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工伤资料收集表

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附件4-2

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企业名称:所属行业企业规模工伤职工姓名身份证号文化程度从事工种工伤发生时间工伤伤害部位诊断结论入院时间工伤医疗及各类伤残补助金

金额须说明的其他事项

备注:同一个企业发生多起工伤事故的,应逐一填写。机构代码:参保人数当年工伤人数

性别籍贯技术职称工作年限工伤发生地点工伤伤害类型伤残级别出院时间

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