改系列申报专业技术职称评审表
姓名 现 名 曾用名 性 别 出生年月 身体状况 参加工作时间 现从事何种 专业技术工作 拟改系列申报专业技术职务任职资格 民 族 籍 贯 现工作单位 学历 片 照 毕业时间、学校及专业 原专业技术职称、 聘任现职务时间及年限 改变工作岗位的时间 改变专业技术岗位后的工作业绩 1、 单 位 考 核 意（公章） 见 负责人签字： 年 月 日
主管部门审查意见 呈报部门 意 见 （公章） 负责人签字： 年 月 日 （公章） 负责人签字： 年 月 日 专业学科组意见 组长签字： 年 月 日 评委人数 评 审 委 员 会 意见 （公章） 主任委员签字： 年 月 日 参加投票人数 同意票数 表 决 情 况 不同意票数 主管部门审核意见 （公章） 年 月 日 山东省人事厅 2004年制 2
