退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案

一、诊断 〔一〕疾病诊断

参考1982年Willis的退行性腰椎滑脱症的诊断标准制定。 1．腰痛伴臀部疼痛、或和下肢疼痛、麻木。

2．X线示腰椎退行性改变〔牵拉性骨刺、椎间隙狭窄、小关节增生〕，无峡部不连表现。

3．腰椎前后平行滑移大于2mm。 具备1、2和3即可诊断。 〔二〕证候诊断

1．风寒湿阻证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡苔白滑，脉沉紧。

2．血瘀气滞证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

3．湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4．肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

5．气血亏虚证：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方案 〔一〕手法 1．松解类手法

〔1〕基本手法：腰腿部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松腰骶部部的肌肉，时间可持续3～5分钟。

〔2〕腰部牵引法：患者俯卧位，两手紧抓床头，术者位于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。

〔3〕腰部屈曲滚拉法：患者仰卧位，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手

扶两膝部，，一手扶两踝部，使腰部过度屈曲，再将双下肢用力牵拉伸直。

2．整复类手法

〔1〕坐姿定位旋转复位法：〔首都医学发展科研基金项目.课题号：2002-Ⅲ-09〕第1步：晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌外表，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步：定位旋转扳法：患者坐于特制的治疗椅〔见图1〕上，腰部放松，固定患者的双下肢，术者一手顶住滑脱腰椎的棘突，另一手从患者健侧的腋下穿过，按住对侧的颈肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时，在此幅度稳住；嘱患者向健侧作最大幅度的旋转；同时按住颈肩部的手屈曲旋转患者腰部，此时常能听到“咔嗒”声，术者按住棘突的拇指下也感有棘突跳动。患侧侧重复同样的手法操作。第三步：嘱患者俯卧于诊床上，应用推、揉、滚、拿等放松手法放松患侧腰部及患肢。施术完毕。

图1 腰椎坐姿旋转治疗椅

〔2〕腰椎斜扳法：第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌外表，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步，让患者侧卧位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髋屈膝，术者一肘部按于肩前，一肘部按于健侧臀部，两肘向相反方向用力，当腰部有绞锁感时两肘突然用力，可听到“咔嚓”响声，然后让患者健肢在下，患肢在上，侧卧位，再次重复上述手法，术毕。

〔3〕抱膝滚腰法：让患者仰卧于治疗床上，屈膝屈髋，双手抱膝。术者一手抱膝一手抱臀部，将患者下肢抱起，膝盖紧贴胸部，做腰部前屈翻滚运动。每次10～20分

钟，每天1次。

〔二〕针灸疗法

1．针刺法：根据中医证型辨证取穴，可选用体针、运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针、等特色针刺疗法。

2．灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。 〔三〕牵引疗法

1．腰椎水平牵引：患者平卧于电动牵引床上，固定带绕腋下固定双上肢，骨盆固定带固定骨盆后打开电动牵引开关，启动牵引。牵引力量一般为患者体重的1/2，牵引时间为每次20分钟，每日一次，2周为一疗程。

2．腰椎屈曲位牵引：患者仰卧于四维牵引床上，将双下肢牵引带束于膝踝部，调整牵引床，使床尾升高，双下肢缓慢逐渐升起。角度以下肢伸直与躯干呈60～90度角为标准。牵引时间为每次20分钟，牵引力为患者体重的1/2，每日一次，2周为一疗程。

〔四〕其他外治疗法：如敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入法均可应用于此病，部位选择于腰部、臀部、下肢的阿是穴或有筋节的部位。药物敷贴、熏蒸疗法、涂擦、膏摩、中药离子导入法可以每日一次，每次20分钟～30分钟，2周为一疗程，每次治疗结束后应用温热水将局部擦洗干净；刮痧、拔罐疗法可以隔日一次，或者每日选择不同的部位施术10次为一疗程。针刀疗法、封闭疗法适应于有明确固定压痛部位的退行性腰椎滑脱症者，此疼痛部位即是针刀、封闭疗法的施术部位，每周一次，三次为一疗程。

