・３９２・ ２０１５年６月第３２卷第６期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ ２０１５，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．６ ・论著・ 持续质量改进对血液透析患者干体重 相关知识、态度及行为的影响 高艳任建伟郭苹 于雅君康志敏 ［摘要］ 目的探讨应用持续质量改进（ＣＱＩ）的管理方法对维持性血液透析患者干体重相 关知识、态度及行为的影响。方法选择我院维持性血液透析患者１０６例，采用ＰＤＣＡ四步法，即 设计（ｐｌａｎ）一实施（ｄｏ）一检验（ｃｈｅｃｋ）一应用（ａｃｔ），采用自行设计的干体重问卷调查表进行问卷调查， 记录饮食日记，并根据问卷结果及饮食日记进行个体化宣教及饮食指导，分析比较ＣＱＩ前后患者 干体重相关知识、态度及行为的变化。结果 经过８个月的ＣＱＩ综合管理，患者在干体重知、信、 行３方面的评分以及干体重达标率均较ＣＱＩ管理前显著提高。ＣＱＩ综合管理之后患者干体重达标 率明显升高，由ＣＱＩ之前的５０．Ｏ％升至７８．３％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论提体重达标率。 ＣＱＩ应用 于维持性血液透析患者干体重管理，可提高患者对干体重相关知识、态度及行为的了解程度，进而 ［关键词］持续质量改进；维挣Ｉ生血液透析；干体重 Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｎ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｒｅｌａｔｅｄ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ａｔｔｉｔｕｄｅ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＧＡＯ Ｙａｎ，ＰＥＮ ｉｆａｎｗｅｉ，ＧＵＯ ，ｌｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ａｖｉａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００１２，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ（ＣＱＩ）ｍａｎａｇｅ— ｍｅｎｔ ｏｎ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｒｅｌａｔｅｄ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ａｔｔｉｔｕｄｅ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏｔａｌｌｙ １０６ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｒｅｇｕｌａｒｌｙ ｉｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｉｎ Ａｖｉａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔｌａ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｃｅｎｔｅｒ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｐｌａｎ，ｄｏ，ｃｈｅｃｋ ａｎｄ ａｃｔ（ＰＤＣＡ）ｍｅｔｈｏｄ ｗａｓ ａｄｏｐｔｅｄ ｔｏ ｍａｎａｇｅ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｒ ８ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ｓｅｌＧｄｅｓｉｇｎｅｄ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ，ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｋｅｐｔ ａ ｆｏｏｄ ｄｉａｒｙ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｎｄ ｄｉｅｔ ｄｉａｒｙ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉｅｔａｒｙ ｇｕｉｄａｎｃｅ，ｔｈｅ ｃｈａｎｇｉｎｇ ｉｎ ｓｔｅｍ ｒｅｌａｔｅｄ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ａｔｔｉｔｕｄｅ ａｎｄ ｂｅｈａｖｉｏｒ ｏｆ ｗｅｉｇｈｔ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ＣＱＩ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｓｔ Ａｆｔｅｒ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｔｈｅ ＣＱＩ ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｓｔａｎｄａｒｄ ｒａｔｅ，ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｒｅｌａｔｅｄ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ａｔｔｉｔｕｄｅ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ｓｃｏｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ．