中孕引产同意书

姓名： 科别：妇产科 床号： 床 住院号：

告知人：

姓名 王芳 科室 妇科 职务 住院医生 被告知人：

姓名 左秀秀 年龄 19岁 与患者关系 本人 姓名 性别 年龄 与患者关系 患者因病需行 。对此，告知人明确告知被告知人： 1．目前诊断： 2．拟施手术： 利凡诺羊膜腔内注射引产+无痛清宫术

3．手术目的： 终止妊娠 4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况 （1）麻醉意外。

（2）使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。 （3）引产失败，需再次用药，或更改引产方式。

（4）引产术后需常规行清宫术，可能清宫不全，需再次清宫。术中术后可能大出血，如

子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。常规处理不能有效止血者必要时需要切除子宫。

（5）术后阴道流血时间长，可能并发感染及复旧不良，严重感染可引起感染性休克，必

要时可能输血，甚至切除子宫。

（6）引产后可能出现宫腔宫颈管粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。 （7）子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。

（8）羊水栓塞，虽然发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。 （9）术后需严格避孕

（10）其它难以预料的意外情况。

5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：

□ 同意实施该 利凡诺羊膜腔内注射引产+无痛清宫术，并愿意承担相应风险 □ 不同意实施该 ，并愿意承担相应风险 告知人签名： 被告知人签名： 、 患者未签名原因： 年 月 日 年 月 日