ患者，结果显示：ＣＯＰＤ人群中急性肾功能衰竭和 慢性肾功能衰竭的患病率分别为（１。４０％，２．８９％），明显高 于对照组（０．５８％，１．４０％）。综上，肾脏病在ＣＯＰＤ患者的发 生率均明显高于健康人群。 ２ ＣＯＰＤ肾损伤的相关因素及其机制 ２．１ 缺氧及高碳酸血症 ＣＯＰＤ患者由于肺弥散功能下 降、肺泡通气／血流比例失调等换气功能障碍，很容易出现 低氧血症；而由于通气功能障碍常伴有高碳酸血症，两者在 急性肾损伤及慢性肾脏疾病的发生发展中均起着重要作 用。（１）缺氧时可激活磷脂酶Ａ２（ＰＬＡ２），该物质可直接损 伤肾小管上皮细胞，导致肾小管功能障碍，严重缺氧时可 引起肾小管变性坏死致急性肾功衰 ］。（２）缺氧可直接损伤 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１５．２１．０５１ 基金项目：四川省卫生厅科研项目基金（编号：１２２０３） 作者单位：６４６０００四川省泸州市，四川医科大学附属第一医 院呼吸一科 通信作者：王Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｉｌｓ４８１６＠ｓｉｎａ．ｅｏｍ 肾血管内皮细胞，导致具有很强的扩血管及拮抗缩血管作 用的一氧化氮合成及释放明显减少，因而肾血管对抗缩血 管物质的作用下降，致使肾血流灌注减少。（３）缺氧时，低 氧诱导因子（ＨＩＦ）表达增加，从而上调结缔组织转化生长 因子（ＴＧＦ—Ｂ）、结缔组织生长因子（ＣＴＧＦ）等多种促纤维化 因子的表达．导致肾小管萎缩和间质纤维化 ；而且，缺氧 本身就是致纤维化促进因子，可导致细胞凋亡以及上皮一问 充质分化，加重了肾脏纤维化和慢性缺氧，形成恶性循环。 （４）ＣＯ 潴留引起的呼吸性酸中毒，当ｐＨ＜７．２时心肌收缩 力下降。心输出量降低、外周血管对血管活性物质敏感性降 低引起血压下降，导致肾脏缺血、损伤。（５）同时，缺氧和高 碳酸血症均可反射性地促使交感神经兴奋性增强以及肾 素一血管紧张素系统（ＲＡＳ）激活，导致入球小动脉收缩，有 效滤过压下降，肾小球滤过率（ＧＦＲ）降低。（６）长期持续低 氧和（或）高碳酸血症，可出现肺动脉高压及右心功能不 全．导致肾小球毛细血管静水压升高，引起肾小球基底膜结 构改变，肾损害进一步加重。所以在ＣＯＰＤ的临床治疗中， 我们应当及Ｈｆ２Ｌｔ正患者的缺氧及ＣＯ 的潴留，以降低患者 肾功能损害。 ２．２ 系统性炎症效应 ＣＯＰＤ是一种全身多系统性慢性 炎症反应性疾病，这些炎症因子可通过循环系统导致远处 靶器官的损伤，因此，这种体内持续存在的系统性炎症反 应可能在ＣＯＰＤ患者肾损伤中亦发挥着重要的作用，这些 炎症因子主要包括：肿瘤坏死因子一 （ＴＮＦ— ）、白介素一６ （ＩＬ一６）、ＩＬ一８、Ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）等ｌ ９ｌ。 ＣＯＰＤ患者体内炎症因子水平明显升高，可以通过以 下途径导致患者肾损伤：（１）介导免疫炎症反应，其形成 的循环或原位免疫复合物沉积于肾组织内，从而引起肾 组织内淋巴细胞的浸润导致肾损伤；形成的免疫复合物 能够激活补体途径，触发机体释放组胺及其他血管活性 介质，加强局部炎症反应，刺激机体产生氧自由基、前列 腺素和蛋白溶解酶等，加重肾损伤。（２）促进。肾小球系膜 细胞增殖、系膜基质增生，导致肾小球硬化、功能受限。 （３）刺激纤维母细胞增生，产生胶原纤维，导致肾脏局部 纤维化 ］。（４）促使血小板在内皮细胞聚积形成血栓； ＴＮＦ—ｎ还可诱发系膜细胞产生组织因子活性物质及增加 前凝血物质活性，从而出现血管内凝血，导致肾血流减 少，ＧＦＲ下降。（５）导致血管扩张，增加血清蛋白渗出及血 管通透性从而导致血管内容量、肾脏灌注减少，ＧＦＲ下 降．