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继教课堂
循证医学在医院药学工作中的应用
何敬年
摘要：目的总结。结果理的决策。
关键词：循证医学；药学服务
TheApplicationsofEvidence-basedMedicineinTheHospitalPharmicWork
HEJingnian,TANMinxiu（Dept.ofPharmacy，FoshanHospitalofTCMAffiliatedtoGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine，Foshan，528000，China）
Abstract:Objective:TounderstandtheApplicationsofEvidence-basedmedicineintheHospitalpharmicwork.Methods:Reportsandliteratureswereconsulted,summarizethetheApplicationsofEvidence-basedmedicineintheHospitalpharmicworktothisday.Results:Itisacertaintidethatclinicalpharmacistinthefuture.
KeyWords:Evidence-basedmedicine；clinicalpharmacy
useEvidence-basedmedicineintheHospitalpharmicwork.Conclusion:In
whenmakingrationaldecisions
theHospitalpharmicwork,clinicalpharmacistshoulduseconceptsintheevidence-basedmedicine
广州中医药大学附属佛山中医院药剂科（528000）
查阅文献，对至今为止关于循证医学在医院药学工作中的应用报告进行
临床药师在医院药学工作中，应用循证医学的原则与方法，做出合
了解循证医学在医院药学工作中的应用情况。方法
把循证医学应用到医院药学工作中，是一种必然趋势。结论
“循证医学”一词，在1991年首次见诸于公开发表的文献，之后，美国医学会杂志发表题为《用户指南》的32篇系列文章,引出了循证实践的基本概念,并最终发展和扩展为循证医学的教科书。1996年加拿大临床流行病学家DavidSackett提出循证医学是指谨慎、明确、明智地应用当前最佳证据对个体患者的医疗做出决策。至今循证医学的理论体系已基本形成，并在临床医学领域的广泛应用，成为当前国际上临床医学研究中的热点之一。1
循证医学对医院药学工作的意义及在药学工作中的应用循证医学的核心思想是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。与以往的医学实践相比，循证医学更强调利用发表的文献证据解决临床问题。临床药师若能掌握循证医学提供的先进、科学、可靠的证据，就可以更快地适应新的医学模式要求，配合临床医生为病人提供安全、先进的药学服务。1.1
循证医学与新药准入
新药的准入即决定某一药品在医
疗机构的首次使用。目前,多由药事管理委员会依据生产厂家提供的资料以及专家的个人经验讨论决定,受药商宣传的影响和个人经验的,有时可能会做出一些不准确、不客观的决定。循证医学有一套完整的收集、筛选、分析资料和系统评价的科学方法,为医疗机构引进安全、有效、稳定、经济的新药,提高医疗水平,克服主观偏倚,提供了一个客观、科学的方法。1.2
循证医学在药物再评价中的应用[2]
循证医学最好的应
用就在药物的再评价上，由于药物已用于临床，所以能获取大量的多中心临床证据。药品上市后再评价的主要目的就是充分评价药物在广泛人群中使用的安全性、有效性、长期使用效果、新的适应证及在临床实践中存在的可影响疗效的多种因素等，以促进临床合理用药。循证医学与药品上市后再评价密不可分，在药品再评价中具有深远的影响。1.3
循证医学与基本药品的筛选
从2000年开始，WHO基本
药物处开始接受循证医学的理念和方法。循证医学的方法和系统评价的结论成为专家组决定基本药物目录的决策依据。2002
[1]
年我国国家食品药品监督管理局药品评价中心与中国循证医学中心、广州中医药大学合作，开展了三类西药、两类中药的循证评价。1.4
循证医学原理在药房管理中的应用
国内有医院尝试应
用循证医学研究方法对医院药房实行科学化管理。首先建立药剂科基础管理原始流,设计统一的原始记录项,作为原始资料和数据。采用合作分析的方法,对这些原始资料和数据进行综合分析,分别找出共性和个性问题,根据重复的事务必有其规律的原理找寻其内在规律,制订解决方案和措施,进一步制定医院药学专业工作的标准操作规程和相关管理制度[3]。1.5
循证医学与药物经济学
目前，我国进行药物经济学方
面的研究多以回顾性分析为主，真正采用前瞻性的随机对照实验研究较少。因此，在药物经济学研究过程中遵循循证医学原则，从试验设计开始，增加成本信息的收集，从而得到药物安全性、有效性、经济性的可信结果。为临床合理用药和治疗决策定科学化提供依据，使病人以相对小的经济负担得到最佳的治疗效果。2
如何应用循证医学方法
Cochrane协作网的系统
2.1直接利用循证医学的研究成果
[4]
评价是临床药师及时、便捷掌握相关信息的捷径。世界范围的Cochrane协作网在1993年正式成立，以已故临床流行病学家Cochrane名字命名。到目前为止，包括60个国家和15个中心，他们收集世界范围的随机对照试验，对其进行荟萃分析（Meta-Analysis），做出系统综述。临床药师可通过Cochrane因特网（http://cochrane.org）免费检索摘要,或通过付费的Cochrane图书馆光盘，获得相应根据随机对照试验完成的系统评价全文。2.2
