院内大会诊申请表
申请会诊科室： 申请时间： 患者姓名 会诊地点 性别 住院号 年龄 会诊时间 患者病情摘要： 会诊理由及目的： 拟请会诊科室或专家： 主管医师： 联系电话： 会诊主持人： 科主任意见： 年 月 日 医务处意见： 年 月 日 备注：
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