医疗器械出口备案表
备案编号：苏常械出口备2015 号 生产企业名称 生产地址 是否具有生产许可证 或者备案 是否具有第三方认证 联系方式 出口产品名称 是否境内注册/备案 出口企业名称 出口企业地址 销往国家（地区） 是否境外委托境内生产 境外委托企业名称 境外委托企业地址 出口合同编号 产品规格 出口数量 生产许可/备案编号 第三方认证机构 注册号/备案号 是否获准境外上市 出口合同期限 包装规格 本企业承诺保证所生产出口的医疗器械符合进口国（地区）的要求，所提交的全部备案资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 备案部门（公章）： 备案日期： 年 月 日 填表说明：1.生产企业应于产品出口前，填写本表常州市食品药品监督管理部门备案。
2.本表按实际内容填写，不涉及的可缺项。
3.本表一式三份，经备案部门盖章后，市、区食药监部门、生产企业各一份。