严重者甚至可出现急性肾小管缺血性坏死。但炎症细 胞因子是否参与了ＣＯＰＤ患者肾损伤的发生发展尚未完 全明确．需进一步深入研究。 ２．３神经及体液调节系统ＣＯＰＤ患者由于长期缺氧、ＣＯ 潴留等原因，机体会出现交感一肾上腺髓质系统兴奋性增 强、ＲＡＳ激活以及内皮素（ＥＴ）合成增加等变化。交感神经 系统的过度激活除引起肾血管收缩导致肾血流量减少外， 实用医学杂志２０１５年第３１卷第２１期 儿茶酚胺对肾血管和肾小球有直接损伤作用；ＲＡＳ的激 活，导致循环中ＡｎｇＩＩ、醛固酮的增多。而ＡｎｇＩＩ可通过激 活成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞和肾小球系膜细 胞的细胞内信号转导级联，促进肾小球系膜细胞肥大和增 殖，导致肾小球硬化ｌ１１ ；ＥＴ的增加可促使入球小动脉收缩， 导致有效滤过压及ＧＦＲ降低；同时，ＥＴ可上调Ｉ型胶原、 ＴＧＦ—Ｂ的表达，刺激肾间质成纤维细胞增殖导致肾间质纤 维化。 ２．４ 吸烟 吸烟是ＣＫＤ发生发展的重要的的危险 因素，且存在剂量一效应关系１１２１，其可能的机制有：（１）烟 草中的烟碱及尼古丁对内皮细胞有毒性作用，可增强内皮 细胞有丝活性，影响内皮细胞依赖性血管扩张作用， 致使肾血流灌注减少。（２）吸烟者体内扩血管活性前列环 素２（ＰＧＩ２）生成减少、缩血管因子血栓烷Ａ２（ＴＸＡ２）增 加，血小板活性增强，易发生肾动脉样硬化和肾小球功能 障碍。（３）烟草烟雾可通过影响血小板、血栓环素代谢及 ＥＴ的功能间接损害肾小球微血管。（４）吸烟者血清中镉及 铅等重金属离子的水平升高可直接导致肾小球功能障碍； 而尼古丁的增加将显著增加脂质过氧反应，减少肾脏超氧 化物歧化酶活性、增加过氧化氢酶活性加强氧化损伤。 （５）烟草烟雾可能在一定程度上通过激活交感神经系统、 促进血管加压素的释放，升高血压诱发肾损害１１３］。（６）吸 烟可改变近曲小管功能，致使Ｎ一乙酰一Ｂ一氨基葡萄糖苷 酶（ＮＡＧ）排泄增加．而且可导致近曲小管有机阳离子转运 功能受损害。所以早期戒烟对ＣＯＰＤ患者肾功能的保护有 着重要意义。 ２．５ 氧化应激 氧化应激是体内产生的活性氧族（ＲＯＳ） 等高活性氧化分子超过机体抗氧化能力．造成组织细胞发 生氧化损伤．干扰正常生命活动而形成的一种严重的应激 状态。ＣＯＰＤ患者在静息状态下体内的高活性氧化分子明 显高于健康人．而低氧血症、吸烟、炎症反应等均可促进 ＣＯＰＤ患者氧化应激水平的进一步加强。肾脏是对氧化应 激反应敏感的器官，其能导致肾组织细胞受损、基质重构、 纤维化和信号通路异常，从而促进ＣＯＰＤ患者肾损伤的发 生发展 ｌ４］。氧化应激能妨碍肾小管细胞对氧的利用，加重 肾脏缺氧影响肾功能；ＲＯＳ作为第二信使，在肾脏激活包 括ＮＦ—ＫＢ在内的一系列转录因子，诱导单核细胞／巨噬细 胞浸润增加．通过炎症反应加强肾脏损害［１５１：且ＲＯＳ的增 多可致使肾血管内皮细胞肿胀，引起肾脏血流灌注量减 少，有效滤过压降低，ＧＦＲ下降；大量产生的Ｏ 能迅速结合 并失活ＮＯ，导致肾血管内皮依赖性扩张受限，对缩血管物 质敏感性增强 ２．６治疗性因素感染是ＣＯＰＤ急性加重的主要诱因，因 此抗生素在ＣＯＰＤ患者中被广泛应用 抗生素已成为药物 性肾损伤的主要原因之一，其可以通过直接肾毒性作用（如 氨基糖苷类）、免疫复合物介导（如青霉素类）、形成机械梗 阻（如喹诺酮类）等途径导致肾损伤。糖皮质激素常用于控 制ＣＯＰＤ患者病情，而激素的使用可诱发蛋白质代谢紊乱， 导致蛋白质分解代谢增加从而加重肾脏负担［１６］。利尿剂常 用于控制伴有心衰的ＣＯＰＤ患者的病情，而利尿剂的使用 可导致水电解质代谢紊乱、肾脏血流动力学异常，从而诱 发肾损伤。许多存在呼吸衰竭的ＣＯＰＤ患者通过氧疗缓解 症状．