宁夏医科大学总医院糖尿病个案教育评估表
*患者详细资料表：
床号：—————— 姓名：—————— 性别：——————年龄：—————— 入院日期：——————电话：——————职业：——————邮编：——————— 地址：
学历：未受教育□ 小学□ 中学□ 高中（含中专）□ 大学以上（专本研博）□ 月收入（元）：500以下□ 500—999□ 1000—2999□ 3000—4999□ 5000以上□ 医疗承担：公费□ 自费□ 医保□ 单位报销□ % □ 每月医疗花费（估计）：降糖————元 降压—————元 降脂————元 检查—————元
合计————元 评价：文化程度 良好□ 一般□ 差□ 医疗负担 无□ 有□
*亲属情况：
1.能照顾你的一位亲属
夫妻□ 子女□ 父母□ 朋友□ 无□ 2.亲属学历
未受教育□ 小学□ 中学□ 高中（含中专）□ 大学以上（专□ 本□ 研□ 博□） 家庭支持系统□ 良好□ 一般□ 差□
*生活方式评估：
1． 爱吃及吃得多的食物：
油炸食品□ 甜点□ 干果□ 蔬菜□ 红肉（猪羊狗牛）□ 白肉（鸡鸭鱼虾）□ 水果□ 其他————— 2．爱喝及喝得多的饮料：（加糖：是 否 ）
牛奶□ 豆浆□ 茶□ 咖啡□ 果汁类□ 碳酸饮料□ 其他—————
3.运动： 是□ 否□
如是，运动项目是：散步□ 太极□ 舞蹈□ 爬山□ 打球□ 其他———— 运动的频次：每周次数———— 每次时间———（小时） 强度：高□ 中□ 低□ 4.吸烟：
是□ 否□ 如是，每日吸烟平均支数 5.饮酒：
是□ 否□ 如是,饮用葡萄酒的量/周———— 引用烈酒的量/周———— 饮用啤酒的量/周————
诊断：生活方式的健康状况 健康□ 一般□ 不健康□
注：不健康（有两项以上的不良生活习惯） 一般（有一项不良生活习惯）
*身体状况及病情评估
1. 身体评估
体重——KG 身高——CM 血压————mmHg 体型：肥胖□ 正常□ 消瘦□
2.初诊糖尿病时间为：———年———月———日 病程———年 3.实验室检查
血糖——（空腹）/——(餐后)mmol/L HbA1c——% 总胆固醇——mmol/L INS—— (空腹)———（餐后）uIU/ml 甘油三酯——— mmol/L C肽——（空腹）———（餐后）ug/L 4.并发症评估：
4.1是否有：冠心病□ 心肌梗塞□ 高血压□ 心脏彩超，示:————— 4.2是否有糖尿病视网膜病变？是□ 否□ 如是—————几期 眼底检查示—————— 4.3是否有糖尿病肾病？ 是□ 否□ 如是—————几期？尿A/C=———— 4.4是否有酮症酸中毒？
曾经有□ 现在有□ 否□ 如有，尿酮体————血酮体————— 4.5是否有高渗性昏迷？曾经有□ 现在有□ 否□ 4.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有□ 现在有□ 否□
4.7是否有低血糖的发生？曾经有□ 无□ 如有，发生次数————/月 4.8是否有神经病变发生？手足麻木□ 肢体疼痛□ 间歇性跛行□ 诊断：糖尿病大血管病变□ 糖尿病微血管病变(肾□ 视网膜□)低血糖□ 急性并发症（酮症酸中毒□ 乳酸酸中毒□ 高渗性昏迷□）糖尿病神经病变□
*治疗情况
口服药：磺脲类□ 双胍类□ -糖苷酶抑制剂□
胰岛素增敏剂□ 胰岛素类似物□ 中药□ 坚持程度：好□ 一般□ 差□ 很差□ 胰岛素：已治疗———年 最大剂量————U/D
一般用量———U/D 开始时间———年———月———日 给药方式：注射器□ 笔□ 泵□ 胰岛素类型————————
坚持程度：好□ 一般□ 差□ 很差□
诊断：胰岛素注射相关知识级技能缺乏□ 相关的口服降糖药
知识缺乏□
*足部评估：
部位：
10克尼龙单丝压力下，保护性感觉丧失处，打“√”
足部皮肤颜色改变□ 足背动脉搏动减弱或消失□ 皮肤破溃□ 坏疽□
鸡眼□ 胼胝□ 甲沟炎□ 真菌感染□ 足弓异常□ 趾甲增厚或脆薄变形□
诊断：1.有发生糖尿病足的危险□ 2.糖尿病足□
*心理评估：
1. 当您刚得知患糖尿病时，感到：
愤怒生气□ 不了解“糖尿病”而恐惧害怕□ 影响仕途□ 生活与他人不同而孤独，社交困难□ 没信心，过一天算一天□ 知道糖尿病可防可治，积极接受正规治疗□
2. 作为糖尿病患者，在别人问起时，您是否承认？ 是□ 否□ 3认为监测血糖：
没必要□ 很重要□ 对医生开出不同时段的检测不能理解□ 3.医疗改革：
担忧□ 能承受，不担忧□ 改了再看□ 5.您觉得了解糖尿病相关知识：
有必要□ 无意义□ 无所谓□ 6．对现在治疗方案的接受程度：
接受□ 不接受□ 无所谓□
7.是否愿意与医护人员合作，共同管理疾病？ 愿意□ 有一定困难□ 不愿意□
诊断：
否认□ 焦虑□ 沮丧□ 抑郁□ 无所谓□ 其他
*知识评估：
需要了解的知识：糖尿病基本知识□ 并发症知识□ 饮食知识□ 运动知识□ 烟酒旅行生活知识□
*教育计划（教育内容一栏选中填1，不选填0）
日期
教育内容 □健康生活的重要性 □饮食知识 □运动知识 执行时间 执行者签名 效果评价 评价者签名 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □满意□不满意 □易患和已患并发症的知 识 □自我检测 □自我胰岛素注射 □所服药物的知识 □足部的自我管理 □糖尿病患者如何保持良 好心态 □烟酒，旅行知识 □其他 *出院前评估与指导：
出院日期：—————院天数——— 血糖————（空腹）/————（餐后）mmol/L 治疗方案：——————知识掌握的程度：基本掌握□ 未掌握□ 专科护士指导意见：
第一次复诊时间 15天后□ 30天后□ 专科护士签名：————— 患者（或家属签名）：——————日期——————