Ａｆｔｅｒ ＣＱＩ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｒｅａｃｈｉｎｇ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ｒａｔｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ，ｆｒｏｍ ５０．０％ｔｏ ７８．３％，ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．Ｏ１）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＱＩ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＭＨＤ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｔｔｉｔｕｄｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ａｔｔｉｔｕｄｅ ａｎｄ ｂｅｈａｖｉｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｗｅｉｇｈｔ，ｔｈｅ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ．Ｉｔ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ ｓｔａｎｄａｒｄ ｒａｔｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ；Ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ；Ｄｒｙ ｗｅｉｇｈｔ 干体重是指体内没有多余水分的体重。干体重达 标具有重要的临床意义，但仅靠透析时的超滤脱水是 很难达标的，需要患者的积极配合与自我管理。血液 则很少涉及。我中心将ＣＱＩ这一管理模式运用到血 液透析患者干体重“知、信、行”的综合管理中，取得了 一定成果，现将经验介绍如下，以期对制定血液透析患 透析患者对干体重相关知识的了解和对干体重达标临 床意义的认识及日常饮食生活行为自我管理的水平， 者干体重健康教育方案、提体重达标率提供参考 与指导。 对象与方法 直接影响着透析质量。持续质量改进（ＣＱＩ）是一套被 广泛用于质量管理标准化、科学化的管理体系。国内 外很多中心将ＣＱＩ方法应用到肾脏病的管理中 ｊ，而 关于广泛、系统地实施ＣＱＩ管理血液透析患者干体重 １．对象：选择２０１３年７月～２０１４年２月在我院血 液透析中心行维持性血液透析患者１０６例。入选标 准：终末期肾病，规律透析Ｉ＞３个月，透析频率≥每周２ 次，每次４小时。排除标准：肢体残缺不全者和精神障 碍者。其中男５６例，女５０例，年龄２ｌ～８８岁，平均年 龄（５８．６６±１．３１）岁，平均透析时间（３４．２８±３．３１）个 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２０１５．０６．０１０ 作者单位：１０００１２北京，航空总医院肾内科 通讯作者：高艳，Ｅ－ｍａｉｌ：ｇｙ１０２８＠１２６．ｃｏｍ 志２０１５年６月第３２卷第６期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｍ Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ ２０１５。Ｖｏ１．３２．Ｎｏ．６ ・３９３・ 月；导致终末期肾功能衰竭的原发病为糖尿病４２例， 慢性肾小球肾炎３９例，高血压ｌ８例，多囊肾与马兜铃 酸肾病各４例，其他３例。 ２．ＣＱＩ方法：由ＣＱＩ团队采用ＰＤＣＡ四步法，即设 计（ｐｌａｎ）、实施（ｄｏ）、检验（ｃｈｅｃｋ）与应用（ａｃｔ），制定 及实施对血液透析干体重未达标患者的管理，并在实 践中结合临床指标不断调整方案。 （１）组建ＣＱＩ团队：以肾内科主任为负责人，以血 液透析中心的医生及护士为主体，联合组成ＣＱＩ 团队。 与一对一宣教相结合。问卷调查后根据问卷存在问题 开展集中讲座、下发宣教材料、患者模拟练习等活动， 加强患者对于“良好的自我饮食行为决定透析间期体 质量达标”重要性的认识及重视程度；制作饮食指导 材料，告知饮水与摄盐技巧，并在患者透析时根据问卷 得分及饮食日记分析，有针对性地进行一对一健康宣 教及饮食指导。