但若治疗不当吸人高浓度纯氧，反而可能因为低氧 ３６１９ 的呼吸刺激作用减弱，加重ＣＯ 潴留，加重肾损伤。 ３总结及展望 综上所述，ＣＯＰＤ患者常常合并有肾损伤，但目前国内 外对两者的相关性及其机制的研究仍较少，根据现有的研 究考虑ＣＯＰＤ相关性肾损伤的发生是由多因素诱导、多种 分子生物学机制共同参与的复杂过程，缺氧及高碳酸血症、 系统性炎症效应、氧化应激等可能与之相关。未来需进一 步探索ＣＯＰＤ相关性肾损伤的机制，重视对ＣＯＰＤ相关性 肾损伤的早期检测和防治，寻求更有效的防治方法、提高患 者生活质量并且改善长期预后。 ４参考文献 ［１］Ｖｅｓｔｂｏ Ｊ，Ｈｕｒｄ ＳＳ，Ａｇｕｓｔｉ ＡＧ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｏｂａｌ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ＧＯＬＤ ｅｘｅｃｕｔｉｖｅ ｓｕｍｍａｒｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１３，１８７（４）：３４７—３６５． ［２］ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ｇ，Ｒａｂｉｎｏｖｉｃｈ Ｒ，ＭａｃＮｅｅ Ｗ．Ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｍ］． Ｃ／ｉｎ Ｃｈｅｓｔ Ｍｅｄ，２０１４，３５（１）：１０１—１３０． ［３］Ｈｉｌｌａｓ Ｇ，Ｐｅｒｌｉｋｏｓ Ｆ，Ｔｓｉｌｉｇｉａｎｎｉ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｉｎｇ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉ— ｔｉｅｓ ｉｎ ＣＯＰＤ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｃｈｒｏｎ Ｏｂｓｔｒｕｃｔ Ｐｕｌｍｏｎ Ｄｉｓ，２０１５，１０： ９５—１０９． 【４ Ｊ Ｃａｓａｎｏｖａ Ｃ，ｄｅ Ｔｏｒｔｅｓ ＪＰ，Ｎａｖａｒｒｏ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｅｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｔｉａ ａｎｄ ｈｙｐｏｘｅｍｉａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０１０，１８２（８）：１００４— １Ｏ１０． ［５］Ｉｎｃａｌｚｉ ＲＡ，Ｃｏｒｓｏｎｅｌｌｏ Ａ，Ｐｅｄｏｎｅ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌ— ｕｒｅ：ａ ｎｅｇｌｅｃｔｅｄ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｏｆ ＣＯＰＤ．Ｃｈｅｓｔ，２０１０，１３７（４）： ８３１—８３７． 【６］Ｍａｐｅｌ ＤＷ，Ｍａｒｔｏｎ ＪＰ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ａｎｄ ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｙｒ ｄｉｓｅａｓｅ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ａｂｎｏｒ－ｒｅａｌｉｔｉｅｓ，ａｎｄ ｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙ ｔｏｘｉｃ ｍｅｄｉ— ｃ￣ｉｏｎ ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ ａｍｏｎｇ ｐｅｒｓｏｎｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｃｈｒｏｎ Ｏｂｓｔｒｕｃｔ Ｐｕｌｍｏｎ Ｄｉｓ，２０１３，８：１２７—１３４． ［７］ Ｎｏｌａｎ ＫＡ，Ｂｒｅｎｎａｎ ＥＰ，Ｓｃｈｏｌｚ ＣＣ，ｅｔ １ａ．