急性心肌梗死并发症
1严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征
2右室梗死的诊断及指导治疗
3各种机械性并发症如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊
断及指导治疗。
2多脏器或重要脏器功能不全的重症患者如各种原因休克、严重外伤或
大面积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断和治疗。
3急、慢性心力衰竭患者评价心功能或各种治疗的效果。
4鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征
ARDS、急性肺栓塞。
5鉴别引起严重血流动力学改变的疾病如缩窄性心包炎、型心肌病、
心包压塞。
6心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期
的血流动力学监测。
无绝对禁忌证相对禁忌证如下。
1急性或亚急性感染性心内膜炎。
2未控制的严重心律失常。
3凝血异常及出血性疾患。
一原理
利用气囊血流导向导管即漂浮导管Swan-Ganz导管在床边通过静脉
置入送抵肺动脉进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释
法原理测定心排血量。
二操作方法及程序
血流动力学监测对象主要为危重患者故应在有监测条件和设备的场所如
冠心病监护室CCU、危重监护室ICU、或手术室等进行。对少数导管植
入困难者可在X线投视下完成。
1所需的设备
1药品消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素盐水、无菌注射器及各种抢救
药品。
2静脉穿刺针和血管鞘、Swan-Ganz导管、压力冲洗系统、压力换能器。
3生理监测记录仪、除颤器、临时起搏器、气管插管辅助通气设备。
2术前准备
1应向患者及家属解释操作目的以及可能发生的并发症以取得配合
并签署知情同意书。
2导管插入部位应备皮、消毒、铺无菌巾提供尽可能大的无菌范围。
3导管置入过程中应严格无菌操作并尽可能要求无菌环境。
3手术方法
1将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内在压力
监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺
点约10~15cm距股静脉穿刺点40~45cm球囊充气1.0~1.5ml然后在严密
的心电和压力的监测下平稳推送导管通过三尖瓣、右心室进入肺动脉
直到肺楔压图形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺
动脉压力图形的消失和再出现即球囊充气时记录到肺楔压球囊放气时记录
到肺动脉压。一般情况下从颈内静脉穿刺点导管进入45~50cm或从股静脉
穿刺点导管进入65cm则可到达肺动脉的恰当部位。确认位置正确后将导管锁
定在鞘管上用透明胶布包扎必要时投照X片再次确定位置。
2心排血量CO测定方法将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪
CO附件相连在漂浮导管右房腔近端用三通连接10ml注射器和注射液的输液
管启动监护仪上的CO开关并进行参数调定待准备ready信号出现
用专用注射器吸入10ml室温生理盐水心衰患者可用5%葡萄糖10ml排
空气体。按启动start键5s内将10ml液体快速、均匀、连续注入右心房。
正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释
法应用正确时测定结果平均变异性约4%。三并发症的预防及处理
1心律失常 常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时尤其
是高危患者如急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患
者容易发生。预防措施包括在推送导管过程中当导管到达右心房时即应充盈
气囊。
2导管内血栓形成 见于高凝状态充血性心力衰竭、导管放置时间长时。
处理措施为用注射器抽出血凝块再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血
时应拔除导管。
3感染 多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措
施包括严格无菌操作导管带保护鞘隔日局部换药一次。一旦发生感染立
即拔除导管并将导管头送培养及药敏试验积极抗感染治疗。
4气胸 见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺尤其易发生于合并慢性阻塞性
肺部疾病COPD或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气
体少量气体可自行吸收无须特殊处理。
5肺栓塞 由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长导管内血栓