⑥提高患者自我管理能力：首先让患 者认识干体重达标的临床意义，饮食行为自我管理的 意义、目的、重要性及具体措施，根据饮食日记进行评 估，肯定进步，让未达标患者与自我管理好的患者交流 学习，开展肾友会活动，取得家属的支持与监督，提高 治疗依从性。⑦再次进行问卷调查及饮食日记分析， 评估“知”、“信”、“行”的改善程度。 （４）检验：ＣＱＩ小组成员除定期召开ＣＱＩ会议外， 对遇到的问题随时召开会议。分析患者当前的饮食控 （２）设计：通过查阅相关文献和资料，了解影响干 体重达标的影响因素，设计调查问卷，制定综合管理的 方案，医师负责患者饮食方案的调整；护士负责健康宣 教指导，并在实施的过程中对不合理的项目及时进行 调整。 （３）实施：①干体重判断：血液透析患者感觉舒 适，无胸闷、呼吸困难；颜面、胫骨前无水肿，肺部听诊 无湿罗音；胸片无肺淤血，心胸比例≤０．５５；透析结束 制情况、营养、生活质量状况及对干体重的认识等，并将 本阶段结果与研究初始及前一阶段进行比较，观察有无 改善或进展。分析ＣＱＩ小组工作的不足，提出进一步改 进的措施及可能对计划、流程的修改。 后无低血压、无肌肉痉挛、乏力，水潴留＜体质量的 ３％［２１。达到上述标准即视为干体重达标。②问卷调 （５）应用：将调整后的管理方案及实施措施应用于 下一阶段的工作中，并反复运用ＰＤＣＡ循环，在日常工 查：分别在研究开始和结束时，应用我中心设计的问卷 对患者进行干体重相关知识、治疗依从性及饮食行为 调查。问卷分为“知”、“信”、“行”３个维度共１０个条 目，其中干体重相关知识６条，占６０分；态度部分 １条，占１０分；行为３条，占３Ｏ分。③记录饮食日记： 下发盐勺与水杯计量器，记录３天饮食日记，至少包括 １天节假日，内容包括每天进食的所有内容，指定医师 负责把饮食内容逐项输人数据库，查询食品营养表中 常用食物的含盐量及含水量，录入电脑，由电脑计算平 均摄水量及摄盐量，根据患者残余尿量及有无水肿判 定盐与水分摄人是否超标，并反馈给医护人员及患者。 作中不断总结并不断修改完善质量改进措施及管理流 程，调整至最佳状态，并长期应用到Ｉ临床工作中。 ３．统计学处理：应用ＳＰＳＳ １６．０软件进行统计分 析。正态分布的计量资料采用配对样本ｔ检验，以均 数±标准差（ ±ｓ）表示；计数资料采用ｘ 检验。以 Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 结 果 １．干体重相关知识、态度及行为评分情况：经过８ 个月的ＣＱＩ综合饮食管理，患者在于体重知、信、行３ 方面的评分以及整体评分较ＣＱＩ管理前均显著提高， 见表１，２。 ④指导水盐摄人：根据尿量、水肿情况及血压，制定合 理饮水量及其摄盐量。⑤度健康宣教：集中授课 表１干预前后干体重相关知识点回答问题情况统计［例，（％）］ ・３９４・ 临床内科杂志２０１５年６月第３２卷第６期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ ２０１５，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．６ 表２干预前后干体重相关知识行为评分（分，ｎ＝１０６，面±ｓ） 项目 知 信 行 总分 干预前４５．１８±１３．８８ ６．４３±４．８４ １９．８２±５．９５ ７１．４３±１７．０８ 干预后 ５５．７１±８．０６ ８．５７±３．５３ ２６．１６±４．０４ ９０．４５ ４－１１．４５ ２．ＣＱＩ干预前后干患者体重达标率、饮水量及摄盐 量比较：ＣＱＩ活动之后，患者干体重达标率明显升高，由 ＣＱＩ之前的５３例（５０．０％）升至８３例（７８．３％），差异具 有统计学意义（ｘ ＝１８．４６０，Ｐ＜０．Ｏ１）。活动前后患者 饮水量及摄盐量均有显著改善，差异具有统计学意义 （Ｐ＜０．Ｏ１），见表３。 表３干预前后患者饮水量及摄盐量对比（ ＝１０６， ４－ｓ） 讨 论 透析问期体重增长过多是促进终末期肾病及维持 性血液透析患者高血压、左心室肥厚、心脑血管意外等 的主要因素 ，因而也是影响存活率的危险因素。透 析间期体重增长过多，不仅可导致透析前血压明显增 高，心脏负荷过重，影响患者长期存活及生活质量 。 由于大多数维持性血液透析患者在透析过程中残 余尿量逐渐丢失减少，若透析间期摄人过多钠盐，将导 致水钠潴留，干体重明显增加 。而透析患者的细胞 外液含量及其占总体液比例高于正常人，相应地细胞 内液含量低于正常人。即使透析后细胞外液近似于正 常人，但是分布上仍然存在这一问题，透析患者一直要 求严格控制饮水 。本调查中，对“摄盐量是指食盐 与味精、酱油、咸菜、大酱等食物中含盐量的总和”问 题，不少患者还存在认识的误区，经过持续质量改进活 动后对此问题能够正确认识的患者明显增多。对于 “应根据血压、水肿与尿量决定具体摄盐量多少”的患 者却较少，经过宣教后知道此选题答案患者比例从宣 教前３４．０％上升至宣教后的６５．１％。活动后饮水量 进一步得到控制，干体重达标率也明显提高。说明鼓 励和促进维持性血液透析患者积极的膳食态度，并正 确引导他们的饮食行为有重要的临床意义。 ＣＱＩ作为一种行为干预，其根本是在知、信、行３ 个方面提高患者对干体重相关知识的了解，认识到干 体重达标的重要性，从而改变患者的不良饮食习惯。 