〔五〕辨证选择口服中药汤剂或中成药 1．风寒湿阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络。

推荐方药：肾着汤加减。干姜、茯苓、白术、甘草等。 推荐中成药：可选择祛风散寒，祛湿通络类中成药。 2．血瘀气滞证

治法：活血行气，通络止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。 推荐中成药：可选择活血行气通络止痛类中成药。 3．湿热痹阻证

治法：清热去湿，通络止痛。

推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等。 推荐中成药：可选择清热去湿通络止痛类中药。

4．肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子〔先煎〕等。

推荐中成药：可选择补益肝肾类中成药。 5．气血亏虚证

治法：益气养血，温经通痹。

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。 推荐中成药：可选择益气养血温经通痹类中成药。

〔六〕物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

〔七〕运动疗法

1．腰椎功能训练：以腰部伸肌、腹肌训练为主要目的的各类操，例如飞燕、仰卧起坐、屈髋抱膝滚床法等。

2．康复训练：运用神经肌肉反馈重建〔Neurac〕技术加强腰椎稳定性；运用腰椎检测与训练系统〔MCU〕对腰椎运动进行训练。

〔八〕手术疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取椎板减压植骨融合内固定，椎管成形术等。

〔九〕根据病情需要，选择应用脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。 〔十〕固定疗法

适应症：退行性腰椎滑脱症。

固定时间：间断固定，卧床休息时摘除，下地后固定。固定时间最长3个月。 固定器具：型号合适的腰围或支具。 〔十一〕护理

1.耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

2.疼痛严重者应卧床休息，症状减轻适当进行一些活动。

3.病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。

4.饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。 三、疗效评价 〔一〕评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%≤90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30％≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。 疗效指数＝〔治疗前积分－治疗后积分〕/治疗前积分×100％。 〔二〕评价方法

改进JOA下腰痛治疗效果评价标准 总分值29分 1．主观症状〔9分〕A～3分、B～2分、C～1分、D～0分 〔1〕下腰痛

A、无任何疼痛 B、偶尔轻微疼痛 C、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 D、频发或持续的严重疼痛 〔2〕肢体疼痛或麻木

A、无任何疼痛 B、偶尔的轻微症状 C、频发的轻微症状或偶发严重症状 D、频发或持续的严重症状 〔3〕步态

A、正常 B、虽有症状，也可步行超过500米 C、步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力 D、步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力 2．临床体征〔6分〕A～2分、B～1分、C～0分 〔1〕直腿抬高试验〔包括加强实验〕

A、正常 B、30度—70度 C、＜30度 〔2〕感觉障碍

A、无 B、轻度异常〔主观感觉不到〕 C、明显异常 〔3〕运动障碍 A、正常〔肌力5级〕 B、轻度无力〔肌力4级〕

C、明显无力〔肌力0～3级〕

3．日常活动受限度〔14分〕A～正常2分、B～轻度受限1分、C～明显受限0分 〔1〕平卧翻身；〔2〕站立；〔3〕洗漱；〔4〕前屈；〔5〕坐1h；〔6〕举重物；〔7〕行走

VAS评价法疼痛程度 疼痛程度 标尺长度〔cm〕 0 1～3 4～6 7～9 10 分值〔分〕 0 1 2 3 4 3cm 疼痛程度 无 轻度 中度 重度 极重度 疼痛表现 无任何疼痛感觉 不影响工作、生活 影响工作，不影响生活 影响工作及生活 疼痛剧烈，无法忍受

0cm 1cm 2cm 4cm 5cm 6cm 7cm 8cm 9cm 10cm 注：病人根据自己的痛觉来判定并画在数字的下方，最后由医生患者在标尺上的标注进行评分。如患者标注在6cm上，则“疼痛程度”栏中记2分。