形成强行冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回
撤导管重新定位X线胸片检查导管位置每次测定肺楔压时间应<15s。
6气囊破裂 发现气囊破裂时禁止再充气可用肺动脉舒张压估测左心功
能。
7少见并发症有
1肺动脉破裂由于气囊充盈过度、用液体充盈气囊、导管打折及原
有肺动脉高压等造成。应注意导管不宜置入过深尽量减少气囊充盈次数和充盈
时间避免导管在肺动脉内打折。
2束支传导阻滞由于导管对传导系统的刺激或损伤所致一般为良性
和暂时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间尽快将导管送至肺动脉。
3导管打结由于操作时间长反复转动导管所致易发生于右房、右
室扩大的患者。预防措施为当导管向前推送入15 cm以上仍无压力改变时
应缓慢回撤导管后再向前送以避免导管打结。
4心脏损伤由于在置管过程中气囊充盈不足或气囊充盈时强撤导管
造成。在回撤导管时应先放气。
四主要指标和临床意义
1右房压right atrial pressureRAP
1右房压力正常值正常平均右房压RAP为2~6mmHg。
2右房压升高见于瓣膜病、心肌病、原发性和继发性肺动脉高压的右
心室衰竭继发于左心衰竭的右心衰竭心脏压塞、心包积液或缩窄性心包炎
血管内容量负荷过重。
3右房压力降低见于低血容量。
2右心室压right ventricular pressureRVP
1右室压力正常值正常右室收缩压20~30mmHg舒张早期压力为0。
舒张末期压力5mmHg右室平均压力25mmHg。
2右室收缩压升高见于原发性或继发性肺动脉高压如慢性阻塞性肺
疾患、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄左向右分流的先天性心脏病
如房间隔、室间隔缺损。
3右室舒张压升高与右房压升高的原因相同。
4右室舒张压降低见于低血容量三尖瓣狭窄。
5右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原平方根样改变
即非顺应性图形见于缩窄性心包炎、型心肌病、右室缺血或梗死。
3肺动脉压pulmonary artery pressurePAP
1肺动脉压力正常值收缩压为20~30mmHg舒张压为6~12mmHg平均
压为10~18mmHg。正常情况下肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺血管或
二尖瓣病变存在时肺动脉舒张压PADP可间接反映肺毛细血管楔压即
PWP= PADP2~4mmHg。
2肺动脉压增高见于增加肺血管阻力的疾病如慢性阻塞性肺病原
发性肺动脉高压及继发性肺动脉高压如肺栓塞增加肺静脉压的疾病如
三尖瓣疾病、右室衰竭肺血流增加疾病如房间隔或室间隔缺损导致左向
右分流。
3肺动脉压力降低见于低血容量肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄三尖
瓣狭窄三尖瓣闭锁。
4肺动脉舒张压高于PWP见于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病如COPD、
等。
肺栓塞、成人呼吸窘迫综合征ARDS
4肺毛细血管楔压pulmonary capillary wedge pressurePWP
1PWP正常值一般记录PWP平均压。PWP平均压为6~12mmHg。
2PWP升高见于瓣膜病、高血压、心肌病等引起的左心衰竭容量负
荷过重。
3PWP降低PWP平均压低于4~5mmHg提示低血容量急性心肌梗死时
PWP平均压低于6~12mmHg也提示低血容量。
4PWP图形中的a波消失见于心房颤动、心房扑动、房性静止。
5PWP图形中出现高v波或巨大v波提示左房充盈过多如任何原因导
致的急或慢性二尖瓣反流。当PWP波形中存在巨大v波时应测量a波平均值
才能准确反映左室充盈压。
5心排出量cardiac outputCO
心排出量是指单位时间内心脏的射血量。用升/分L/min表示。为便
于不同患者比较经常用体表面积校正后的心脏指数CI表示。心排出量和
心脏指数是评价心血管功能的重要指标。
1CO正常值静息状态下CO为4~8L/minCI为2.5~42 L/
min·m
2
。
2CO或CI降低见于各种原因导致的心力衰竭、心源性休克和心包疾
病。
3CO或CI增加见于感染中毒性休克早期的高动力状态贫血性心脏
病代偿阶段。1命体征变
操作中术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生
化。
2在测量压力前行量程的调定一般6~8h校正1次。
3对有呼吸困难的患者应在呼气末完成测压正在机械通气的患者压
力测量仍以呼气末为准对采用呼气末正压PEEP或持续气道正压通气
CPAP的患者可用实际纠正压力读数的方法纠正读数实际纠正肺楔压
PWP=测得PWP1/2所用PEEP或CPAP。
4当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密有无血块、气泡存在或
导管是否在心腔内过长、打弯并给予相应处理。
5气囊破裂。应关闭气囊腔开关。