Ｐａｒｉｃａｌｃｉｔｏｌ ｐｒｏｔｅｃｔｓ ａｇａｉｎｓｔ ＴＧＦ－・Ｂ１－－ｉｎｄｕｃｅｄ ｆｉｂｒｏｔｉｃ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｉｎ ｈｙｐｏｘｉａ ａｎｄ ｓｔａ・－ ｂｉｌｉｓｅｓ ＨＩＦ－ｏＬ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｅｐｉｔｈｅｌｉａ［Ｊ］．Ｅｘｐ Ｃｅｌｌ Ｒｅｓ，２０１５，３３０ （２）：３７１—３８１． ［８］Ｈａｎｎａ Ｃ，Ｈｕｂｃｈａｋ ＳＣ，Ｌｉａｎｇ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｐｏｘｉａ—ｉｎｄｕｃｉｂｌｅ ｆａｃ— ｔ０ｐ２ｃｔ ａｎｄ ＴＧＦ—Ｂ ｓｉｇｎａｌｉｎｇ ｉｎｔｅｒａｃｔ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｎｏｒｍｏｘｉｃ ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｉｆｂｒｏｇｅｎｅｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｒｅｎａｌ Ｐｈｙｓｉｏｌ，２０１３， ３０５（９）：Ｆ１３２３—３３１． ［９］Ｎａｓｃｉｍｅｎｔｏ ＥＳ，Ｓａｍｐａｉｏ ＬＭ，Ｐｅｉｘｏｔｏ—Ｓｏｕｚａ ＦＳ，ｅｔ ａ１．Ｈｏｍｅ． ｂａｓｅｄ ｐｕｌｍｏ—ｎａｒｙ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕ－ｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｃｈｒｏｎ Ｏｂｓｔｒｕｃｔ Ｐｕｌｍｏｎ Ｄｉｓ，２０１５，１０：６４５— ６５３． ［１０］Ｃａｏ Ｑ，Ｈａｒｒｉｓ ＤＣ，Ｗａｎｇ Ｙ．Ｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓ ｉｎ ｋｉｄｎｅｙ ｉｎｊｕｒｙ，ｉｎ— ｌｆａｍｍａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｉｆｂｒｏｓｉｓ【Ｊ］．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ（Ｂｅｔｈｅｓｄａ），２０１５，３０ （３）：１８３－１９４． ［１１］Ａｌｅｘａｎｄｅｒ ＬＤ，Ｄｉｎｇ Ｙ，Ａｌａｇａｒｓａｍｙ Ｓ，ｅｔ ａ１．ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎⅡ ｓｔｉｍｕｌａｔｅｓ Ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ ｐｒｏ—ｔｅｉｎ ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｖｉａ ａ Ｇｐ＾ｙ／ａｒａｃｈｉｄｏｎｉｃ ａｃｉｄ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐａｔｈｗａｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｒｅｎａｌ Ｐｈｙｓｉｏｌ，２０１４， ３０７（３）：Ｆ２８７—３０２． ［１２］Ｈａｌｌａｎ ＳＩ，Ｏｒｔｈ ＳＲ．