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284、女性34岁。2年前诊为扩张型心肌病，一直口服药物治疗，症状改善不明显。以下哪种方法可以优先考虑 A.外科手术修补 B.主动脉内球囊反搏 C.心脏移植
D.搭桥术或打孔灌注术 E.双腔起搏器
285、女性36岁。心悸气短2年，夜间喘憋半年，下肢浮肿3个月。查体：心脏大，心音低钝，肝大。下肢浮肿。X片：心影明显增大，心胸比率＞60%，肺淤血。心电图示V1、V2病理性Q波，低电压，ST—T改变。以下检查最有意义的是 A.脑电图 B.脑CT C.心脏ECT D.超声心动 E.食管钡透
286、男性35岁。心悸气短1年，下肢浮肿3月。查体：BP90/60mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大。第一心音减弱，心尖部闻及2级收缩期吹风样杂音，移动性浊音阳性，肝大。心电图示左束支传导阻滞。最可能的诊断是 A.冠心病 B.心肌炎
C.风心病二尖瓣关闭不全 D.扩张型心肌病 E.心包积液
287、男性，30岁。1月来发热伴心悸、气急来诊，超声心动图示左室后壁和右心室前壁有2.5～3cm液性暗区。此时体检。下列哪项体征是不会存在的 A.心绝对浊音界向两侧增大 B.吸气时脉搏增强
C.背部左肩胛下角呈浊音，语颤增强 D.胸骨右缘等3～6肋间叩诊呈实音 E.腹部移动性浊音阳性
288、45岁男性，心前区持续性疼痛1周。查体：重病容，体温38.8℃，血压100/70mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率120次/分。心音弱。心律整，无杂音，心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V1至V5导联。ST段弓背向下抬高，T波倒置。最可能的诊断 A.变异型心绞痛
B.急性下壁兼广泛前壁心肌梗死 C.中间综合征 D.急性肺动脉栓塞 E.急性心包炎
2、男性，16岁。在体检时发现高血压来门诊检查。拟诊为主动脉缩窄，下列哪项结果支
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持此诊断
A.左、右上肢血压相同为110/75mmHg
B.上肢血压105/83mmHg，下肢血压150/90mmHg C.上肢血压105/83mmHg，下肢血压142/90mmHg D.上肢血压180/100mmHg，下肢血压195/105mmHg E.上肢血压160/100mmHg，下肢血压130/82mmHg
290、23岁女性，胸部隐痛5日，伴低热，气促。查体：心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界内2cm，肝于肋下5cm。心电图示窦性心动过速，低电压，广泛性T波低平。本例最可能的诊断为 A.病毒件心肌炎 B.感染性心内膜炎 C.急性心包炎 D.扩张型心肌病 E.风湿性心肌炎
291、23岁女性，诉发热伴心前区隐痛数日，吸气时疼痛，体检：体温39.2℃，血压107/78mmHg。心率110次/分.心电图示：ST段抬高。入院后第3天测静脉压28cmH2O，最可能的诊断是 A.肺炎
B.急性心肌梗死 C.肺梗死 D.急性心包炎 E.急性胸膜炎
292、男性。38岁，半月来发热，乏力就诊，无胸痛与关节痛，体检颈静脉充盈，心界向两
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侧扩大，心音遥远，心率103次/分。肝大。化验血，白细胞计数10×10/L。血沉25mm/h，
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B超检查为心包积液，心包穿刺抽出800ml浅草黄色液体，光镜检查白细胞0.4×10/L
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（400/mm），中性40%，淋巴60%。本例心包炎的病因以哪项可能性最大 A.急性非特异性 B.风湿性 C.化脓性 D.结核性 E.阿米巴性
293、22岁男性，胸痛，同时伴发热，气急.心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界左缘内侧约2cm，肝肋下5cm，心电图示窦性心动过速，低电压，最可能的诊断是 A.急件心肌梗死 B.急性心包炎 C.感染性心内膜炎 D.扩张型心肌病 E.病毒性心肌炎
277、【答案】A 【解析】乳头肌功能失调是心肌梗死的常见并发症之一，乳头肌断裂或乳头肌功能失调的发生率达50%。左心室乳头肌因缺血、坏死而引起收缩功能障碍，使二尖瓣脱垂并关闭不全，
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心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音。随着乳头肌供血的改善，心脏附加音和杂音消失。 278、【答案】D
【解析】心肌疾病病毒感染的阳性指标是发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高。 279、【答案】A
【解析】急性重症心肌炎：病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短、心悸等症状，心动过速、室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征，甚至出现心源性休克。此型病情凶险，可在数日内死于泵衰竭或严重的心律失常。
急性心肌梗塞发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗塞的病史，心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的心律失常和传导阻滞。 280、【答案】C
