梅毒、HIV抗体筛查报告
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING
秘密 编号： SECRET NO.： 送检单位 FROM 送检样品 SPECIMEN 姓名 NAME 国籍 NATIONALITY 身份证号 ID NUMBER 现住址 ADDRESS 户籍地址 PERMANENT ADDRESS 检测方法 METHODS 酶免实验（ELISA） 化学发光（chemiluminescence） 颗粒凝集实验（PA） 快速实验（RT） 其它实验：______ 初筛结论 CONCLUTION 检测者 OPERATOR 全血□ 血浆□ 血清□ 唾液□ 尿□ 其它：_____ 年龄 AGE 民族 ETHNICS 送检日期 DATE 送检人群 POPULATION 性别 GENDER 婚姻状况 MARRIAGE 职业 OCCUPATION 文化程度 EDUCATION 联系电话 PHONE □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 检测结果 RESULTS 阳性□ 阴性 □ 阳性□ 阴性 □ 阳性□ 阴性 □ 阳性□ 阴性 □ 阳性□ 阴性 □ 检测日期 TESTING DATE 备注 NOTE 1、HIV抗体待复检□ 阴性 □ 2、梅毒抗体： 阳性□ 阴性□ 复核者 REOPERATOR 签发者 HEAD 备注： NOTE 报告日期 DATE 筛查单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY （OFFICIAL SEAL） PRINTED BY CHINESE CENTER FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION 中国疾病预防控制中心制订