Ｓｍｏｋｉｎｇ ｉｓ ａ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｔｏ ｋｉｄｎｅｙ ｆａｉｌｕｒｅ【Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２０１１，８０（５）：５１６—５２３． ３６２０ 实用医学杂志２０１５年第３１卷第２１期 ［１３ ３ Ｃｏｏｐｅｒ ＲＧ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｏｂａｃｃｏ ｓｍｏｋｉｎｇ ｏｎ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎ— ｄｉａｎ ＪＭｅｄ Ｒｅｓ，２００６，１２４（３）：２６１—２６８． ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｋｉｄｎｅｙ ｄａｍａｇｅ，ａｎｄ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｏｘｉｄ Ｍｅｄ Ｃｅｌｌ Ｌｏｎｇｅｖ，２０１５，２０１５：８０６３５８． ［１６］Ｐｏｌｕｎｉｎａ ＡＧ，Ｉｓａｅｖ ＦＶ，Ｄｅｍ ｉａｎｏｖａ ＭＡ．Ｓｔｅｒｏｉｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｍｙ－ ｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｚｈ Ｎｅｖｒｏｌ Ｐｓｉｋｈｉａｔｒ Ｉｍ Ｓ Ｓ Ｋｏｒｓａｋｏｖａ，２０１２，１１２ （１ＯＰｔ ２）：６０—６４． １ １４ ｊ Ｓｕｒｅｓｈｂａｂｕ Ａ，Ｒｙｔｅｒ ＳＷ，Ｃｈｏｉ ＭＥ．Ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ ａｎｄ ａｕ－ ｔｏｐｈａｇｙ：ｃｒｕｃｉａｌ ｍｏｄｕｌａｔｏｒｓ ｏｆ ｋｉｄｎｅｙ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｒｅｄｏｘ Ｂｉｏｌ， ２０１５，４：２０８－２１４． １ １５ ｊ Ｔｕｃｋｅｒ ＰＳ，Ｓｃａｎｌａｎ ＡＴ．Ｄａｌｂｏ ＶＪ．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ— ｌｆｕｅｎｃｅｓ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｙｓｔｅｍｓ：ｄｅｓｃｒｉｂｉｎｇ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ （收稿：２０１５—０６—２７编辑：黄月薪） 血液透析患者并发大疱性类天疱疮１例 陈闽东 周蓉徐雅虹 陈希 王雅楠 患者男，６９岁，８年前发现血肌酐 式采用单纯血液透析，同时醋酸泼尼 的改善。Ｊｏｌｙ等研究超强效的局部糖皮 升高，诊断为慢性肾小球肾炎，肾功能 松４Ｏ ｍｇ １次／ｄ口服，林可霉素利多 质激素对治疗轻型大疱性类天疱疮的 衰竭，接受动静脉内瘘术，进行规律血 卡因凝胶外涂。目前患者皮疹好转．无 效果是比较好的．它与系统应用糖皮 液透析治疗。患者有十余年高血压病 恶心呕吐、无发热，无不适主诉，予出 质激素相比更加安全。顽固病例必须 史，否认糖尿病、肝炎、慢性支气管炎 院。