此次本调查中心实施了度的干体重教育，应用各 种教育形式（透析床旁讲课、透析开始前的候诊区集 中幻灯讲课、制作干体重相关知识的材料、各种科普宣 传册、候诊区悬挂宣传画板）和信息化管理模式（患者 管理，饮食日记反馈等数据库），满足患者多方位的需 求，并帮助患者建立应对疾病的饮食技巧，如饮水与摄 盐技巧。并在整个过程中充分发挥患者的积极性和主 动性，鼓励患者及其家属参与、实践和自主学习，同时 充分发挥干体重达标率较高患者榜样的作用，并取得 良好的效果。本次调查问卷结果前后比较，患者的对 干体重概念、透析间期体重增长不能超过５％的知晓 率均有很大提高。这说明ＣＱＩ活动对患者的宣教和 指导是卓有成效的。 综上所述，采用ＣＱＩ管理模式对患者进行干体重 相关知识、态度及行为的管理不仅能提高患者对饮食 控制重要性的认知程度，使患者在行为上主动调整饮 食以达到透析间期的干体重达标率，从而提高透析患 者的治疗依从性及透析质量。 参 考 文 献 ［１］张旭珍，张彬娥，黄坚．持续质量改进小组活动开展对糖尿病肾病 血液透析患者负性情绪和满意度的影响［Ｊ］．中国医药，２０１４，９ （９）：ｌ３１３一ｌ３１６． ［２］刘航．血液透析患者干体重评价方法进展［Ｊ］．中国血液净化， ２００６，５（６）：３２８—３３１． ［３］Ｈｕｒ Ｅ，Ｕｓｔａ Ｍ，Ｔｏｚ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆｆｌｕｉｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｇｕｉｄｅｄ ｂｙ ｂｉｏ— ｉｍｐｅｄａｎｃｅ ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ ｏｎ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ【Ｊ Ｉ．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２０１３，６１ （６）：９５７－９６５． ［４］Ｋｏｃ Ｍ，Ｔｏｐｒａｋ Ａ，Ｔｅｚｃａｎ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｕｎｃｏｎｔｏｒｌｌｅｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｖｏｌｕｍｅ ｏｖｅｒｌｏａｄ ｃｏｎｔｉｒｂｕｔｅｓ ｔｏ ｈｉｇｈｅｒ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｒａ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ ｉｎ ＣＡＰＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００２，１７（９）： １６６１—１６６６． ［５］Ｐａｎｉａｇｕａｌ Ｒ，Ｖｅｎｔｕｒａｌ ＭＤ，Ａｖｉｌａ—ｄｉａｚ Ｍ，ｅｔ ａ１．ＮＴ－ｐｒｏｎＢＮＰ，ｆｌｕｉｄ ｖｏｌ— ｎｉｎｅ ｏｖｅｒｌｏａｄ ａｎｄ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｍｏｄａｌｉｔｙ ａｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｎｏｒ－ ｔｌａｉｔｙ ｉｎ ＥＳＲＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉｌａ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１０，２５（２）： ５５１．５５７． ［６］高艳，于雅君，康志敏，等．持续血液透析患者透析患者透析相关性 低血压的防治［Ｊ］．临床内科杂志，２０１３，３０（７）：４６４－４６６． ［７］Ｂｒａｇｇ－Ｇｒｅｓｈａｍ儿，Ｆｉｓｓｅｌｌ ＢＢ，Ｍａｓｓｏｎ ＮＡ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｕｒｅｔｉｃ ｕｓｅ，ｒｅｓｉｄｕａｌ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｍｏｒｔｌａｉｔｙ ａｍｏｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｐａｔｔｅｒｎ Ｓｔｕｄｙ（ＤＯＰＰＳ）Ｉ Ｊ １．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ， ２００７，４９（３）：４２６４３１． ［８］陈月梅，丁小强，滕杰，等．维持性血液透析患者透析间期体质量增 长及其影响因素［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２０１１，２７（４）：２４７－２５２． ［９］赵黎佳，师素芳，王梅，等．腹膜透析和血液透析患者与正常人群体 液状况的比较［Ｊ］．『临床内科杂志，２００４，２１（１１）：７３６－７３８． （收稿日期：２０１４—１０－０９） （本文编辑：关隽）