利用现有资料开展系统评价
在无法得到相应药品的直
接证据的情况下,可利用循证医学的方法对现有的临床研究资料进行分析和评价,获得客观、准确的证据。循证医学的具体实践过程是：针对具体患者提出临床问题；全面收集有关研究
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依据；批评性地严格评价研究依据；将研究结果用于指导具体患者的处理和自我评价。证据主要是指临床人体研究的证据，包括病因，诊断、预防、治疗，康复和预后方面的研究。治疗研究依据按质量及可靠程度可分为五级，各级证据的可靠性依次降低。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。收集到的资料要进行筛选，对符合标准的资料进行统计学分析,定量合成,得出综合可靠的结论。系统评价可采用RevMan计算机软件。第四步，使用证据。
循证医学对现代药学的影响是显而易见的。事实证明，把循证医学这一方法学应用于临床药学中，是一种必然趋势。这同时也对临床药师提出了更高的要求。除要具备较扎实的临
[5]
床药学理论基础外，一定的临床流行病学基础和对现代化信息的收集能力同样不可缺少。因此，临床药师必须及时努力掌握循证医学知识，才能提供更好的药学服务。参考文献
[1]张志勇,郑明兰,石林.循证医学与新药准入[J].华西药学杂志,2002,
17(2):145-146
[2]张承绪.药品上市后再评价概览[J].中国医药情报,2002,8(3):17-19[3]张爱琴,魏国义.循证医学原理在药房管理中的应用[J].中国药房,
2006,17(5):345-347
[4]陈钧,蒋学华.药物经济学研究中的循证药学原则[J].中国医药导刊,
2002,4(1):70-71
[5]张天民.循证医学和循证临床药学[J].医药导报,2003,22(8):559
（收稿日期：2008-07-04）
脑瘫康复训练与思考
汤合杰
南方医科大学第三附属医院中医科（广州510630）
摘要：本文总结了中西医结合治疗脑瘫的康复疗法，提出了因人、因病、因时的个体化科学康复训练方法，把整个康复过程归纳为早、中、后期三个阶段并分别进行了较详细地阐述。
关键词：脑瘫；康复训练；康复医学
脑瘫康复是一个艰难漫长的过程，康复计划包括肢体康复、思维与记忆康复、吞咽功能康复、语言康复、心理康复等。在康复训练中，根据不同病情、不同的阶段制定适宜的康复训练计划，并且尽可能做到单项训练与多项训练自然相结合的科学康复训练方法，增强治疗效果。我把脑瘫的康复进程分为三个阶段，即早期阶段（完全被动训练阶段）、中期阶段（强迫主动训练阶段）和后期阶段（完全自主训练阶段）。
脑瘫早期，患者意识反应水平极其低下，肢体功能完全瘫痪，吞咽及语言功能丧失。此阶段为完全被动训练阶段，宜肢体康复与吞咽功能康复相结合为主的方法进行治疗。肢体康复适于电针疗法、头针疗法、推拿按摩及关节松动术治疗。促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩，同时通过穴位电针与肢体推拿、关节松动术，刺激大脑，加上肢体运动区、足运感区及百会穴的头皮针，达到身体康复、思维与记忆康复的同步进行与自然结合。吞咽功能康复可以通过棉签或冰冻湿棉签反复刺激口唇、颊粘膜、悬雍垂等部位，产生被动吞咽动作，加强吞咽功能训练。
瘫痪中期，患者肢体功能、吞咽及语言功能、思维与记忆相继逐渐康复。在执行瘫痪早期康复计划的基础上，逐步过渡到各种康复训练同步进行的强迫主动训练阶段。日常训练重点根据情况鼓励患者听音乐、看电视、看书、识别老照片、辨别方向、练习识字、写字、计数、自行进食、刷牙、洗脸、穿衣、翻身、起坐、与家人试着进行语言交流、称呼人名、打招呼、背诵熟悉的诗词、唱熟悉的歌曲、参加社交等。临床治疗重点应放在增强肢体肌力训练、呼吸运动与发声训练、吞咽训练上，兼顾心理康复、思维与记忆康复。做好康复评估，指导应该强化训练的着重点。通常按照由先模仿医生或技师的演示动作逐
渐康复到自主锻炼特定动作的能力。此阶段在治疗过程中要不断摸清患者的思想情绪变化，坚持阶段性康复训练计划的同时，还应视患者的思想情绪变化及时调整治疗时间与方案，根据实际情况可适当调整训练得强度与难度以及治疗时间，让患者能够耐受并乐意继续接受康复治疗，而不是知难而退。做到个性化的治疗，既融洽了医患关系，又大大提高了治疗效果。
肢体肌力训练。在电针疗法的基础上增加各大小关节功能的主动锻炼，包括从无阻力锻炼到抗阻力锻炼。逐步增加到让患者能够记住各关节功能的锻炼方法及训练程序。比如努力让患者记忆同一肢体先锻炼大关节后锻炼小关节，各关节如何进行功能锻炼及其锻炼次数与频率，包括四肢关节的屈伸、内收、外展、偏转、旋转，以及颈椎、腰椎的前屈、后伸、侧屈、旋转功能锻炼。强调目光应始终注视锻炼中的肢体，眼神要紧紧跟随手的移动而保持高度一致，强化动作的协调性，训练自我监督动作是否准确，是否到位，从而逐步达到能够自我调整训练动作的能力。通过以上训练，达到身体康复和思维与记忆康复协调并进的目的，显着增强了康复效果。
发声训练。发声训练一定要训练呼吸运动。呼吸运动是基础，是保证气流能按照一定的强度和节律有效冲击声带发声的关键。包括训练深呼吸、屏气、吸气与呼气的速度、有效地随意控制、调节气流从口或鼻腔的吸入和呼出。同时训练口唇运动，如紧闭双唇、咧嘴露牙齿、鼓腮吹气，练习吹灭蜡烛等。还必须训练舌体的吐纳及上下左右的偏转运动。在以上训练的基础上训练发声，由简单的元音到单字、词，再到常用短语等。坚持每次康复治疗由先对口型模仿发声逐步到自主发声的训练模式。
咀嚼吞咽训练。训练上下牙齿的咬合功能，训练下颌的前