门诊随访，２周后皮损控制，水疱逐 使用免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂可 等病史。为加强尿毒症毒素的清除，患 渐减少，醋酸泼尼松逐步减量至停用。 单独使用，也可联合糖皮质激素的全 者于２０１３年１２月开始血液透析时同 ３个月后水疱逐渐消退，之后症状无复 身或局部使用。硫唑嘌呤、麦考酚酸酯 时加做Ｊ血液滤过 但随即出现皮肤瘙 发。 痒，全身皮肤出现散在斑丘疹，对称分 讨论临床较常使用，后者对于因肝肾受损 大疱性类天疱疮的主要表 而不能使用硫唑嘌呤的患者可能很有 布，自行服用开瑞坦（氯雷他定），无明 现是皮肤上发生的张力性大疱．预后 价值：对于以上疗法仍不能控制的病 显效果。于２０１４年３月７日收住本院 良好，有自限性，通常在５年内缓解。 例以及对其他疗法有禁忌证时可应用 肾内科。体格检查：系统检查未见明显 大疱性类天疱疮是一种好发于５０岁 静脉滴注免疫球蛋白或血浆置换疗 异常。请皮肤科会诊．检查发现双颊、 以上中老年人的大疱性皮肤病，也可 法。 下颌、躯干、四肢皮肤散在多发红斑、 发生于幼儿，一般无性别差异。 本例患者血液透析８年，组织病 斑丘疹，上有水泡。部分水疱溃破，形 目前认为大疱性类天疱疮的病因 理学及免疫荧光检查均符合大疱性类 成糜烂。局部破溃结痂，基底潮红，绿 与自身免疫功能紊乱有关 可能是由 天疱疮，故最后诊断为大疱性类天疱 豆至蚕豆大小，颜色微红，尼氏征阴 于患者血清中抗基底膜带抗体与大疱 疮，给予泼尼松治疗有效，本例患者原 性，分布以四肢为重。 性类天疱疮抗原结合后．在基底膜带 有慢性。肾功能不全，肾小球肾炎病史， 取水疱做皮肤病理检查，光镜检 透明板部位发生的抗原抗体反应，在 说明该患者体内可能存在多种自身 查可见表皮内及表皮下单房性大疱， 补体的参与下趋化白细胞并释放酶， 抗原，造成免疫功能紊乱，容易诱发 真皮浅层有少量嗜酸性粒细胞和淋巴 造成表皮基底细胞浆膜与基底板之间 基底细胞膜下方及透明板内产生抗 细胞浸润。免疫荧光检查中，直接免疫 的分离，导致表皮下大疱。临床表现为 原性改变而造成疾病的发生。结合此 荧光：盐裂皮肤ＩｇＧ阳性．表皮侧线状 疱壁紧张的水疱、大疱，尼氏征阴性； 次存在血液滤过治疗的病史 存在血 荧光沉积：ＩｇＧ、Ｃ３弱阳性，基底膜带线 组织病理检查见表皮下水疱不伴棘层 液滤过液、透析器等多种可能诱发自 状荧光沉积；间接免疫荧光：ＩｇＧ阳性， 松解；直接免疫荧光在表皮基底膜带 身免疫反应的物质。考虑为血液滤过 基底膜带线状荧光沉积。综合以上症 （ｂａｓｅｍｅｎｔ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｚｏｎｅ，ＢＭＺ）有ＩｇＧ 相关引起。患者停用血液滤过．采用 状、体征、病理检查等病史特点，诊断 和Ｃ３呈线状沉积。大疱性类天疱疮治 口服激素治疗有效。大疱性类天疱疮 为大疱性类天疱疮．考虑与血液滤过 疗也是以激素和其他免疫抑制剂为 的水疱破溃时极易合并微生物的感 有关。３月１７日起停血液滤过，透析方 主。根据病情的严重程度，口服不同剂 染，特别对于存在糖尿病、肾功能不 量泼尼松龙，长期以来是大疱性类天 全等免疫力下降的基础疾病下．必须 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１５．２１．０５２ 疱疮的标准疗法。推荐方案为：泼尼松 引起重视。 （收稿：２０１５—０７—３１编辑：吴淑金） 作者单位：２０００９０上海市杨浦区中心 龙起始量应＜０．５ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），超过 医院肾内科 ０．７５ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）时病情不会得到额外