【解析】肥厚型心肌病以室间隔非对称性肥厚为主要特征，主要体征是胸骨左缘第3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音（左室流出道狭窄所致）。由于室间隔的肥厚导致间隔的去极化向量增大，因而在Ⅱ、Ⅲ、avF、V5和V6导联出现病理性Q波。确诊靠超声心动图：室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动（SAM）。 281、【答案】B
【解析】依题干所述，患者考虑诊断为肥厚型心肌病。由于室间隔明显增厚和心肌细胞内高钙，使心肌对儿茶酚胺反应性增强，引起心室肌高动力性收缩，左室流出道血流加速。产生负压效应，吸引二尖瓣前叶明显前移，靠近室间隔，造成左室流出道进一步狭窄和二尖瓣关闭不全，形成左室流出道收缩期压力阶差。由此也产生了杂音。服用甘油后，主要是降低了心脏的前负荷（当然也降后负荷），使得收缩期左室流出道（前负荷的压力）和左室压力阶差进一步增大，由此杂音将增强。 282、【答案】D
【解析】室间隔正常6～11mm，室间隔18mm提示室间隔肥厚。 283、【答案】E
【解析】慢性克山病是不可逆的心肌改变，无法治愈，随着病情的进展，最终唯一的方法就是移植。 284、【答案】E 285、【答案】D
【解析】根据心脏增大；肺淤血（左心衰表现）；肝大，下肢浮肿（右心衰表现）；心电图示病理性Q波，低电压，ST—T改变考虑患者为扩张性心肌病。扩张性心肌病时作超声心动图最有意义。 286、【答案】D 287、【答案】B
【解析】该患者诊断为急性心包积液，其体征中应有奇脉（吸气时脉搏减弱，而非增强）的表现，答案B吸气时脉搏增强为错误的内容，符合题干要求。 288、【答案】E
【解析】急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合征。临床表现：胸痛；呼吸困难；全身症状。ECG：除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立，可持续一到数日后恢复；心包积液时QRS低电压；无病理性Q波，常有窦性心动过速。 2、【答案】E 290、【答案】C
【解析】肝于肋下5cm，提示瘀血性肝肿大，需要考虑静脉回流受阻或者全心衰，心电图示
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低电压，需要考虑心肌严重受损或者大量心包积液，综合上面，需要考虑ACD，但是心尖搏动位于心浊音界内2cm，而心界明显扩大提示心脏本身没有扩大，是心包积液引起的心界扩大，故排除AD，因此选C。 291、【答案】D
【解析】急性心包炎症状：心前区疼痛为主要症状。
心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者（心包叩击音），此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致
心电图：心包积液时有QRS低电压，常有窦性心动过速。 患者符合急性心包炎的临床症状，故答案选择D。 292、【答案】D
【解析】结核性心包炎的心包积液多是浅草黄色液体。
支持点是：半月来发热，乏力；800ml（结核的心包积液多是中等或大量的）。 临床要诊断结核性心包炎，除结合病史外，查心包积液的ADA和CEA，同时作结核杆菌的PCR、心包积液的需氧菌和厌氧菌培养，都有助于诊断。 293、【答案】B
294、男性，18岁，不慎被车床击伤左胸部来急诊，检查时高度怀疑有心包积血，此时可能出现下列哪种脉搏 A.短绌脉 B.交替脉 C.奇脉 D.水冲脉 E.细脉
94、【答案】C
【解析】脉短绌：指脉率少于心律者为脉短绌，常见于期前收缩、心房颤动。
交替脉：系节律规则而出现强弱交替变化的脉搏，是由左心室收缩力强弱交替所致，为左心衰竭、心肌严重损害的重要体征之一，见于高血压心脏病、急性心肌梗死等。
奇脉：又称吸停脉，是指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失。是心包填塞的重要体征之一。因心包原因所致心脏舒张严重受限，回心血量减少，左心排血量减少所致。 水冲脉：又称陷落脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致。常见于主动脉瓣重度关闭不全。
细脉：这个是中医虚脉中的脉细的说法，脉细如线，但应指明显。常见于气血两虚，诸虚劳损。
295、男性，46岁。因心脏进行性扩大6年，曾住院诊断为扩张型心肌病，本次因气急加重，浮肿明显1周来诊，门诊检查后疑有大量心包积液，下列哪项最支持此诊断 A.吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg B.心电图示肢导联低电压 C.心音弱
D.心界向两侧移动 E.颈静脉怒张
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295、【答案】A
【解析】吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg，这个变化是增厚的心包与膈肌粘连固定在一起，吸气时膈肌下降牵拉心包，使张力增加并心脏充盈，因而使心脏排血量骤减，致使动脉收缩压下降。 心包积液的体征有：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快，少数人在胸骨左缘3—4肋间可听到舒张早期额外音（心包叩击音），此音在第二心音后0.1～0.13s，高调呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。②左肺受压迫征：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现称之为Ewart征。③心脏压塞征：大量心包积液或积液迅速积聚，即使积液仅150～200ml，引起心包内压力超过20～30mmH9时即可产生急性心包压塞征，表现为心动过速、心血排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。
文/金樟教育集团医考事业部
